1、事故原因分析指導說明2（一）事故原因分析要點及常用方法（二） 從“人、物、管理”三方面分析目 錄人的不安全行為13類物的不安全狀態4大類管理缺陷7類分析要點5點常用方法4種3（一）事故原因分析要點及常用方法分析要點： 按照“人、物、管理”分析 找出真因-關鍵原因 回歸到現場進行分析 安全專業人員和現場人員結合 活用原因分析的方法常用方法： 5WHY法（常用方法）魚骨圖法頭腦風暴法黃紙條法集團建議常用此方法4 5WHY法（案例） 現狀：現場“保險絲”斷了影響生產電路超負荷1-WHY潤滑不足2-WHY潤滑泵泵油不充分3-WHY泵壓機的螺絲松了4-WHY鐵屑跌入后摩擦大5-WHY沒有防護罩增加防護罩

2、、納入點檢5人的不安全行為（13類） 物的不安全狀態（4大類）管理缺陷（7類）（二） 從“人、物、管理”三方面分析6物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（1）操作錯誤、忽視安全、忽視警告未經許可開動、關停、移動機器開動、關停機器時未給信號 開關未鎖緊，造成意外轉動、通電、或泄漏等忘記關閉設備忽視警告標志、警告信號操作錯誤(指按鈕、閥門、搬手、把柄等的操作) 奔跑作業供料或送料速度過快機器超速運轉違章駕駛機動車酒后作業客貨混載沖壓機作業時，手伸進沖壓模工件緊固不牢壓縮空氣吹鐵屑其他7物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（2）造成

3、安全裝置失效拆除了安全裝置（如拆除防護欄、防護網、防護罩、限位）擅自拆除豎放重物捆扎帶（包裝袋、收緊帶）導致物件散落安全裝置堵塞，失掉了作用（如安全閥）調整的錯誤造成安全裝置失效（如私自調整限位開關位置、改動砂輪防護罩形狀）其他（如灑水等操作使手持電動工具受潮，外殼帶電）8物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（3）使用不安全設備臨時使用不牢固的設施（如登高作業使用的折疊梯有破損）使用無安全裝置的設備（如氣割時使用的乙炔閥門不帶防回火閥）其他（如葫蘆吊超期未檢驗）9物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（4）用手代替工具操作 用手

4、代替手動工具 用手清除切屑不用夾具固定，用手拿工件進行機加工其他10物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（5）物體存放不當物體：指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等。11物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（6）冒險進入危險場所冒險進入涵洞 接近漏料處(無安全設施)采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區未經安全監察人員允許進入油罐或井中未“敲幫問頂”開始作業冒進信號調車場超速上下易燃易爆場合明火私自搭乘礦車在絞車道行走未及時嘹望12物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（7）攀、坐不安全位

5、置如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤13物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（8）在起吊物下作業、停留強調：叉齒下、物料指揮、協作人員14物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（9）機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作強調：設備維修工更應該杜絕15物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（10）有分散注意力行為如：開吊東張西望16物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（11）在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用未戴護目鏡或面罩未戴防護手套 未

6、穿安全鞋 未戴安全帽未佩戴呼吸護具 未佩戴安全帶未戴工作帽 其他17物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（12）不安全裝束在有旋轉零部件的設備旁作業穿過肥大服裝操縱帶有旋轉零部件的設備時戴（線）手套其他18物的不安全狀態管理缺陷人的不安全行為12345678910111213（13）對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。19管理缺陷人的不安全行為物的不安全狀態1243防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（1）無防護無防護罩 無安全保險裝置無報警裝置 無安全標志無護欄、或護欄損壞(電氣)未接地 絕緣不良局扇無消音系統、噪聲大 危房內作業未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄

7、 其他（2）防護不當防護罩未在適當位置防護裝置調整不當坑道掘進，隧道開鑿支撐不當防爆裝置不當 放炮作業隱蔽所有缺陷采伐、集材作業安全距離不夠電氣裝置帶電部分裸露 其他20管理缺陷人的不安全行為物的不安全狀態1243設備、設施、工具、附件有缺陷（1）設計不當，結構不合安全要求通道門遮擋視線 制動裝置有缺陷安全間距不夠 攔車網有缺陷工件有鋒利毛刺、毛邊設施上有鋒利倒棱 其他（2）強度不夠1.機械強度不夠2.絕緣強度不夠3.起吊重物的繩索不合安全要求4.其他（3）設備在非正常狀態下運行設備帶“病”運轉超負荷運轉其他（4）維修、調整不良設備失修地面不平保養不當、設備失靈其他21管理缺陷人的不安全行為物

8、的不安全狀態1243個人防護用品、用具缺少或有缺陷 防護用品、用具防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷1、無個人防護用品、用具2、所用防護用品、用具不符合安全要求22管理缺陷人的不安全行為物的不安全狀態1243生產(施工)場地環境不良（1）照明光線不良照度不足作業場地煙塵彌漫視物不清光線過強（2）通風不良無通風通風系統效率低風流短路 停電停風時放炮作業瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業瓦斯超限 其他（3）作業場所狹窄（4）作業場地雜亂工具、制品、材料堆放不安全采伐時，未開“安全道”迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理其他23管理缺陷人的不安全行為物的不安全狀態1243生產(施工)場地環境不良（5）交通線路的配置不安全（6）操作工序設計或配置不安全（7）地面滑1.地面有油或其他液體2.冰雪覆蓋3.地面有其他易滑物（8）貯存方法不安全（9）環境溫度、濕度不當24人的不安全行為物的不安全狀態管理缺陷1234567技術和設計上有缺陷25人的不安全行為物的不安全狀態管理缺陷1234567教育培訓不夠，操作者未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識26人的不安全行為物的不安全狀態管理缺陷1234567勞動組織不合理27人的不安全行為物的不安全狀態管理缺陷12345