1、關(guān)于分期診斷和治療標準第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 定義傳統(tǒng)定義是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征 新定義指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS） 第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月強調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷 如何理解新的定義

2、？不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié) 未強調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象 第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、DIC的分類新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準，分為2類 1 非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC） 2 顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC 1） 可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時性，當原發(fā)病因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù) 2） 非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)

3、絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴重創(chuàng)傷） 第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Pre-DIC(DIC前狀態(tài)) 存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或未達到DIC的確診標準的亞臨床狀態(tài)，其凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補充,（又稱代償期DIC） 病理特點血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLT并不降低 臨床表現(xiàn)不突出,有賴于實驗檢查協(xié)助診斷，及時診治對阻止DIC的病程進展、改善預(yù)后、降低死亡率極為重要 第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性疾病手術(shù)及創(chuàng)傷惡性腫瘤嚴重感染三、DIC的主要病因病理產(chǎn)科外傷其它第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、發(fā)

4、病機制 血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血 消耗凝血因子（I II VIII X XII ）凝血機制障礙 出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進Fib降解FDP 低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月“外源性凝血途徑”主導(dǎo)凝血系統(tǒng)的激活病因 組織、血管損傷、WBC激活 釋放大量組織因子（凝血因子III）入血 激活VII 因子 啟動外源性凝血途徑。臨床研究證實：抗組織因子單克隆抗體和抗因子VIIa、基因重組組織因子途徑抑制物（外源性凝血途徑的主要抑制劑）的可完全抑制敗血癥或內(nèi)毒素引起的DIC過程并降低死亡率。相反，給內(nèi)毒素血癥注

5、射內(nèi)毒素后沒有接觸系統(tǒng)即內(nèi)源性凝血途徑的活化，抑制接觸因子也不能預(yù)防凝血的過程。對DIC發(fā)病機制的新認識 第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC啟動后，內(nèi)源性凝血途徑的激活使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而導(dǎo)致內(nèi)生性抗凝因子的大量消耗DIC的發(fā)展過程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，其臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視凝血和纖溶兩個系統(tǒng)的平衡狀況纖溶酶 表現(xiàn)為出血但無MODS凝血酶 局部缺血最終發(fā)展成MODS對DIC進展機制的新認識凝血與纖溶的平衡 第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC過程被啟動后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDP、D-二聚體可誘導(dǎo)單核-巨噬細胞進一步釋放IL-1、IL-6、TNFa

6、、PAI-1等細胞因子，促進了凝血過程及微血栓形成 促炎因素與機體相互作用產(chǎn)生細胞因子和炎癥介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)加劇，稱系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。炎癥與凝血相互作用及促進，構(gòu)成惡性循環(huán)，DIC是SIRS整個過程的一部分，當發(fā)展到SIRS或MODS時均可誘發(fā)DIC對DIC進展機制的新認識多種細胞因子的參與SIRS 第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn) 癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀 出血（多部位性 ） 低血壓或休克（不明性） 栓塞（廣泛性） 溶血（微血管性）第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜

7、爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚 70肺 50腎 50垂體后葉 50肝臟 35腎上腺 30心臟 20 器官系統(tǒng) 發(fā)病率（%）第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六、實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子） 1）PLT 2）PT延長3）Fib 4）ATIII含量及活性5）血漿因子VIII:C活性第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進1）纖溶酶原含量及活性 2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯 3）3P實驗+ 4）乙醇膠

8、實驗+ 5）D-二聚體 第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月如何正確分析實驗結(jié)果？ 急性DIC時，有85-100%病人FDP升高，但 僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷DIC 3P實驗可有假陽性及假陰性，為非特異性診斷實驗（+有幫助，-不能排除） 乙醇實驗陽性率較低，但特異性較3P實驗強 抗凝血酶III實驗已成為診斷和監(jiān)測急慢性DIC患者療效的關(guān)鍵實驗第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自Mujun Yu,et al）項目n敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）PLTPTPTTTTFibATFDPD-DSC82974867828243712

9、171448091918322911009123274260100406768735757706570878051第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自Mujun Yu,et al）項目n敏感性 特異性 診斷效率 PT+PTT+TTPT+PTT+FibPT+PTT+FDPFDP+D-D437171398322919111100719451658695第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、重要的分子標記物水平的測定1、反映血管內(nèi)皮細胞損傷的分子標記物內(nèi)皮素-1（ET-1） 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM） 第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022

10、年6月七、重要的分子標記物水平的測定2、反映血小板激活的分子標記物 -血小板球蛋白PLT因子-4血小板顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）凝血酶敏感蛋白 第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、反映凝血系統(tǒng)激活的標記物七、重要的分子標記物水平的測定組織因子（TF） 凝血酶原片斷1+2（F1+2） 纖維蛋白肽A （FPA） 可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFM） 纖維蛋白單體（ FM） 第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4、反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標記物七、重要的分子標記物水平的測定凝血酶-抗凝血酶III 復(fù)合物（TAT）蛋白C活化肽（PCP）組織因子途徑抑制物（TFP1

