1、急腹癥的超聲診斷表現(xiàn)和鑒別診斷急 腹 癥一、概 念腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)及腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化而產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。二、分 類(lèi)急性炎癥： 急性闌尾炎、急性膽囊炎急性梗阻化膿性膽管炎急性胰腺炎、急性盆腔炎 急性穿孔： 急性胃腸道穿孔 急性梗阻及急性狹窄：膽道蛔蟲(chóng)、膽管結(jié)石腸梗阻、腸套疊 輸尿管結(jié)石卵巢蒂扭轉(zhuǎn)急性出血：腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹部卒中肝、脾破裂異位妊娠破裂卵巢濾泡、黃體破裂三、診斷方法詳細(xì)詢問(wèn)病史。觀察病人的全身狀態(tài)和各種表情。例如：內(nèi)出血-病人面色蒼白、頭出冷汗，四 肢厥冷、行動(dòng)緩慢、輕度不安。炎 癥-腹痛劇烈、常呈被迫體位，活動(dòng)受限、呼吸受限

2、。梗 阻-腸型或局限性不對(duì)稱(chēng)性的腫塊。輔助檢查：血常規(guī)尿常規(guī)胰淀粉酶 X線心電圖超聲檢查 超聲檢查1、檢查方法：病人一般不需特殊準(zhǔn)備，探測(cè)盆腔需充盈膀胱時(shí)，可通過(guò)導(dǎo)尿管注入無(wú)菌生理鹽水300ml使膀胱充盈。2、常規(guī)掃查：對(duì)腹腔臟器全面了解，根據(jù)病史重點(diǎn)檢查。變換體位，探頭適當(dāng)加壓。確定病變后，注意有無(wú)并發(fā)癥存在。3、腹腔游離氣體的掃查：線陣探頭、肝前、膀胱上方（抬高臀部）超聲檢查的局限性：胃腸內(nèi)氣體的干擾。病變?cè)缙谌缪装Y，超聲診斷較困難。胃腸穿孔部位不可能直接顯示。 、急性闌尾炎： 臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，正常闌尾直徑7mm，超聲不顯示（有報(bào)道：國(guó)內(nèi)顯示率約61%）。病理分型： 急性單純性闌

3、尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周?chē)撃[ 鑒別診斷：闌尾炎應(yīng)與下列疾病鑒別-1、輸尿管結(jié)石2、宮外孕3、卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)4、急性盆腔炎5、黃體破裂6、小兒腸系膜淋巴結(jié)炎急性闌尾炎 急性闌尾炎、闌尾腔內(nèi)糞石嵌頓、遠(yuǎn)端管腔積液 急性闌尾炎闌尾區(qū)見(jiàn)一長(zhǎng)條狀低回聲區(qū)，長(zhǎng)約，壁厚，黏膜層、漿膜層分界清晰，周?chē)匆?jiàn)積液 慢性蘭尾炎急性發(fā)作患者 男 38歲 右下腹部疼痛2年，手術(shù)證實(shí)。 慢性蘭尾炎急性發(fā)作患者 男 38歲 右下腹部疼痛2年，手術(shù)證實(shí)。 二、急性膽囊炎： 臨床表現(xiàn) ： 上腹突發(fā)性持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、 有的可伴黃疸，WBC升高。一 、膽囊的生理解剖正常膽囊

4、：長(zhǎng)度 7-9cm ；寬35cm；容量4060ml。肝細(xì)胞每日分泌600-1000ml膽汁功能：儲(chǔ)存、濃縮、排出膽汁。 二 檢查方法1 準(zhǔn)備：早晨空腹（晚餐素食第2天早晨檢查）一般在24小時(shí)內(nèi)觀察膽囊功能，收縮1/2為正常（若顯示不清、素食3天檢查）2 方法：肋間及肋緣下，沿著膽囊的長(zhǎng)軸切，側(cè)位在右肋緣切掃。三 正常膽囊的超聲測(cè)量值 膽囊不正常時(shí)有以下改變1：形態(tài)大小的改變;2：膽囊壁厚度的改變;3：膽汁透聲改變;4：膽囊內(nèi)出現(xiàn)異常回聲;5：膽囊結(jié)構(gòu)的改變;6：膽囊不顯影.病理分型：急性單純性膽囊炎-輕度腫大、壁輕度增厚，膽汁正常或略混濁。急性化膿性膽囊炎-壁增厚、可見(jiàn)散在小膿腫、膽汁混濁。急

