1、中國 E R A S 圍手術期管 理專 家 共 識十五病區董 虹 快速康復外科的概念 ERAS-Enhanced Recovery After Surgery定義：為促使患者快速康復，在圍術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者術后心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低患者再入院風險，同時降低住院費用。歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發生了很大的改變。 加速康復外科和微創外科是21世紀正在引領現代外科快速發展的兩個重要方向丹麥哥本哈根大學Henrik Ke

2、hlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，并積極探索其臨床可行性及優越性，取得了很大的成功。其本人被譽為“快速康復外科”之父。 ERSA的由來ERAS在中國在我國，南京軍區總院的黎介壽 院士等2006年率先將此概念引入 并在臨床加以應用，取得顯著效果 黎介壽. 中華醫學雜志(2007) 黎介壽. 腸外與腸內營養雜志 (2007) 江志偉. 中國實用外科雜志 (2007) 快速康復外科的概念及意義 2015年7月，在南京召開了中國第一屆的加速康復外科的大會；成立了中國第一個加速康復外科協作組；并且發布了第一個結直腸手術應用加速康復外科的中國專家共識（江志偉，李寧執筆），以此為標志，中國

3、加速康復外科進入一個快速發展的新通道。 2016年1月28日國家衛計委加速康復外科專家研討會在南京軍總成功召開，這是我國加速康復外科發展的里程碑，標志著加速康復外科已上升至國家醫療工作戰略層面！CONTENTS哪些因素影響著患者術后康復？外科手術康復延遲疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻營養不良、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶減少創傷及應激ERAS理念的核心1更全面地重視微創理念合理充分的鎮痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養物質給予調節合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物）減輕應激反應的干預措施 ERAS 應用現狀目錄CONTENTS手術住院時間腹腔鏡膽囊切

4、除手術當日出院腹腔/宮腔鏡子宮切除術門診，1天腹腔鏡胃食管反流術門診，1天主動脈瘤手術3-4天頸動脈內膜剝脫術1-2天乳腺切除術門診，1天肺切除術1-2天前列腺切除術1-2天結腸切除術2天髖關節置換術34天ERAS在當今的應用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產科等各個領域，幾乎適用于所有的擇期手術門診/24小時內手術肩/膝關節重建術（內鏡）子宮切除術（經陰道）胃底折疊術（腹腔鏡/內鏡）脾切除術（腹腔鏡/內鏡）腎上腺切除術（腹腔鏡/內鏡）膽囊切除術（腹腔鏡/內鏡）供體腎切除術（腹腔鏡/內鏡）住院較短的手術-1-4天結腸切除術全髖/膝關節置換術主動脈瘤手術肺切除和肺葉切除術前列腺切

5、除術外周血管重建 如 何 實 施 E R A S ERAS 的實施離不開多學科有效協作麻醉方法的改進聯合局部麻醉常規手術日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術期疼痛治療預防性鎮痛：包括術前、術中和術后多模式鎮痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮痛其他措施體溫監測和保溫抗血栓治療 ERAS在普外科圍術期的應用010203術前項目術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估麻醉切口及術式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口

6、服碳水化合物及營養抗焦慮用藥抗血栓治療預防性鎮痛預防性抗生素治療術中項目術后項目 ERAS要求對患者進行術前宣教01LOREMLorem ipsum dolor sit amet02LOREMLorem ipsum dolor sit amet術式推薦胰十二指腸切除術所有患者在術前應接受專門的咨詢服務針對手術和麻醉過程的術前宣教可能會減少恐懼和焦慮，提高術后的恢復和出院。可通過個人輔導、提供傳單冊子或多媒體信息等方式。解釋手術過程，鼓勵病人完成一些任務，可改善圍手術期的進食、術后早期活動、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發癥發生。對確定進行改道或持續漏口的患者應該在術前進行腸道漏口治療的護理培訓

7、，為手術做準備并減少術后住院時間擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術 ERAS關于術前禁食的要求術前6h禁食固體食物術前2h禁飲，之前可口服流質碳水化合物傳統方案新理念術前禁食12h，禁飲6h胰島素抵抗和術后不適未增加相關并發癥減減少術前不適ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術推薦胰十二指腸切除術術前使用長效鎮靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導管時使用擇期結腸手術不推薦術前常規使用長效或短效鎮靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫師仔細滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術使用長效苯二氮卓類藥物無獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插

