1、膽道疾病知識六膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖肝內(nèi)膽管起程Glisson鞘各級膽管肝外膽道（一）左右肝管和肝總管: 肝總管直徑0.40.6cm,長24cm。有610的副右肝管解剖變異。副右肝管解剖變異肝外膽道（二）膽總管(Common Bile Duct CBD)：肝總管與膽囊管匯合成膽總管。長79cm，直徑0.60.8cm。 直徑大于1cm為病理情況。膽總管分四段：每段的名稱及特點。共同通道，Vater壺腹，oddi括約肌，作用。膽總管起止、分段十二指腸乳頭(Duodenal papilla)Vater壺腹、 oddi括約肌膽總管下端與胰管的關(guān)系肝外膽道（三）膽囊：形狀，大小，Hartmann袋及意義。膽

2、囊管：直徑，Heister瓣及作用，膽囊管和肝總管匯合的變異膽囊管和肝總管匯合的變異肝外膽道（四）膽囊三角（Calot三角）：由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。肝外膽道（五）肝十二指腸韌帶的解剖膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的生成、分泌和代謝膽汁的分泌成分和功能：8001200ml膽汁分泌的調(diào)節(jié)：神經(jīng)、激素膽汁的代謝：膽固醇在膽汁中的溶解和析出。膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石形成的區(qū)別。膽道壓力的調(diào)節(jié)膽總管內(nèi)壓：12cmH2o，膽管梗阻時膽管內(nèi)壓超過膽汁分泌壓可導(dǎo)致膽血反流。膽囊的生理功能濃縮儲存膽汁：排出膽汁：分泌功能：病理情況，白膽

3、汁膽道系統(tǒng)的特殊檢查B超 首選方法，無創(chuàng)傷診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確率特征性顯像圖根據(jù)膽總管直徑鑒別黃疸協(xié)助診斷其它膽道疾病放射學(xué)檢查腹部平片口服膽囊造影靜脈膽道造影CT 僅次于B超的次選方法 顯示膽總管下端病變優(yōu)越性 對肝膽胰占位病變判斷準(zhǔn)確 膽囊結(jié)石膽囊癌膽囊息肉膽管癌MRI膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石膽道腫瘤內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 較復(fù)雜的內(nèi)鏡技術(shù) 。直觀十二指腸乳頭 。清晰的“膽道樹”圖像，發(fā)現(xiàn)病變 。進(jìn)一步拓展應(yīng)用，ENBD、ERPD、ERBD、EST 。副作用。 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 診斷阻黃最有價值 PTCD 創(chuàng)傷性操作 術(shù)中術(shù)后膽管造影 術(shù)中術(shù)后膽管造影術(shù)中術(shù)后膽管造影

4、術(shù)中術(shù)后膽道鏡 其他檢查核素掃描檢查十二指腸引流膽石病Cholelithiasis膽石病的一般問題膽石病的好發(fā)因素 ：肥胖、四十歲以上、女性、多產(chǎn)次和有家族史 膽石的分類 ：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石 膽石的分布 ： 膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽囊結(jié)石 （Gallstone)臨床表現(xiàn) ：一般無癥狀，或消化不良，梗阻癥狀，膽絞痛，腰背放射，Murphy癥 診斷 ：典型癥狀和B超 治療 ：手術(shù)原則 ，經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其他治療效果不佳。手術(shù)中膽總管探查指征 證實或高度懷疑膽總管梗阻。術(shù)中證實膽總管有病變。膽囊結(jié)石較小，有可能進(jìn)入膽總管。盡量避免陰性探查肝外膽管結(jié)

5、石 臨床表現(xiàn)：一般無癥狀或僅有上腹不適。膽管梗阻，繼發(fā)膽管炎，可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 ：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。體征。輔助檢查 ：血常規(guī)、肝功能、B超、CT、ERCP、PTC、MRCP 治療原則：取盡結(jié)石、解除膽道梗阻、保持膽汁引流通暢。肝外膽管結(jié)石常用手術(shù)方式膽總管切開取石、T管引流術(shù)：T管的安置、術(shù)后護(hù)理及T管拔除的指征。膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（ERCP+EST）膽道感染急性膽囊炎 （一）病因 ：1）膽囊管梗阻、結(jié)石、扭曲等 ；2）致病菌入侵，革蘭氏陰性大腸桿菌 ；3）手術(shù)創(chuàng)傷、化學(xué)刺激 。臨床表現(xiàn) ： 癥狀：1)誘因 2)好發(fā)時間 3)典型的疼痛 4)放

6、射痛 5)消化道癥狀。 體征：1)右上腹壓痛 2)Murphy癥陽性 3)腫大的膽囊 。急性膽囊炎 （二）診斷： 典型的癥狀、B超 鑒別診斷 ： 胃十二指、 肝 、闌尾 治療 ： 手術(shù)和非手術(shù) 手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù) 膽囊切除術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎 （一）病因：梗阻/化膿 結(jié)石、腫瘤 致病菌 混合感染病理：梗阻-膽管壓力升高-同時細(xì)菌侵入繁殖-膽管壁炎癥潰瘍、膽管內(nèi)膿性膽汁、細(xì)菌逆行入肝-肝膿腫-肝內(nèi)到全身體循環(huán)-內(nèi)毒素膿毒癥-感染性休克-多器官功能衰竭 急性梗阻性化膿性膽管炎 （二）臨床表現(xiàn)：Reynold五聯(lián)征=Charcot三聯(lián)征+休克+精神癥狀 治療： 治療原則：緊急手術(shù)、

7、解除梗阻、減壓引流 手術(shù)方式: 膽道探查+T管引流術(shù) 其他方法： PTCD ENBD膽總管切開取石術(shù)膽道疾病的常見并發(fā)癥膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽道疾病的常見并發(fā)癥：穿孔、內(nèi)瘺、膽石性腸梗阻、術(shù)后綜合征、肝膿腫膽道腫瘤膽囊息肉 非腫瘤性息肉： 炎性、膽固醇性、腺肌增生 腫瘤性息肉： 腺瘤 手術(shù)參考依據(jù)：大小、形狀、數(shù)目、部位、癥狀 膽囊癌膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤Nevin分期：1期：粘膜內(nèi)原位癌。2期：侵犯粘膜和肌層。3期：侵犯膽囊壁全層。4期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5期：侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器。臨床表現(xiàn)不特異1期單純膽囊切除術(shù)，2、3、4期膽囊癌根治性切除，晚期姑息手術(shù)。預(yù)后差，重在預(yù)防。膽管癌指左右肝管至膽總管的肝外膽