5、性壞疽性膽囊炎-壞死穿孔、腔內(nèi)膿或血性積液。 聲像圖表現(xiàn)： 急性膽囊炎-膽囊腫大 化膿性膽囊炎患者，男,65歲。膽囊增大，形態(tài)失常，壁增厚，厚薄不均勻，厚約，膽汁透聲差，膽囊底部呈雙邊樣改變，有網(wǎng)狀膽泥浮著。 慢性膽囊炎急性發(fā)作并結(jié)石膽囊形態(tài)縮小，壁呈“雙邊”征 慢性膽囊炎并膽囊頸部結(jié)石嵌頓不典型膽囊結(jié)石 膽囊 ：增大、壁厚，分層，不光整，呈雙邊樣改變，膽汁透聲差，腔內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲沉積物厚約，隨體位移動(dòng)，腔內(nèi)可見(jiàn)一枚強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小，后方伴聲影。膽總管不擴(kuò)張。 診斷意見(jiàn)：1、慢性膽囊炎急性發(fā)作并膽泥淤積及膽囊結(jié)石 膽囊積液并膽泥淤積、膽囊位置下垂膽囊明顯腫大，位置下垂達(dá)右下腹平臍水平 三急性梗阻性

6、化膿性膽管炎概念：是由于結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤或狹窄等原因引起的膽道梗阻和急性炎癥。病理：膽管擴(kuò)張，管壁水腫增厚，黏膜面潰瘍，管腔內(nèi)膿液或膿性膽汁積蓄。臨床表現(xiàn)：腹 痛、寒 戰(zhàn) 高 熱、黃 疸（Charcot三聯(lián)征），嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性休克。 聲像圖表現(xiàn)： 急性梗阻性化膿性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 四急性胰腺炎 概念：是由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力突然升高，以及血液供應(yīng)不足等原因引起的胰腺分泌物（主要是胰酶）自體消化的過(guò)程。病理：1、急性水腫性胰腺炎（輕型）：胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、包膜緊張度增高，可有輕度局部脂肪壞死。2、急性出血壞死性胰腺炎（重型）：胰腺實(shí)質(zhì)的壞死、水腫、血栓、

7、脂肪組織壞死。發(fā)病機(jī)制： 臨床表現(xiàn)突發(fā)腹痛，向左肩、腰背部放射，反復(fù)嘔吐，腹膜炎體征，體溫正常或中度發(fā)熱，血、尿淀粉酶升高，出血壞死性胰腺炎中毒癥狀重。聲像圖表現(xiàn)：水腫型胰腺炎：1、胰腺均勻性增大。2、胰腺回聲正常或均勻性減低。3、腫大的胰腺可使下腔靜脈、腸系膜下靜脈受壓變形。急性出血壞死型胰腺炎：1、胰腺顯著增大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣輪廓模糊不清。2、腺體回聲非均勻性增強(qiáng)，有小片狀的低回聲區(qū)或液化無(wú)回聲區(qū)。3、胰腺周?chē)e液。4、腹腔積氣、胰腺無(wú)法顯示（建議CT檢查）。 急性胰腺炎胰腺增大，周?chē)?jiàn)液性暗區(qū)。 急性胰腺炎恢復(fù)期 慢性膽囊炎并重癥胰腺炎患者，女，70歲，CT檢查證實(shí) 急性胰腺炎患者，男

8、，36歲 慢性胰腺炎胰腺?gòu)浡[大,回聲增強(qiáng)不均 患者，男，30歲，主因“飲酒后左上腹痛”入院 B超顯示：胰腺?gòu)浡阅[大，實(shí)質(zhì)回聲減低，不均質(zhì)，主胰管不擴(kuò)張。 五、急性盆腔炎病理類(lèi)型：1、急性子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎（常見(jiàn)產(chǎn)褥感染）2、急性附件炎。3、盆腔膿腫。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，下腹痛（雙側(cè)），陰道有膿性分泌物流出，少數(shù)患者可伴有腸道及膀胱刺激癥狀，如腹瀉，大便中黏液，尿頻尿急等。 超聲圖像： 1、急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：輕度：子宮無(wú)改變或略增大，內(nèi)膜回聲略增高。重者：子宮增大，壁厚，宮腔內(nèi)少量積液。伴有附件炎和盆腔積液的表現(xiàn)。2、急性附件炎：輕度：經(jīng)腹超聲無(wú)明顯變化，陰道超聲可見(jiàn)輸卵管輕度增厚。重

