1、急診呼吸道感染診治流程惠州市中心人民醫院急診科王國標2015.4.10急診必須重視感染的挑戰急診就診的各種原因調查顯示：急診感染或合并感染占急診就診病因的第一位不同醫院有所不同，大約70%80%呼吸道感染是急診科常見的感染性疾病我國每年因呼吸道感染到急診科就診的患者人數逐年增加一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例急診科CAP患者診治流程1.病情評估2.確定治療方案3.治療療程4.再次評估 急性下呼吸道感染，特別是社區獲得性肺炎(CAP)又成為急診留觀、急診住院包括收入ICU患者的主要組成之一。

2、 研究顯示：75%CAP患者在急診進行 初始診斷和治療。 因此提高CAP急診處理水平至關重要急診科肺炎就診率呈上升趨勢一項美國研究數據顯示，1993年-2008年，急診科肺炎就診率呈上升趨勢，由4.5%上升至5.3%美國患者就診率/每1000人(%)(年)P=0.055數據來源于美國醫院門診醫療調查報告(NHAMCS)1993年至2008年期間就診急診科的成人肺炎患者 Neuman, Mark I et al.Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine

3、.2012;19(5): 562-8.目前我國CAP的急診診療仍不規范，主要體現在以下幾個方面：濫用抗菌藥物，簡單地把發熱患者=抗菌藥物處方，或對抗菌藥物的選擇隨意性強，忽視不同個體、不同病情的病原學差異等忽視病情分級，“一張處方醫百病”，應收住入院(包括ICU)的重癥患者治療延遲，病死率增高忽視指南或盲目追崇指南規范我國急診CAP治療迫在眉睫！我國CAP急診治療仍不規范急診科管理CAP患者建議Leis, Jerome A/JA et al.CMAJ .2012;184(5): 559CAP威脅患者生命健康，治療方案是及時給予抗菌藥物治療重癥CAP患者，需早識別并及時轉診到重癥監護室應依據不同

4、患者不同情況進行治療前診斷檢查通過有效的評分系統，分流急診科CAP患者門診治療CAP患者需考慮肺炎鏈球菌耐藥因素急診科管理CAP患者急診醫生對肺炎患者的診治不同于感染科專家1.李玉函 等.中國急救醫學.2012;32(3):193-195.2. Pimentel L et al. Emerg Med Clin N Am . 2003; 21:395-420.正確識別CAP患者并遵循適當的診治路徑早期開展有效的治療是急診醫生主要的責任2 急診科醫生對肺炎患者的診治不同于感染科專家1：在急診科，醫生應按照評估病情，選擇診斷檢查，經驗性抗感染治療，分流患者的診治流程經驗性抗感染治療應覆蓋大多數致病菌

5、，盡可能接近目標治療，最初有效的控制感染是至關重要的近年來，感染性疾病的不恰當抗菌治療已日益受到關注，不恰當的抗菌治療導致患者住院時間延長、醫療費用增加、病死率上升也一直困擾著臨床醫生我國急診科不恰當抗菌治療增加肺部感染患者病死率不恰當治療組患者的病死率(359)顯著高于恰當治療組患者(147)病死率(%)對2009年1月至2010年12月急診收治肺部感染患者的臨床資料進行回顧性分析，73例痰培養陽性的肺部感染患者分為恰當治療組和不恰當治療組，總結臨床特征、病原學特點及預后蔣婕 等.中國感染與化療雜志.2012;12(1):15-18.不我國急診科不恰當抗菌治療可增加肺部感染患者住院天數平均住

6、院天數不恰當治療組(251 d)顯著大于恰當治療組(194 d)對2009年1月至2010年12月急診收治肺部感染患者的臨床資料進行回顧性分析，73例痰培養陽性的肺部感染患者分為恰當治療組和不恰當治療組，總結臨床特征、病原學特點及預后住院天數（天）蔣婕 等.中國感染與化療雜志.2012;12(1):15-18.P0.052011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識共識針對急診科診治CAP給予指導意見致病菌構成復雜，耐藥率逐年增加新出現或新被認識的致病微生物、耐藥菌株使病原推斷更加困難宿主構成情況復雜，老齡化趨勢增加使疾病進展迅速，治療困難參照指南、共識和策略務必結合所屬區域微生物流行特點和藥敏

