1、第二節 心力衰竭患者的護理 Nursing of Heart Failure Patients護理教研室 吳建軍病人來了劉女士，68歲，因“間歇心慌氣急8年，再發3天”，門診擬“高血壓病，心力衰竭”收住入心內科。病人由輪椅送入科室，入院時意識清、精神軟，氣急明顯，端坐呼吸，口唇發紺。你應如何接待該病人？入院護理準備床單位、安置休息，合適體位氧療（流量？濃度？方法？）介紹：自我、主管醫生、環境；通知醫生心理護理健康教育護理評估通過問診，獲取病史資料：患者女性，68歲。發現高血壓20余年，有間斷服藥史，8年來常有心慌、氣急，夜間不能平臥，伴疲倦、乏力、頭暈等不適。3天前因感冒而氣急加重，每晚于入睡

2、后2h左右突然憋醒，被迫坐起，端坐休息20-30min后可緩解。有咳嗽、咳痰，大多為白色泡沫痰，偶爾痰中帶血。通過望、觸、叩、聽，獲取體檢資料： T 37.7，P 116次/min，R 28次/min，160/94mmHg。心界向左下擴大，心率116次/min，律齊，心尖區可聞及/6級吹風樣收縮期雜音，兩肺聞及中等量濕啰音。輔助檢查資料：心電圖：左心室肥大伴心肌勞損護理評估什么類型呼吸困難？依據？表明什么？通過問診，獲取病史資料：患者女性，68歲。發現高血壓20余年，有間斷服藥史，8年來常有心慌、氣急，夜間不能平臥，伴疲倦、乏力、頭暈等不適。3天前因感冒而氣急加重，每晚于入睡后2h左右突然憋醒

3、，被迫坐起，端坐休息20-30min后可緩解。有咳嗽、咳痰，大多為白色泡沫痰，偶爾痰中帶血。通過望、觸、叩、聽，獲取體檢資料： T 37.7，P 116次/min，R 28次/min，160/94mmHg。心界向左下擴大，心率116次/min，律齊，心尖區可聞及/6級吹風樣收縮期雜音，兩肺聞及中等量濕啰音。輔助檢查資料：心電圖：左心室肥大伴心肌勞損。診斷：高血壓病，心力衰竭護理評估該病人符合心力衰竭診斷的依據有哪些？本次發病的誘因有哪些？任務1 慢性心力衰竭患者的護理 Nursing of Chronic Heart Failure Patients學習目標知識目標理解心力衰竭的概念，了解其分

4、型、病因和發病機制；熟悉常見誘因；熟悉心力衰竭的治療要點。能力目標能完成心功能評估，完成護理評估記錄；能指導患者合理休息和活動，正確安置體位，給予正確氧療，指導患者合理飲食；能進行心力衰竭患者的用藥護理；能對心力衰竭患者進行健康教育。血液循環概念 心力衰竭（Heart Failure）在血管功能正常和循環血容量正常的條件下，各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損，使得心排血量 ，引起肺循環和（或）體循環靜脈淤血的一組綜合征。 是各種原因所致心臟疾病發展到晚期時難以避免的結局。臨床特征 心排血量、組織器官灌注不足 肺循環和（或）體循環淤血（充血性心力衰竭 Congestive

5、Heart Failure）心功能不全（Cardiac Dysfunction）與心力衰竭分類部位 左心衰 右心衰 全心衰病程 慢性心力衰竭（chronic heart failure）和急性心力衰竭（acute heart failure）心動周期 收縮性心衰 舒張性心衰 病因及發病機制基本病因原發性心肌損害心臟負荷過重Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經內分泌變化心功能代償心力衰竭心功能代償方式基本病因原發性心肌損害 缺血性心肌損害 冠心病 心肌病和心肌炎 心肌代謝障礙性疾病心臟負荷過重 壓力負荷（后負荷）過重：收縮期射血阻力 容量負荷（前負荷）過重：心室充盈過度該病人？如

6、何減輕心臟負荷？1.休息2.限制水鈉3.利尿劑4.血管擴張劑 引起CHF的基礎心臟病的構成比，我國過去以風濕性心臟病為主，但近年來其所占比例呈下降趨勢，高血壓、冠心病的比例明顯上升。80%-90%的心力衰竭存在誘發因素感染 以呼吸道感染為最多，其次為風濕熱心律失常 房顫、快速型心律失常血容量增加 輸血輸液過多或過快、妊娠和分娩、攝入過多鈉鹽勞累、情緒激動電解質紊亂和酸堿平衡失調藥物使用不當 抗高血壓藥物、洋地黃制劑等基礎疾病加重 風濕活動 、甲亢等低鹽飲食休息誘因Frank-Starling機制 心肌肥厚 后負荷增加神經體液的代償交感神經興奮性增強RAAS激活發病機制代償機制舒張功能不全心肌損

