1、診斷學(xué)意識(shí)障礙的學(xué)案教學(xué)要求【目的要求】 1.掌握意識(shí)障礙定義。 2.掌握嗜睡、昏睡、昏迷、意識(shí)模糊 、譫 妄狀態(tài)的概念。 3.熟悉特殊類型的意識(shí)障礙。 4.熟悉意識(shí)障礙的鑒別診斷?！局v授課時(shí)】1學(xué)時(shí)教學(xué)要求【教學(xué)內(nèi)容】 1. 重點(diǎn)介紹意識(shí)障礙定義。 2. 難點(diǎn)：嗜睡、昏睡、昏迷、急性意識(shí)模糊 、譫妄狀態(tài)的概念及鑒別?！窘虒W(xué)方法】講授法【教學(xué)手段】多媒體意 識(shí)意識(shí)：是指?jìng)€(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。意識(shí)的內(nèi)容包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感、行為等。 意識(shí)的維持各種感覺信息丘腦大腦皮層腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng) 意識(shí)的維持意識(shí)障礙disorders of consciousness

2、一、定 義 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害導(dǎo)致的意識(shí)水平下降及意識(shí)內(nèi)容改變。二、病 因1.腦病 如：腦血管病、腦炎、腦腫瘤、腦外傷。2.全身性疾病 如:低血糖、肝昏迷、尿毒癥、肺性腦病、 心源性昏迷、水電解質(zhì)紊亂等。3.中毒 如：食物中、毒藥物中毒。三、臨床分類（一）以覺醒改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（二）以意識(shí)內(nèi)容為改變的意識(shí)障礙（三）特殊類型的意識(shí)障礙 （一）以覺醒改變?yōu)橹鞯?意識(shí)障礙1.嗜睡(somnolence) 意識(shí)清晰度下降較輕微，呼之能應(yīng)，答題 切題。2.昏睡(sopor) 反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)，答題不切題。3.昏迷(coma) 意識(shí)完全喪失，呼之不應(yīng)，生理反射減弱或消失。 昏 迷

3、淺昏迷 對(duì)語(yǔ)言聲音無反應(yīng)，腦干的生理反射存在（如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射及眶上壓痛等）。生命體征無明顯改變。 中昏迷 介于淺昏迷和深昏迷之間 深昏迷 對(duì)強(qiáng)烈的痛覺刺激無反應(yīng)，腦干的生理反射消失，病 理反射消失，瞳孔散大。生命體征有明顯改變。腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：大腦和腦干的功能全部喪失。1.對(duì)任何刺激無反應(yīng);2.自主呼吸停止;3.腦干反射全部消失;4.腦電圖呈等電位;5.排除中樞抑制藥、肌肉松弛劑、毒物和低溫因素的影響。上述情況持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)，經(jīng)各種搶救無效。（二）以意識(shí)內(nèi)容為改變的 意識(shí)障礙1.意識(shí)模糊（confusion）表現(xiàn)為：（1）注意力減退（2）情感反應(yīng)淡漠（3）定向力障礙（4）活動(dòng)

4、減少（5）語(yǔ)言缺乏連貫性（6）對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。2.譫妄（delirium） 是一種急性的腦高級(jí)功能障礙表現(xiàn)為：（1）認(rèn)知、注意力、定向力、記憶功能受損（2）思維推理遲鈍（3）語(yǔ)言功能障礙（4）錯(cuò)覺、幻覺（5）睡眠覺醒周期紊亂（緊張、恐懼、興奮不安）（6）夜間加重，白天減輕（三）特殊類型的意識(shí)障礙 去皮質(zhì)綜合征 無動(dòng)性緘默癥（睜眼昏迷） 植物狀態(tài)去皮質(zhì)綜合征病變位置：雙側(cè)大腦皮質(zhì)的廣泛損害臨床表現(xiàn)： 1.意識(shí)喪失，但覺醒-睡覺周期存在； 2.腦干生理反射及原始反射存在； 3.四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束癥陽(yáng)性； 4.去皮質(zhì)強(qiáng)直。常見于：缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重的顱腦外傷。無

5、動(dòng)性緘默（睜眼昏迷）病變位置：腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損。臨床表現(xiàn)： 1.能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒； 2.不能活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁； 3.存在睡眠-覺醒周期； 4.肌張力減低，無錐體束征。常見于：腦干梗死植物狀態(tài)病變位置：大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留。臨床表現(xiàn)： 1.意識(shí)完全喪失； 2.有自發(fā)或反射性睜眼，偶可見視物追蹤； 3.存在原始反射； 4.有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)四、鑒別診斷 閉鎖綜合征（去傳出狀態(tài)） 意志缺乏 木僵五、伴隨癥狀 發(fā)熱 先發(fā)熱后有意識(shí)障礙-重癥感染。 先有意識(shí)障礙后發(fā)熱-腦出血、蛛網(wǎng)膜 下腔出血、巴比妥類藥物中毒。 五、伴隨癥狀 腦膜

6、刺激征 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。 皮膚黏膜改變 高血壓/低血壓 呼吸緩慢/瞳孔改變 藥物中毒Lets us have a pop quize! 一、單選題1、影響意識(shí)的最重要的結(jié)構(gòu)是： A.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) B.腦干下行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) .大腦半球 .小腦 .基底節(jié)2、某患者能被喚醒，醒后定向力基本完整， 勉強(qiáng)配合檢查，停止刺激后即又入睡，這 種意識(shí)狀態(tài)是： A.譫妄 B.意識(shí)模糊 C.昏睡 D.淺昏迷 E.中昏迷 F.深昏迷 G.嗜睡3、患者處于較深睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言 語(yǔ)刺激能喚醒，醒后模糊作答，旋即熟睡。 此時(shí)的意識(shí)狀態(tài)是： A.嗜睡 B.意識(shí)模糊 C.譫妄 D.淺昏迷 E.中昏迷 F.深昏迷 G.昏睡4、劉某，男性，56歲，因突起頭痛嘔吐并出現(xiàn)意識(shí)障礙2小時(shí)急送入院?；颊?小時(shí)前打牌時(shí)突起頭痛嘔吐，數(shù)分鐘后出現(xiàn)意識(shí)障礙，小便失禁。有高血壓病史30年，未規(guī)律服用降壓藥，未按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。入院后患者對(duì)任何聲光疼痛等外界刺激均無