11、）第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、重要的分子標記物水平的測定5、反映纖溶系統(tǒng)活化的分子標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體（D-D）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC/PAP）第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：D-D、FDP、PIC 抑制因子消耗的證據(jù)：AT-III、蛋白C或S 器官損傷或衰竭的證據(jù)：LDH、Cr、PH、Pa2DIC實驗室診斷的新理念第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、DIC診斷

12、標準第六屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制訂標準 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病 理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等 有下列2項以上臨床表現(xiàn) 實驗室檢查符合下列條件1）嚴重或多發(fā)性出血傾向2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰 瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4）抗凝治療有效第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1）PLT100109/L（白血病、肝病50109/L）或進行性或下列2項以上PLT活化分子標志物血漿水平TG PF4 TXB2 GMP-140 2）Fib 1.5 g/L或進行性（腫瘤1.8；肝病4.0）3）

13、3P+/FDP20mg/L（肝病60）/D-二聚體正常4倍4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S5）AT-III活性60%或蛋白C活性（不適用于肝病）6）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7）因子VIII：C80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）正常2倍1 同時有下列3項以上實驗異常第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2 疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項以上異常1） 血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶 復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平2） 血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平3） 血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平4） 血漿組織因

14、子（TF）水平增高（陽性）或組織因 子途徑抑制物（TFPI）水平第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Pre-DIC診斷參考標準1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列一項以上臨床表現(xiàn)：1）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙/皮膚蒼白/濕冷/紫紺等3） 不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙4） 抗凝治療有效第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、有下列三項以上實驗指標異常1）正常操作采集血標本易凝固，或PT3S或APTT5S2）血漿血小板活化分子標志物含量TG PF4 TXB2 GMP-140 3）凝血激活分子標志物含量F1

15、+2 TAT FPA SFM 4）抗凝活性 AT-III活性 PC活性5）血管內(nèi)皮細胞受損分子標志物 ET-1 TM第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物（TAT）D-二聚體（D-D）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）目前認為對Pre-DIC最具價值的分子標志物第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)合醫(yī)院實際情況，推薦較為實用的實驗室檢查（3h內(nèi)） PLT計數(shù)需動態(tài)觀察， 15萬可排除DIC PT較正常對照延長3秒以上有價值 Fib定量產(chǎn)婦DIC早期Fib減少可不明顯 3P實驗早期陽性率達90%，需排除假+與

16、假- +對診斷有幫助，-不能排除 D-二聚體實驗 +對診斷有幫助 紅細胞碎片10%有幫助第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng) 表1 可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞 ）器官毀壞（嚴重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾病）產(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）嚴重肝衰竭嚴重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物/輸血反應(yīng)、GVHD）第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月表2 顯性DIC記分診斷方案1.危險估算：患者

17、有無導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾病 2.進行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)ib，sFb，F(xiàn)DPs） 3.記分 * BPC（ 100=0，100=1，50=2） * Fb相關(guān)產(chǎn)物標記物（sFb/FDPs） * PT延長（3s6s=2） * Fib水平（1.0g/L=0，2100=0 100=1 + 升高=-1 穩(wěn)定=0 下降=1 PT 3s=1 sFb/FDPs 正常=0 升高=1 *3.特殊標準 AT 正常=-1 降低=1 蛋白C（PC） 正常=-1 降低=1 TAT 正常=-1 降低=1 4.總分 第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月九、鑒別診斷臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶

18、癥鑒別DIC重癥肝病原發(fā)性纖溶癥易見 多見 罕見 發(fā)生率 PLT計數(shù) RBC形態(tài) 出血時間 3P實驗 優(yōu)球蛋白溶解時間 正常或正常棘狀、芒刺、碎片正常正常延長正常或延長正常+-+輕度縮短正常明顯縮短VIII :C 減少正常或正常第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月十、治療原則（顯性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán) 3、抗凝治療 8、其它非抗凝療法 4、凝血因子補充 6、促纖溶藥物（溶栓劑）應(yīng)用 5、抗纖溶治療7、皮質(zhì)激素的應(yīng)用第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素應(yīng)用指征1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需

19、用或短期用. 2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用 3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無效 4、擬抗纖溶或補充凝血物質(zhì)前5、亞急性/慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥 2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病 3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等 4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者 5、嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙者第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年