7、情況重視宿主因素我國急診科對CAP患者的分流2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識陸一鳴 等.中國急救醫學.2012;32(2)：128-129.1-4項中任何1項加第5項，可確立CAP臨床診斷新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛發熱肺實變體征或(和)聞及干、濕性啰音血WBC10 x109/L或4x109胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，出現間質性改變，伴或不伴胸腔積液診斷尚不能確定病情不穩定 處于變化中有潛在發生急性多器官功能不全的可能不具備及時隨診條件急診留觀年齡65 歲存在基礎疾病或相關因素存在異常體征存在實驗室和影像學異常住院治療入住I

8、CU主要標準:氣管插管機械通氣或膿毒性休克,需要血管收縮藥物次要標準:呼吸頻率30 次/min;PaO2 /FiO2 250; 多葉、段性肺炎; 意識障礙/定向障礙; 氮質血癥；白細胞減少癥；血小板減少癥；低體溫；低血壓,需要積極的液體復蘇滿足一條主要標準 或三條次要標準滿足兩項或 兩項以上標準急診科特殊CAP患者臨床表現及識別臨床表現不典型：常表現為消瘦、腹瀉意識障礙等或以其他系統疾病(如心力衰竭、高/低血糖等)的臨床表現為主實驗室檢查可能為正常或以其他異常為主*老年患者或存在合并癥或免疫缺陷等的患者CAP患者常被漏診或誤診，應常規進行胸部X線檢查陸一鳴 等.中國急救醫學.2012;32(2

9、)：128-129.特殊CAP患者*依據病情嚴重程度不同合理進行病原學檢查痰涂片及培養氣道內吸取物及支氣管肺泡灌洗液(BALF)的涂片與培養血培養軍團菌/肺炎鏈球菌抗體檢測胸腔積液培養等至少進行血培養、嗜肺軍團菌和肺炎鏈菌的尿抗原試驗及痰培養陸一鳴 等.中國急救醫學.2012;32(2)：128-129.不必普遍進行病原學檢查經驗性治療無效時才需進行病原學檢查門(急)診CAP患者急診住院CAP患者急診住院重癥CAP患者急診科CAP患者分流宋維 等.中國急救醫學.2012；32(7):577-578面對各種不同類型、病情程度、病原微生物的CAP患者，急診醫生應具備能力鑒別CAP類型，評估可能的病

10、原微生物及病情程度決定CAP患者治療場所目標抗感染治療根據病原學檢查結果選擇適當的抗菌藥物，但報告結果耗時較長，延誤急救時間經驗抗感染治療- 參考當地流行病學特點選擇合理的抗菌藥物治療，待病原學結果確立后，根據體外藥敏試驗調整用藥急診科臨床工作中時間是第一要素，必須在特定的時間內完成對疾病的診斷及治療，超過規定時間的救治常常效果欠佳，甚至治療失敗郭樹彬 等.2009年北京協和急診醫學國際高峰論壇翁心華 等.現代感染病學.1997 急診科醫生如何選擇治療方案？循證醫學表明：到達醫院4h內給予抗菌藥物的病死率低于晚于4h，而且住院時間短于后者1Houck PM et al. Arch Intern

11、 Med 2004; 164:637-44經驗性抗感染是急診科醫生挽救患者生命的關鍵死亡率住院超過5天患者比例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大學人民醫院急診科和巴黎市中心醫院急診科的社區獲得性肺炎患者病情和治療方面的信息,通過危險分層評估兩組患者,并對治療進行比較了解急診科病原構成特點，選擇合理的抗菌藥物早期經驗性抗感染治療，有效覆蓋所有可能致病菌，是挽救患者生命，減少細菌耐藥的關鍵因素 社區獲得性肺炎根據病情分級、分層，依據治療地點，病原體分布情況有所不同，致病菌類型復雜多樣2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識急診科CAP患者的病原學構成復雜多樣門診無基礎疾病患者

12、門診有基礎疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌(具備相應危險因素)肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、呼吸道病毒、混合感染肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒急診專家共識提出CAP門診患者治療方案(1)治療方案門診患者，既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)危險因素方案一青霉素類，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀等方案二大環內酯類，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三第一代或第二代頭孢菌素類，口服制劑如頭孢拉定、頭孢克洛等方

