1、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)護(hù)理新進(jìn)展共四十七頁(yè)臨床(ln chun)營(yíng)養(yǎng)支持十分重要！近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)的理論和實(shí)踐日益成熟，已經(jīng)(y jing)被公認(rèn)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展。臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個(gè)不可缺少的重要組成部分。 臨床使用情況如何呢？共四十七頁(yè) 營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持方法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素,包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水。以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合， 幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育 。營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是

2、經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式 ，途徑包括口服和各種管飼。原則：當(dāng)腸道有功能并能安全使用，使用它。共四十七頁(yè)臨床(ln chun)應(yīng)用共四十七頁(yè)有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌有利于維持腸屏障功能,減少腸道細(xì)菌易位有利于腸襻組織(zzh)的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控(dio kn)營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共四十七頁(yè)血糖代謝紊亂(wnlun)脂肪超載綜合征高氨血癥雙能源系統(tǒng)提供高密度能量，協(xié)助脂溶性維生素利用(lyng)，降低呼吸負(fù)荷提供必需脂肪酸，有效降低滲透壓

3、簡(jiǎn)化TPN輸注步驟降低工作量減少了空氣污染和空氣栓塞的機(jī)會(huì)TNA不利于細(xì)菌的生長(zhǎng)降低污染優(yōu)化利用率簡(jiǎn)化工作減少并發(fā)癥腸外TNA的優(yōu)點(diǎn)共四十七頁(yè)EN vs. PN-降低(jingd)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)于PN早期EN顯著降低(jingd)重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8% (p=0.001)Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic re

4、section: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.共四十七頁(yè)EN vs. PN - 縮短(sudun)住院時(shí)間早期(zoq)EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天 (p=0.004) 并發(fā)癥直接影響住院時(shí)間。EN相對(duì)于PN可減少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JP

5、EN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.共四十七頁(yè)EN vs. PN-減少20%的醫(yī)療(ylio)費(fèi)用EN的醫(yī)療(ylio)費(fèi)用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費(fèi)用的20% 降低醫(yī)療費(fèi)用，EN是首選Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resectio

6、n: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.共四十七頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件共四十七頁(yè)一、反流與誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械(jxi)通氣?體位？胃工作正常嗎？意識(shí)障礙？鎮(zhèn)靜？共四十七頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(1月)PEJ鼻胃管(30天)首選,最常用手術(shù)放置胃造口管(1月)手術(shù)放置空腸造口管(1月)鼻空腸管(42天)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(1月)PEG共四十七頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)管飼的各種器械共四十七頁(yè)橡膠胃管不抗酸易腐蝕

7、(fsh)易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換 塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長(zhǎng)期(chngq)放置管道變硬，可能含有致癌物 每周更換 硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無(wú)異味柔軟易曲，對(duì)機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察，3-5周更換 導(dǎo)絲胃管聚氨酯，細(xì)、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實(shí)，價(jià)格較貴90-180天更換 胃 管共四十七頁(yè)輸注途徑選擇(xunz)原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間4周? 管飼喂養(yǎng)共四十七頁(yè)輸注方式(fngsh)輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次性輸注每次200

8、 ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護(hù)士工作量間歇性重力滴注每次250-500 ml，速率450 ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正常或病情不嚴(yán)重時(shí)可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間增加護(hù)士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應(yīng)輕容易接受活動(dòng)時(shí)間少共四十七頁(yè)文獻(xiàn)：86所醫(yī)院(yyun)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%泵輸注法：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是以推注方式(fngsh)給予其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU共四十七頁(yè)輸注泵顯

9、著降低(jingd)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥共四十七頁(yè)三組病人鼻飼(b s)后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種鼻飼(b s)方法所致食物反流率的比較， 護(hù)士進(jìn)修雜志共四十七頁(yè)可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注 ，有效(yuxio)減少胃和食管不適的發(fā)生可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 營(yíng)養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返 流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-