7、害和心室重塑心衰時體液因子的改變心鈉肽和腦鈉肽(檢測心衰的必做重要指標） 排鈉、利尿、擴血管 精氨酸加壓素（AVP） 抗利尿和周圍血管收縮內皮素 收縮血縮、肺血管阻力，使細胞增生肥大護理評估 Nursing Assessmengt（一）健康史（二）身體狀況（臨床表現）左心衰竭 最常見 肺淤血和心排血量癥狀 呼吸困難（最重要、最常見）/咳嗽咳痰、咯血/乏力、疲倦、頭暈、心慌、少尿及腎功能損害體征 交替脈（早期）/肺部濕性啰音/發紺/心臟體征：心臟擴大、心率加快、心尖部舒張期奔馬律（早期）等右心衰右心衰 體循環淤血癥狀 消化道癥狀:最早出現最常見勞力性呼吸困難體征頸靜脈征:搏動增強、充盈、怒張肝臟

8、腫大、肝頸返流征陽性（重要征象）水腫（較晚，典型體征）心臟體征右心衰全心衰竭 常見于左心衰繼發右心衰，肺淤血表現減輕，全身缺血缺氧表現明顯。該病人的臨床表現符合哪種心衰表現？1.肺淤血：夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；濕啰音，咳嗽咳痰2.心輸出量下降：疲倦乏力、頭暈、心悸3.左心擴大并發癥深靜脈血栓形成栓塞肺部感染（三）輔助檢查X線檢查 心臟大小/肺淤血超聲心動圖 各心腔大小/心臟瓣膜/估計心功能：心排出量（CO），左室射血分數（LVEF%)和心臟指數（CI）有創血流動力學檢查 漂浮導管/肺小動脈楔壓（PCWP）、心臟指數（CI）、中心靜脈壓（CVP）其他 放射性核素/心-肺吸氧運動試驗/6分鐘

9、步行試驗心功能分級 美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年級：有心臟病，但通常的體力活動無不適的感覺（即無疲勞或疼痛）；級：休息時無癥狀，但通常的體力活動會有癥狀，主要癥狀包括：疲勞、心悸、呼吸短促、胸痛；級：休息時無癥狀，輕微的體力活動時即有癥狀；級：最嚴重的階段，休息時也有癥狀，任何的體力活動可加重癥狀請判斷下列患者的心功能分級。該病人入院時心功能如何？1.體力活動輕度受限制，日常活動可以引起呼吸困難。2.金女士，38歲，患風濕性心臟病二尖瓣狹窄，休息時出現呼吸急促，不能平臥位，心率120次min，兩肺底部聞及濕啰音。治療要點（一）治療目標和原則 目標：改善或消除癥狀，提高運動耐力和生活

10、質量；防止和延緩心室重構；降低住院率和死亡率。 原則：去除病因和誘因；改善生活方式；減輕心臟負荷；增強心肌收縮力。（二）治療方法1.去除病因和誘因2.改善生活方式 戒煙、戒酒、控制體重、限制鈉鹽、適量運動，充足睡眠，保持心情愉悅。3.藥物治療（1）利尿劑（最常用） 減少水鈉潴留，減輕心臟負荷1）噻嗪類 雙克/中效排鉀/輕度心衰首選 口服2）袢利尿劑 呋塞米（速尿）強效排鉀/急性或重度心衰/口服或靜注 3）保鉀利尿劑 螺內酯（安體舒通）/氨苯蝶啶、阿米洛利（2）RAAS抑制劑1）ACEI 擴張血管，減輕心臟后負荷；延緩心室重塑，改善遠期預后，降低死亡率 卡托普利 貝那普利2）ARBs 氯沙坦 坎

11、地沙坦（3）受體阻滯劑抑制交感神經興奮性 美托洛爾 比索洛爾 卡維地洛小劑量開始，不宜突然停藥長期維持，23月后癥狀開始改善禁用于支氣管哮喘患者（4）正性肌力藥1）洋地黃類藥物 增強心肌收縮力、減慢心率與傳導適應癥：心腔增大、舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭（心房顫動）肺源性心臟病慎用肥厚性梗阻型心肌病、度以上房室傳導阻滯、病竇、單純重度二狹、心肌梗死頭24h內禁用常用制劑 地高辛，口服，中效，維持量法 毛花苷丙（西地蘭），稀釋后靜注，530min起效 毒毛花苷K，稀釋后靜注，530min起效2）非洋地黃類正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺 小劑量 多巴酚丁胺磷酸二酯酶峰抑制劑 米力