20、6月肝素治療幾點原則1、嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、經(jīng)常查血PH，及時糾正酸中毒。補充葉酸及VitK3、嚴密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4、監(jiān)測肝素血中濃度,劑量盡量個體化 5、臨床常以APTT(正常值405S)和CT為監(jiān)護指標,以使前者延長60-100%,后者 300mg/d 500mg/d第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素的用法與用量小劑量肝素應(yīng)用（12.5萬U/d）是當前DIC治療新觀點50100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點可較長時間給藥可防止輸液過多和出血的副作用不需實驗室監(jiān)測對內(nèi)外科疾病并發(fā)的DIC效果好第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月近

21、年有人采用微量肝素治療DIC取得較好療效，方法：250750U，q6h，試管法凝血時間 20分則停藥 有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可減少出血危險性，無反應(yīng)時仍可大劑量低分子量肝素（ 分子量400mg/L較治療前 50 109/L較治療前 1/4較治療前縮短5S以上轉(zhuǎn)為正常回升第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 停用肝素指征誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉(zhuǎn)PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升 凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘 出現(xiàn)肝素過量的癥狀體征及實驗室檢查異常第四十四張，PPT共六十三頁，

22、創(chuàng)作于2022年6月 如何判斷肝素過量？2h內(nèi)iv 100mg，觀察4h，經(jīng)補充凝血因子，出血無改善或加重，試管法CT30 緊急情況下測定APTT 100s非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及試管法凝血時間第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素過量如何處理？輕度過量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過量，用魚精蛋白中和（1mg中和1mg）第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制肝素治療DIC無效的可能原因？ 病人出血表現(xiàn)明顯，已進入DIC后期 DIC實驗室指標不敏感，未早期確診/確診時病情嚴重 DIC進入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多

23、種惡性循環(huán) PLT大量破壞，PF4大量釋放，PF4可中和肝素 DIC時患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱 某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素?zé)o作用第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月合并出血或有并發(fā)癥危險或須進行侵襲性操作的DICFib 0.8g/L，PLT 300%正常血漿AT-III水平）可減少DIC死亡率及多臟器衰竭抗凝血酶III （AT-III）第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月用法：1500-2000U/d，持續(xù)靜滴，57d當AT-III水平 正常80%時，則應(yīng)用肝素有效； 30%肝素治療失效 無AT-III可用新鮮血漿或全血替代，1U相

24、當于12mL新鮮血漿中AT-III含量抗凝血酶III （AT-III）第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 其他抗凝藥物的應(yīng)用組織因子途徑抑制物（TFPI）：與TF/FVIIa/Fxa復(fù)合物結(jié)合，抑制TF活性，與內(nèi)毒素結(jié)合，減少IL-6產(chǎn)生，不易引起出血， II期臨床正在進行，與AT-III有協(xié)同作用C1抑制物（C1-INH）：有希望用于感染方面的治療，以對抗感染性休克病人FXII明顯活化及C1抑制物下降重組a1-抗凝蛋白酶：蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶，F(xiàn)XIa、FXIIa、激肽釋放酶，未進入臨床實驗己酮可可堿：抑制TNF、IL-6、TF相關(guān)基因的早期活化第五十六張，PPT共六

25、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二巰基氨基甲酸酯：打斷核因子-kB基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用而抑制TF基因轉(zhuǎn)錄。 血小板活化因子（PAF）拮抗劑：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TNF產(chǎn)生鏈激酶及tPA：腦膜炎球菌所致DIC作用有限，易出血抑肽酶：通過抑制激肽釋放酶、纖溶酶而抑制先纖溶，易致血栓，需與適量肝素合用第五十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月脈酸酯（加貝酸）：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，對凝血、纖溶、激肽補體系統(tǒng)有多價抑制作用：用法：10003000mg/d，vd，Bid，可與肝素合用，對產(chǎn)科疾患如羊水栓塞所致DIC療效達80%MD-805（argipidine）：屬抗凝血酶藥物，不依耐AT- II

26、I，多用于血管手術(shù)后、血液透析、腦血栓急性期和DIC的抗凝治療，用量25-30mg/d,vd 硫酸皮膚素（DS）：用于治療急性白血病DIC，0.3mg/Kg .h,連續(xù)vd第五十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白C（PC）濃縮物：Levi首先報道PC濃縮物成功治療DIC，Colvin及Rintala等提倡腦膜炎球菌引起DIC或爆發(fā)性紫癜使用PC濃縮物（100U/kg，Q6h）合并AT-III 而活化蛋白C能抑制凝血酶的產(chǎn)生及加速纖溶活性，有報道APC（500010000U/d，共2d）治療胎盤早剝引起的急性DIC安全有效 重組水蛭素：不依耐AT-III 就能抑制凝血酶，動物實驗對繼發(fā)于血液腫瘤的DIC有效，臨床對照研究在進行重組線蟲抗凝蛋白（rNAPc2）：從線蟲抗凝蛋白家族分離而得，是一種強有利的