9、度：雙側(cè)輸卵管增粗，管壁回聲增強(qiáng)增厚。卵巢增大，盆腔可有積液。3、盆腔積膿：盆腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則的不均質(zhì)包塊，內(nèi)部可有囊實(shí)混合回聲，后方回聲增高，子宮可顯示不清。鑒別診斷：1、急性闌尾炎。2、異位妊娠破裂等。 急性盆腔炎 六、胃腸急性穿孔 病理分期：穿孔期、反應(yīng)期、腹腔炎期；臨床表現(xiàn)：1、發(fā)病年齡在30-60歲，男女比例約15：1，暴食，過(guò)度疲勞，情緒激動(dòng)，創(chuàng)傷，洗胃或x線鋇餐檢查為穿孔的誘因。2、突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)性，刀割樣難以忍受，病人面色蒼白，出冷汗，肢體發(fā)冷，反應(yīng)期癥狀可稍減輕，腹膜炎期癥狀有漸冷加重。3、查體：全腹壓痛、反跳痛、以上腹和右下腹為重、板狀腹。超聲圖像： 1、腹腔內(nèi)游離氣體-

10、移動(dòng)性等距橫紋征（即腹壁軟組織下方呈等距離橫紋狀多次反射的強(qiáng)回聲帶，后方臟器被氣體遮蓋而顯示不清或不完整，氣體隨體位改變移動(dòng)，但回聲特點(diǎn)不變）。2、腹腔內(nèi)積液，其內(nèi)有中等回聲斑點(diǎn)。3、上腹部包塊（大網(wǎng)膜對(duì)穿孔部位的覆蓋，包繞及局部粘連），局部壓痛。4、胃腸蠕動(dòng)減弱或消失。氣腹及胃腸道氣體與肺部氣體鑒別：胃腸脹氣-反射彌散、混濁，為固定形態(tài)的強(qiáng)回聲，后方衰減呈“瀑布征”，體位改變時(shí)氣體回聲亦可隨腸蠕動(dòng)活躍變化，氣體反射不能延伸到肝前間隙；肺部氣體-氣腹與肺下緣氣體回聲相互重疊，但呼氣時(shí)肺部上移與腹內(nèi)氣體分離 腹腔掃查：上腹部肝前、脾前均可見(jiàn)強(qiáng)回聲氣體，隨體位改變，右肝下、結(jié)腸間隙、盆腔腸管間隙均

11、可見(jiàn)渾濁積液，厚度。 七、膽道蛔蟲(chóng) 病理類(lèi)型：1、膽道感染。2、膽道出血。3、急性胰腺炎（膽汁逆流或蛔蟲(chóng)鉆入胰管）。臨床表現(xiàn)：突發(fā)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈疼痛，向肩背部放射，屈膝、捧腹、輾轉(zhuǎn)不安、惡心嘔吐、含有膽汁。超聲圖像：肝外膽管擴(kuò)張（中度），肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，膽囊無(wú)改變。擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見(jiàn)雙線樣高回聲帶，稱(chēng)“雙管征”。實(shí)時(shí)觀察膽管內(nèi)有蟲(chóng)體蠕動(dòng)。 八、腸梗阻 病因分類(lèi)： 臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣。超聲圖像：1、梗阻部位以上的腸管擴(kuò)張，小腸內(nèi)徑3cm 、 結(jié)腸內(nèi)徑5cm。2、腸黏膜皺襞水腫、增厚，“琴鍵征”。結(jié)腸可見(jiàn)結(jié)腸袋。3、蠕動(dòng)異常，早期增強(qiáng)，晚期麻痹消。4、腹腔積液，

