1、膽道疾病病人的護理 解剖生理概要（了解）肝內膽管 肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。 肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。 膽道系統的生理功能 膽汁的生成、分泌和代謝 成人每日分泌膽汁約8001200ml，膽汁主要由肝細胞分泌。 膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽囊、膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。 膽囊的主要功能： 1.濃縮儲存膽汁 2.排出膽汁 3.分泌功能概 述： 常見病，自然人群發病率5.6 近年發病率明顯增高 女性患病較男性高一倍 膽囊結石發病率

2、 膽管結石 膽固醇結石 膽色素結石 膽石病與膽道感染常同時發生， 互為因果常見膽道疾病 膽汁淤積、膽道結石、膽道感染互為因果互為因果膽石癥與膽道感染 1膽道感染：膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染 膽汁內大腸桿菌產生-葡萄糖醛酸酶 可溶性結合膽紅素水解 非水溶性游離膽紅素 + 鈣 膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結石）膽石形成原因2膽管異物： 蟲卵或成蟲尸體、手術線結、反流的食物殘渣： 作為核心形成結石 3膽道梗阻： 膽汁淤滯，膽色素在細菌作用下分解為非結合 膽紅素。梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴 張，膽流緩慢，有利于結石的形成 膽石形成原因 4代謝異常 膽汁內主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂 正

3、常狀態下三種成分按一定比例組成，呈 微膠粒溶解狀態 膽固醇代謝失調 膽汁內膽固醇濃度、 膽鹽，三種成分比例失調，膽固醇呈過飽 和狀態，沉淀而析出結晶膽石形成原因【結石的類型】膽固醇結石膽色素結石混合性結石1膽固醇結石占所有膽石的比例：50% （其中80%發生在膽囊）特點： 色灰黃，表面光滑，質硬， 大小不一， 可呈多面體、球形或橢圓形 切面呈放射狀排列紋路 X線檢查多不顯影結石的類型及分布2膽色素結石占所有膽石的比例：37%（其中75%發生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一 可為粒狀或長條狀，質軟易碎 松軟不成形者稱為泥沙樣結石 剖面呈層狀，可有或無核心 X線檢查常不顯影 結石的類型及分布3

4、混合性結石占所有膽石的比例： 6%（其中60%發生在膽囊） 組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心 放射狀，外周層狀 含鈣較多，X線檢查可顯影結石的類型及分布梗阻未解除，膽囊內壓力持續升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致血壓循環障礙，膽囊呈片狀壞死 急性膽囊炎 1.急性單純性膽囊炎2.急性化膿性膽囊炎3.急性壞疽性膽囊炎慢性膽囊炎: 白膽汁 膽道感染的病理類型膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。 膽囊與周圍無粘連。可吸收痊愈。膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現纖維素和膿性滲出物。膽囊結石二者常并存，多見于成年女性靜止性結石：無梗阻及感染，常無臨床癥狀（20%40%）結石嵌頓

5、時出現下列表現：癥狀： （1）膽絞痛：突發性右上腹劇烈絞痛，陣發性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發作 （2）消化道癥狀 （3）Mirizzi綜合征：反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸 （4）全身癥狀：嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀 （5）膽囊積液（白膽汁）：慢性膽囊炎 護理評估身心狀況一、膽囊結石、急性膽囊炎體征： 右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）輔助檢查1.B超：首選，膽囊腫大、壁厚、結石2.實驗室檢查 血常規： WBC、中性粒細胞 生化檢查：血清轉氨酶、膽紅素檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置

6、于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區觸痛，病人突然屏住呼吸。治療原則（一）非手術療法：適宜于無癥狀或較輕的膽石癥和急性膽囊炎病人，病情嚴重或非手術療法無效應及時手術 1禁食、胃腸減壓，補液 2解痙止痛：禁用嗎啡 3控制感染 4糾正水、電解質和酸堿失衡 5口服消炎利膽藥 6溶石療法：療效尚不確定 （二）手術治療1傳統膽囊切除術2腹腔鏡膽囊切除術3膽囊造口術 適應證：病情危重、一般情況極差、或術中發現局部解剖關系不清、粘連嚴重膽囊切除術LC手術程序 肝外膽管結石：多見于膽總管下端 膽管梗阻：多不完全 繼發性感染：化膿性，甚至膽道大出血 肝內膽管結石： 多見于肝左葉，常

7、合并肝外膽管結石 肝內膽管狹窄或擴張、膽管炎 肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變二、膽管結石、急性膽管炎【身心狀況】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，可出現典型的夏柯三聯征膽管結石與膽管炎腹痛發生在劍突下或右上腹部，呈陣發性絞痛或持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射膽管結石與膽管炎腹痛寒戰、高熱【身心狀況】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，可出現典型的夏柯三聯征膽管結石與膽管炎寒戰、高熱黃疸【身心狀況】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，可出現典型的夏柯三聯征腹痛急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管壁黏膜充