13、案四呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星等2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識DRSP感染的危險因素年齡65歲或2歲抗菌藥物應用：3個月內曾用-內酰胺類酗酒患有內科慢性疾病免疫抑制狀態接觸過托幼中心兒童DRSP感染的危險因素治療方案門診患者有基礎疾病*或近三個月使用抗菌藥物方案一青霉素類(如大劑量阿莫西林)聯合大環內酯類(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二頭孢菌素類(如頭孢呋辛、頭孢地尼、頭孢泊污、頭孢丙烯等)聯合大環內酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識急診專家共識提出CAP門診患者治療方案(2)*基礎疾病：

14、慢性心、肺、肝、腎疾病、糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、脾臟缺如、免疫抑制、3個月內應用過抗菌藥物提示對大環內酯類高度耐藥肺炎鏈球菌感染發生率較高的區域(如中國和大部分亞太地區)的門診患者應按有基礎疾病的門診治療方案：單獨使用呼吸喹諾酮類或-內酰胺類聯合大環內酯類急診專家共識提出CAP普通住院患者治療方案治療場所住院非ICU患者方案一青霉素類/-內酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等)聯合大環內酯類(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二頭孢菌素類(如注射用頭孢呋辛、頭孢曲松等)聯合大環內酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星2011年急診成人社區獲得

15、性肺炎診治專家共識急診專家共識提出入住ICU的CAP患者治療方案治療方案ICU患者(無銅綠假單胞菌感染危險因素)ICU患者(有銅綠假單胞菌感染危險因素)方案一青霉素類/-內酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦等)聯合大環內酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)-內酰胺類聯合環丙沙星或左氧氟沙星方案二頭孢菌素類(如頭孢噻肟、頭孢曲松等)聯合大環內酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星)具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類聯合氨基糖苷類和阿奇霉素方案三厄他培南聯合阿奇霉素具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類聯合氨基糖苷類和

16、環丙沙星或左氧氟沙星2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識入住ICU患者均為重癥患者，推薦聯合用藥方案急診科推薦治療療程2007年IDSA/ATS指南推薦：抗菌藥物使用到退熱后48-72h，在達到病情穩定*之前避免過早停藥，療程不短于5 d對于存在初始治療對致病菌無效或合并肺外感染如腦膜炎等復雜CAP患者，抗菌藥物療程需適當延長*病情穩定標準：體溫37.8、心率100次/分、呼吸頻率24次/分、收縮壓90mmHg、動脈血氧飽和度(SaO2)90%、PaO260mmHg、能經口進食、神志狀態正常6781212345910112011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識指南依據感染致病菌類型

17、推薦抗菌藥物治療療程肺炎鏈球菌性肺炎建議療程：藥物治療至熱退后72h金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌克雷伯菌屬建議療程：持續2周以上軍團菌屬建議療程：10-21d肺炎支原體肺炎衣原體建議療程：10-14d2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識指南依據病情嚴重程度推薦抗菌藥物治療療程結合病情和有無銅綠假單胞菌感染風險，推薦療程：疾病嚴重程度輕中度普通住院CAP患者無銅綠假單胞菌感染風險的重度CAP患者有銅綠假單胞菌感染風險的重度CAP患者療程5-7天8-10天2周，或如病情需要部分患者療程可達3周2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識近年來，越來越多臨床證據表明，短療程與長療程具有相同的療

18、效，并且具有一定的優勢降低醫療費用短期療程優勢提高患者依從性減少對正常菌群的破壞、減少耐藥篩選短期療程優勢2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識CAP患者病情再次評估表現為體溫下降，呼吸道癥狀亦有改善，白細胞恢復和X線胸片病灶吸收一般出現較遲癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或對致病原敏感的制劑口服給藥，采用序貫治療藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養結果并評價其意義，審慎調整抗感染藥物，并重復病原學檢查特殊病原體感染，應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查 出現并發癥或存在影響療效的宿主因素，應進一步檢查和確認，處理CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病有效治療初始治療48-72h后對病情再次評估初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善又惡化治療無效AT