1、中風病的中醫藥治療思路與方法中風是如何發生的？口舌歪斜偏身麻木半身不遂言語謇澀 眩暈。突然頭痛嘔吐神昏半身不遂偏身麻木口舌歪斜言語謇澀。 中風危險因素年齡性別家族史種族中 風 高血壓心臟病糖尿病高脂血癥吸煙中風病的臨床診斷病案一 患者牛某某，女，歲，有高血壓病史，但未系統服用降壓藥物，有明確的腦卒中家族史。2003年3月5日牛女士晚上睡覺前在樓道里跳繩鍛煉身體，跳完后感覺頭痛，隨后入睡，但仍因頭痛而再次醒來，這時發現左側肢體不能活動，言語不流利，送到醫院經做檢查發現是腦出血中風病的臨床診斷 病案二 何某，女，63歲，2005年5月10日就診。 平素患有高血壓、糖尿病。最近因為兒子的婚姻問題而生

2、氣（用她自己的話說是生了口大氣），隨之出現發作性的右手動作笨拙，尤其是在打麻將時更容易出現，表現為摸牌時拿不準，約5分鐘左右緩解。這種現象已出現4至5天，就診當日早晨起床時發現右手持物不穩，言語不清，在家人督促下來醫院看病。經影像學檢查是腦梗死。 中風病的臨床診斷神識昏蒙半身不遂偏身麻木言語謇澀口舌歪斜可有先兆癥狀勞累 用力氣候變化情緒波動活動中或睡眠中突然發病漸進加重頭痛眩暈嘔吐飲水發嗆。40歲以上頭顱CT MRI加強中風病防治的主要環節1重視預防服務2強調卒中急救3建立卒中單元4提倡早期康復中風病防治的難點問題卒中救治的延遲院前期是腦卒中干預的最大障礙阿司匹林的預防作用有效 不能完全避免患

3、者再次發生卒中中風病防治的難點問題康復訓練的經驗性和直覺性尚未解決卒中的某些關鍵環節如肢體痙攣等卒中單元的普及發展中國家難以實施標準的卒中單元模式中風的中醫診療發展過程公元七世紀公元十六世紀治療公元十八世紀中風先兆癥 現代綜合治療方案描述中風病癥狀認識使用至寶丹蘇合香丸治療中風昏迷 補陽還五湯中風先兆癥的34種癥狀 中風病綜合治療方案病因病機分析臟腑功能失調用力過度 氣候驟變 氣血逆亂上犯于 腦 肝心脾腎腦髓血脈中風勞倦內傷憂思 惱怒 飲食不節肺辨病位深淺中經絡中臟腑神清半身不遂口舌歪斜。神昏半身不遂口舌歪斜。多見缺血性中風多見出血性中風注意觀察病人神志及瞳神的變化，根據“神”的變化以判斷病勢

4、的順逆 起病神清，逐漸神識昏蒙者則病勢為逆起病神昏，意識逐漸轉清者則病勢為順或雖見神昏，而正氣未衰，瞳神正常，呼吸均勻，脈象實而有力，則尚有轉機之勢 若昏憒不知，瞳神異常，出現呃逆、嘔血、抽搐、高熱等變證，則病勢兇險，難以救治 辨病勢順逆閉證 - 為邪氣內閉清竅，屬實證。癥見神昏、牙關緊閉、口禁不開、肢體強痙 陽閉-伴面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑數 陰閉-伴面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑或緩 脫證-為五臟陽氣外脫，屬危候。癥見昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺 辨閉證脫證整體觀念 辨證論治促進神經功能康復、提高生活質量祛邪扶正祛邪扶

5、正固本整體性與個體化相結合辨病與辨證相結合急性期恢復期后遺癥期急性期辨證論治腦梗死發病小于6小時有適應癥溶栓治療腦梗死不溶栓腦出血非手術腦出血手術后中藥，針灸、推拿、藥浴等or腦出血具有手術指征及時手術急性期昏迷In acute phase of strokeComa蘇合香丸醒腦靜注射液等 陰閉神識昏蒙陽閉清開靈注射液安宮牛黃丸等 急性期中經絡肝陽爆亢證天麻鉤藤飲加減（出自雜病證治新義）風痰阻絡證化痰通絡湯加減（出自臨床中醫內科學）痰熱腑實證星蔞承氣湯或大承氣湯加減（出自傷寒論）氣虛血瘀證補陽還五湯加減（出自醫林改錯）陰虛風動證鎮肝熄風湯加減（出自醫學衷中參西錄）活血化瘀中藥注射液證恢復期治療