8、入脊髓麻醉或硬膜外導管時使用，但不用于老年患者（60歲）ERAS建議術前抗血栓治療胰十二指腸手術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術推薦：低分子量肝素減少血栓并發癥風險（術前2-12小時開始使用），應持續使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者推薦：患者應穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌患者的預防應延長28天。推薦：患者應穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌或其他靜脈血栓風險增加患者的預防應考慮延長28天。ERAS推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前

9、30-60分鐘單劑量的方式使用。術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續作用時間來決定 結直腸手術前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準備ERAS 提倡避免嚴格的機械性腸道準備傳統機械性腸道準備病人不適腸道菌群易位電解質失衡酸堿失衡丟失液體過多增加術中術后補液量增加術后腹腔感染增加術后吻合口瘺合 理 放 置 導 管傳 統: 常規放置鼻胃管 F T: 不常規放置鼻胃管 研究表明:術前未放置鼻胃管的患者，術后發熱、肺炎等并發癥的發生率明顯低于置管者，而且放置鼻胃管本身會引起惡心嘔吐等不適,影響術后早期下床活動. FT建議: 假如術中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除. 無需常規放置腹腔引流管,這并

10、不會增加吻合口瘺及腹腔感染的發生率. 對于圍手術期已存在嚴重營養不良的病人，不主張立即手術，應通過10-14天的營養支持，改善營養狀況后再手術，以減少手術的風險營養支持術中預防低體溫(證據等級:高;推薦等級:強烈推薦)多項Meta分析和臨床隨機對照研究結果均表明:避免術中低體溫能降低切口感染、心臟并發癥、出血和輸血等發生率。術中低體溫會影響藥理及藥代動力學,影響麻醉復蘇。推薦：術中應積極預防低體溫:每30min監測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫36 麻 醉 的 選 擇 胸段硬膜外麻醉、區域阻滯麻醉（周圍神經阻斷、硬膜外止痛法）全麻 加硬膜外/區域麻醉,以及術后采取硬膜外止痛的方法通過阻斷應激

11、信號的 傳導，術后繼續應用24-72h 有利于減少手術應激反應，改善預后， 從而縮短住院時間。優 點改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少創傷應激 8成患者術后經歷中-重度疼痛鎮痛鎮痛鎮痛 術 后 鎮 痛 不 足 危 害 疼痛所致的免疫抑制及其不良后果： 如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術后感染風險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復;延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等;增加再入院風險；鎮痛不足,10%的患者可能會出現慢性疼痛術后鎮痛是ERAS的重要環節,而“手術無痛”被視作ERAS的終極目標之一！具體操作推薦：根據預防、按時、多模式

12、鎮痛理念,術前13d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射57d和NSAIDs續貫鎮痛。E R A S 推薦普外科術后采取多 模 式 鎮 痛傳統: 術后當天輸注3500-5000ml/d 術后3-4天2500ml/d F T : 在圍手術期不應給予過多的靜脈輸液 術后3天2000ml/d(包括術后當天) 研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復,并增加術后并發癥和住院時間,因此要嚴格控制術中輸液量和鹽的輸入量. 圍手術期輸注液體的控制具體操作推薦：根據預防、按時、多模式鎮痛理念,術前13d使用NSAIDs,術后采用

13、多模式鎮痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射57d和NSAIDs續貫鎮痛。E R A S 推薦普外科術后采取多 模 式 鎮 痛具體操作推薦：根據預防、按時、多模式鎮痛理念,術前13d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射57d和NSAIDs續貫鎮痛。E R A S 推薦普外科術后采取多 模 式 鎮 痛具體操作推薦：根據預防、按時、多模式鎮痛理念,術前13d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射57d和NSAIDs續貫鎮痛。E R A S 推薦普外科術后采取多 模 式 鎮 痛超前鎮痛多藥物聯合使用個體化鎮痛多模式鎮痛質子泵抑制劑可有效預防SRMD1精細操作2采用微創技術3縮短手術時間4藥物干預，抑制炎癥反應5減少手術應激CONTENTS 術后相關問題處理原則01引流管的留置與拔除020304切 口管 理促進腸功能恢復早期下床 活動術后不推薦常規使用鼻胃管應避免使用導尿管或盡早拔除不推薦常規留置引流管Lorem ipsum dolor sit amet盡快恢復經口進食Lorem ipsum dolor sit amet