12、農 短期應用（5）其他藥物硝酸酯類 降低心臟前負荷硝普鈉 同時降低心臟前后負荷鈣通道阻滯劑護理診斷 Nursing Diagnosis氣體交換受損體液過多有皮膚完整性受損的危險活動無耐力潛在并發癥：洋地黃中毒焦慮護理措施 1.休息與活動評估 心功能狀態，確定活動受限原因解釋 告訴病人休息是心衰的一種基本治療，解釋適量活動的重要性體位 高枕臥位或半臥位，端坐呼吸者可使用床上小桌，必要時雙腿下垂活動計劃的制定 心功能分級 循序漸進 個體化 保暖活動過程中監測 脈率明顯增快、并出現呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞應停止活動（一）一般護理2.飲食適量熱量易消化、低鹽（5g/d）、限制含鈉高的食物，服利尿劑者

13、可適當放寬易消化、少量多餐（避免飽餐）補充營養 高蛋白高維生素根據血鉀的情況決定是否補鉀適當纖維素飲食，保持大便通暢 （二）病情觀察 生命體征、心衰的癥狀和體征、并發癥表現、實驗室檢查（血氣分析、電解質）（三）氧療 一般2-4L/min，可鼻塞吸氧、面罩吸氧、無創正壓通氣吸氧。嚴格控制輸液速度和總量1.洋地黃類藥物注意點：個體差異很大,老年人、心肌缺血缺氧、低鉀低鎂血癥、肺心病等慎用或不用；不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮、腎上腺素合用，以免增加藥物毒性；注意肝，腎功能解釋（四）用藥護理嚴格按醫囑給藥 地高辛：給藥前“一問二測”（問消化道癥狀，測脈率和脈律）；西地蘭：稀釋后緩慢靜注監測

14、療效 療效：呼吸困難減輕、紫紺減輕，心率減慢，食欲好轉，尿量增多和體重減輕，肺部啰音減少嚴密監測不良反應，及早發現中毒反應 胃腸道反應 最早，最常見，但無特異性心臟毒性 最重要的中毒反應是各類心律失常（室性期前收縮二聯律或者三聯律）神經系統表現 色視（有特異性，但陽性率較低） 心電監護、血藥濃度監測等一旦發生中毒，立即協助處理停用洋地黃；停排鉀利尿劑；根據病情決定是否補鉀；糾正心律失常：快速型首選苯妥英鈉或利多卡因，緩慢型可用阿托品或臨時起搏（一般不需）2.利尿劑給藥時間 早晨或白天速尿推注避免過快藥物療效監測 尿量、水腫情況、血壓藥物副作用 水電解質紊亂（血鉀）低血鉀臨床表現？其他藥物ACE

15、I 干咳 高血鉀擴血管藥物注意監測血壓 休息和體位、飲食、輸液護理、利尿劑應用護理、皮膚護理、水腫監測等（五）水腫的護理 對心衰患者進行健康教育有非常重要的意義。 包括：疾病知識、飲食、休息與活動、避免誘因、保持大便通暢、用藥指導、病情自我監測等。（六）健康教育任務2 急性心力衰竭患者的護理 Nursing of Acute Heart Failure Patient工作任務描述 護士夜間巡回病房時，發現一患者突然坐起，并出現呼吸困難、煩躁、劇烈咳嗽。測脈搏112次/min，呼吸32次/min，聽診兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。請思考：該患者目前病情發生了什么變化？應怎樣對其進行護理并配合醫生搶救

16、？ 急性心力衰竭系指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇地降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。 急性左心衰竭較為常見，多表現為急性肺水腫。病因與發病機制病因 急性大范圍心肌梗死、高血壓急癥、乳頭肌斷裂、靜脈輸血輸液過多過快等發病機制 心臟收縮力心排血量LVEDP靜脈回流受阻肺靜脈壓肺毛細血管膜滲透性 肺水腫臨床表現（一）癥狀 突發嚴重呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰； 煩躁不安、恐懼； 臉色灰白或紫紺、大汗、皮膚濕冷（二）體征 早期BP心源性休克，R，心尖部舒張期奔馬律、P2亢進 兩肺滿布濕啰音和哮鳴音 處理及護理要點1.一般護理體位 坐位，雙腿下垂吸氧 高流量（6 8L/min），50%酒精濕化2.迅速建立兩條靜脈通路，遵醫囑正確用藥嗎啡 鎮靜 iv或h快速利尿 速尿iv血管擴張劑 硝普鈉（現配現用、避光）/硝酸甘油/酚妥拉明洋地黃制劑 西地蘭 稀釋后緩慢靜推氨茶堿注意觀察藥物療效和副作用3.保持呼吸道通暢4.心理護理5.病情監測 呼吸頻率、深度，意識、精神狀態，皮膚顏色及溫度，肺部啰音變化，血氣分析結果等謝謝！級 不限制一般體力活動，積極參加體