10、12共四十七頁(yè)誤吸-機(jī)械(jxi)通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心(zhngxn)、前瞻性隊(duì)列研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素共四十七頁(yè)體 位抬高(ti o)床頭30-45，你做到了嗎？研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及(yj)預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營(yíng)養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生共四十七頁(yè)床頭抬高(ti o)角度推薦共四十七頁(yè)正確評(píng)估(pn )床頭抬高的角度共四十七頁(yè)胃腸動(dòng)力(dngl)障礙Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2008 Nov;

11、17(6):512-9 共四十七頁(yè)胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停(zn tn)輸注或暫停(zn tn)輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛(ài)維莫潘）；（C級(jí)推薦）中國(guó)(zhn u)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006） 共四十七頁(yè)GRV評(píng)估(pn )價(jià)值要考慮病人的特點(diǎn)，以及單位時(shí)間的喂養(yǎng)量GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式(fngsh)與單位時(shí)間輸注量相關(guān)GRV動(dòng)態(tài)觀察優(yōu)于單次測(cè)定結(jié)果GRV評(píng)價(jià)應(yīng)考慮到病情的變化以下標(biāo)準(zhǔn)可以參考2次

12、以上GRV200 mlOr1次以上GRV250 mlOr喂養(yǎng)量的50%共四十七頁(yè)誤吸的防治(fngzh)喂養(yǎng)(wiyng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后鼻腸管、PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵監(jiān)測(cè)胃潴留暫停EN確定管道位置正確加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)吸出吸入物嚴(yán)格執(zhí)行四度原則加強(qiáng)監(jiān)測(cè)共四十七頁(yè)二、腹瀉(fxi)定義由于某種原因使腸蠕動(dòng)過(guò)快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)3次/d,糞便量200g/d,其中水分糞便總量的85%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營(yíng)養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少(jinsho)輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)共四十七頁(yè)腹瀉(fxi)的原因共四十七頁(yè)腹瀉(fxi)

13、的原因及對(duì)癥處理輸注速度過(guò)快污 染 營(yíng)養(yǎng)液配方抗生素濫用喂養(yǎng)速度從20ml/h開(kāi)始，視機(jī)體耐受情況(qngkung)逐漸增加管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過(guò)24h不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過(guò)高，選用合適的營(yíng)養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)選用抗真菌藥物共四十七頁(yè)腹瀉(fxi)的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則 尋 找原 因?qū)ΠY(du zhng)處理皮膚護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥共四十七頁(yè)三、堵管與脫管怎樣通過(guò)管道提供藥物(yow)?將所有藥物分開(kāi)壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用2

14、0ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）共四十七頁(yè)堵管的防治(fngzh)措施沖管的推薦(tujin)意見(jiàn)共四十七頁(yè)共四十七頁(yè)脫管的防治措施-管道(gundo)固定交叉分支(fnzh)固定法螺旋固定法高舉平臺(tái)法共四十七頁(yè)四、高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象(xinxing)直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素中國(guó)重癥加強(qiáng)治療(zhlio)病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)共四十七頁(yè)高血糖的處理(chl)根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后

15、再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)1次（D級(jí)推薦）血糖正常(zhngchng)患者，每周檢測(cè)血糖1次-3次（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：10mmol/L （D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：8.3mmol/L ，注意避免低血糖發(fā)生 （D級(jí)推薦）共四十七頁(yè)五、給藥錯(cuò)誤(cuw)王婷，許勤. 重癥監(jiān)護(hù)(jinh)病房護(hù)士對(duì)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理的認(rèn)知和行為調(diào)查.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2010，5（17）：169-171共四十七頁(yè)共四十七頁(yè)六、連接(linji)錯(cuò)誤輸注途徑共四十七頁(yè)如何避免管道連接(linji)錯(cuò)誤避免管道連接(linji)錯(cuò)誤推薦措

16、施共四十七頁(yè)防治(fngzh)措施-導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚共四十七頁(yè)護(hù)士(h shi)的責(zé)任在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士的責(zé)任： 在腸內(nèi)全對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)(jin c) 對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè) 對(duì)病人、家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢 蔣朱明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共四十七頁(yè) 為了患者早日康復(fù)，我們要堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)用它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”的原則(yunz)，安全地應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共四十七頁(yè)共四十七頁(yè)內(nèi)容摘要腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展。臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個(gè)不可缺少的重要組成部分。以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)