8、血、水腫，糜爛形成潰瘍繼發感染后，膽管腔內充滿膿性膽汁，膽道內壓力增高，膽道內細菌毒素進入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎 起病急驟、發展迅猛 突發劍突下或右上腹絞痛 寒戰、高熱、惡心、嘔吐 黃疸 休克表現 中樞神經抑制：短期內出現 煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds 五聯征charcot三聯征【身心狀況】輔助檢查 1.實驗室檢查： WBC計數及中性粒細胞 肝腎功能損害、凝血酶原 時間 、電解質紊亂 2.影像學檢查：B超（首選）、ERCP、PTC經皮肝穿刺膽管造影（PTC）必要時可置管引流（PTCD）并發癥：膽漏、出血、膽道感染PTCD檢查和治療經皮肝穿刺膽道造影術（PTC）術前

9、病人的準備1、術前檢查凝血功能。2、術前做碘過敏試驗。3、檢查前3天應用抗生素。4、術前晚服緩瀉藥，術日晨禁食。 （檢查時避免深呼吸或憋氣）經皮肝穿刺膽道造影術（PTC）檢查后護理1、平臥休息46H，監測生命體征。2、觀察腹部情況。3、置管引流者妥善固定，保持通暢，觀察引流液色、質、量。4、應用抗生素。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）并發癥：急性胰腺炎、膽管炎ERCP內鏡下十二指腸乳頭切開術經內鏡取出的膽總管結石ERCP內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術前病人的準備1、檢查凝血功能。2、碘過敏試驗。3、檢查日晨禁食，前15分鐘肌肉注射安定10mg，東莨菪堿20mg，備局部止血藥。內窺鏡逆行性胰膽管

10、造影（ERCP）檢查后注意1、腹部情況，有無惡心、嘔吐。2、測血淀粉酶，應用抗生素，預防應用生長抑素。3、ENAD（經內鏡鼻膽管引流）者觀察鼻膽管引流液色、質、量。術中及術后膽管造影術后“T”形管造影膽道鏡技術 1膽總管探查、T管引流術 重癥膽管炎：邊抗休克，邊緊急手術減壓2膽腸Roux-en-Y吻合術3Oddi括約肌成形術 4肝葉切除治療原則T 型管、Y型管T管引流示意圖膽道蛔蟲病病人的護理青少年、兒童多見表現：癥狀重，體征輕 劍突下方陣發性“鉆頂 樣”絞痛 疼痛可突然緩解輔助檢查：B超首選，可顯示蟲體非手術：解痙、利膽驅蛔、抗感染手術：膽總管探查取蟲及T管引流 1. 焦慮/恐懼 2. 疼痛

11、 3. 體溫過高 4. 營養失調：低于機體需要量 5. 體液不足 6. 潛在的并發癥：急性胰腺炎、膽管狹窄、休 克、出血、感染、膽瘺等【護理診斷/問題】（一）非手術及術前一般護理 1病情觀察：休克與神志 2飲食：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高維生素、低脂 3體位：半臥位 4保肝護肝、控制感染 5對癥護理： 黃疸：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部 疼痛：禁用嗎啡【護理措施】（二）術后護理病情觀察：出血、膽漏飲食：按術后常規，低脂飲食一個月臥位：穩定后半臥，及早下床引流管護理： T形管 膽囊造口管【護理措施】【護理措施】術后護理T管引流的護理目的：引流膽汁及殘余結石、支撐膽道

12、、經T管造影等。護理： 妥善固定 保持引流通暢 保持引流系統無菌 觀察/記錄膽汁引流量和性狀 拔管的護理1.妥善固定 引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應用膠布重新固定。 T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。 T管引流護理 2.保持通暢，有效引流 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。定時擠壓引流管，保持通暢。 引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋中線；下床活動，應低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染 。 引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。若長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，可口服膽鹽。 T管引流護理 2.保持通暢，有效引流

13、 術后57天內禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。 若阻塞，用細硅膠管插入T管內行負壓吸引。 （引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，引發腹腔或膈下感染） T管引流護理 3.保持無菌，預防感染 嚴格無菌操作 引流袋每日更換 引流管局部皮膚每日消毒管 T管引流護理 4.觀察并記錄T管引流液顏色、形狀及量 觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，必要時送檢查和細菌培養。 T管引流護理 膽汁顏色異常應如何觀察？深綠色或棕黃色：正常膽汁顏色，清亮無沉淀顏色過淡或稀薄：肝功能不良膿性或泥沙樣混濁：膽道內感染或殘余結石紅色：膽道內有出血白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質所代替顏色及性狀4.觀察并記錄T管引流液顏色、形狀及量 術后24h引流量約300700m1，清亮呈黃綠色，以后漸減少至200m1/d左右。 T管引流護理 膽汁的量太多或太少應如何觀察？多：炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：