12、短期內(nèi)液體增加-腸絞窄。 九、腸套疊概念：原發(fā)性：腸管缺血、痙攣，回盲部活動(dòng)度過(guò)大等原因引起腸管蠕動(dòng)功能紊亂，嬰幼兒90%以上。繼發(fā)性：腸管局部病變，見(jiàn)于腸息肉、腫瘤、腸道畸形，過(guò)敏性紫癜等。病理分型：1、回結(jié)型-回腸套入結(jié)腸2、小腸型-小腸套入小腸3、結(jié)結(jié)型-結(jié)腸套入結(jié)腸 病例腸套疊患者，男，6月，超聲診斷： 右下腹掃查：右下腹盲腸區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)不均質(zhì)腫塊，內(nèi)回聲增強(qiáng)，周邊回聲減低，縱切呈刀鞘樣，橫切呈“同心圓”征，腸壁未探及血流信號(hào) 病例腸套疊患者，男，6月，超聲診斷： 右下腹掃查：右下腹盲腸區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)不均質(zhì)腫塊，內(nèi)回聲增強(qiáng)，周邊回聲減低，縱切呈刀鞘樣，橫切呈“同心圓”征，腸壁未探及血流信號(hào)。

13、 病例腸套疊患者，男，6月，超聲診斷： 右下腹掃查：右下腹盲腸區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)不均質(zhì)腫塊，內(nèi)回聲增強(qiáng)，周邊回聲減低，縱切呈刀鞘樣，橫切呈“同心圓”征，腸壁未探及血流信號(hào)。 病例腸套疊患者，男，6月，超聲診斷： 右下腹掃查：右下腹盲腸區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)不均質(zhì)腫塊，內(nèi)回聲增強(qiáng)，周邊回聲減低，縱切呈刀鞘樣，橫切呈“同心圓”征，腸壁未探及血流信號(hào) 病例腸套疊患者，男，6月，超聲診斷： 右下腹掃查：右下腹盲腸區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)不均質(zhì)腫塊，內(nèi)回聲增強(qiáng)，周邊回聲減低，縱切呈刀鞘樣，橫切呈“同心圓”征，腸壁未探及血流信號(hào)。 病例腸套疊患者，男，6月，超聲診斷： 右下腹掃查：右下腹盲腸區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)不均質(zhì)腫塊，內(nèi)回聲增強(qiáng)，周邊回聲減低，

14、縱切呈刀鞘樣，橫切呈“同心圓”征，腸壁未探及血流信號(hào) 十、輸尿管結(jié)石 概念：輸尿管結(jié)石90%以上是由腎內(nèi)形成而排入輸尿管，結(jié)石停滯或嵌頓在輸尿管狹窄部位，50%以上在輸尿管下段，其次在中1/3段，上1/3段少見(jiàn)；臨床表現(xiàn)：患側(cè)腰部絞痛并向股內(nèi)側(cè)放射、伴血尿，輸尿管膀胱段結(jié)石可伴有尿頻、尿急、尿痛；超聲圖像：1、腎盂分離；2、輸尿管擴(kuò)張，有結(jié)石、聲影明顯或不明顯，CDFI在結(jié)石后方有五彩鑲嵌的彩色信號(hào)，形似“慧尾”征。 輸尿管結(jié)石 十一、卵巢瘤扭轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于青年女性，下腹痛、嘔吐、與闌尾炎、結(jié)石、胃腸炎癥狀相似。超聲圖像：1、附件區(qū)腫物、囊性者壁增厚；2、盆腔內(nèi)有積液。 十二、腹主動(dòng)脈瘤破裂 比較少見(jiàn)，多有病史。 十三、肝、脾破裂1、有外傷史；2、超聲圖像：包膜下血腫-包膜隆起，包膜與肝或脾實(shí)質(zhì)區(qū)有梭形無(wú)回聲區(qū)；中央破裂-肝、脾實(shí)質(zhì)中有不規(guī)則稍高回聲區(qū)；真性破裂-肝包膜回聲中斷，有伸向肝實(shí)質(zhì)的無(wú)回聲或低回聲區(qū)；腹腔積液（肝腎間隙、脾腎間隙）3、注意：超聲檢查快、仔細(xì)、病人易休克； 、異位妊娠破裂 臨床表現(xiàn)：停經(jīng)史、腹痛、下墜感、不 規(guī)則陰道流血。超聲圖像：1、子宮增大，內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，有時(shí)可見(jiàn)假囊（單層），附件區(qū)有不規(guī)則包塊。2、腹盆腔積液。3、CDFI：腫塊血流，。 左附件宮外孕流產(chǎn)型病史：女 38歲 腹部隱痛兩周，陰道不規(guī)則流血三次。急診肛門(mén)墜痛