6、腦梗死腦出血并發癥治療肩-手綜合征 復元通絡液康復訓練中藥熏洗、藥浴桑枝紅花川烏草烏當歸川芎絡石藤中藥熏洗 辨證思路風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛是中風病常見的證候要素，臨床中以二、三證候要素組合為多。急性期多以風、火、痰、瘀為主，恢復期和后遺癥期則演變為氣虛、陰虛或兼有痰、瘀。臨床辨證的思路是在客觀、準確、全面地采集中醫四診信息的基礎上，判斷證候要素，通過證候要素，應證組合，方證相應，達到理法方藥的完整統一辨證候要素（基本證）風證特征起病急驟，病情數變，肢體抽動，頸項強急，目偏不瞬，頭暈目眩等火熱證特征心煩易怒，躁擾不寧，面紅身熱，氣促口臭，口苦咽干，渴喜冷飲，大便秘結，舌紅或紅絳，舌苔黃而干等

7、痰證特征-多粘涎或咯痰，鼻鼾痰鳴，表情淡漠，反應遲鈍，頭昏沉，舌體胖大，舌苔膩，脈滑等血瘀證特征-頭痛，肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脈絡瘀張青紫，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑等氣虛證特征-神疲乏力，少氣懶言，心悸自汗，手足腫脹，肢體癱軟，二便自遺，脈沉細無力等陰虛證特征-心煩不寐，手足心熱，盜汗，耳鳴，咽干口燥，兩目干澀，舌紅少苔或無苔等 肝陽暴亢證癥舌脈-半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿黃便干，舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治法：平肝熄風潛陽 肝陽暴亢證常用方： 天麻鉤藤飲天麻9g 鉤藤12g 石決明30g 川牛膝12g， 杜仲9g，桑

8、寄生9g 黃芩9g， 山梔9g， 益母草9g，夜交藤15g，茯神9g等頭暈頭痛者加菊花12g，桑葉9g肝火甚者加龍膽草6g便干、便秘者加生大黃6g 癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈目眩，痰多而粘，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：熄風化痰，活血通絡風痰阻絡證風痰阻絡證常用方 化痰通絡方制半夏10g 生白術10g 天麻10g 膽南星6g 丹參20g 香附10g 酒大黃5g瘀血重，舌質紫暗或有瘀斑，加桃仁10g、紅花10g、赤芍10g；舌苔黃，兼有熱象者，加黃芩10g、山梔5g；舌苔黃膩，加天竺黃6g；頭暈、頭痛，加鉤藤10g、菊花10g、夏枯草10g。痰熱腑實證癥

9、舌脈 半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。治法：化痰通腑痰熱腑實證星蔞承氣湯全瓜蔞30g 膽南星6g 生大黃10g（后下） 芒硝10g（沖服） 方中大黃用量以1015克、芒硝用量以610克為宜口干口苦熱象明顯者，加黃芩10g、山梔6g年老體弱津虧者，加生地20g、麥冬10g、玄參10g痰多者加天竺黃6g、浙貝母10g腹脹明顯者加枳實10g、厚樸6g化痰通腑法應用一可通暢腑氣，祛瘀通絡，敷布氣血，促進半身不遂等癥的恢復； 二可清除腸胃痰熱積滯，使濁邪不得上擾神明；三可急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外。化痰通腑

10、法應用正確運用化痰通腑法 掌握通下的時機，是治療痰熱腑實證的關鍵主要臨床指征為舌苔黃膩、脈弦滑、便干便秘。若用藥后雖大便已通，但舌苔剝脫，舌質紅或紅絳，則為邪熱傷陰之象，應改用清熱養陰法若采用星蔞承氣湯治療而仍腑氣不通時，可改用大柴胡湯，或加入行氣之品 氣虛血瘀證癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色晃白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。治法：益氣活血氣虛血瘀證常用方：補陽還五湯生黃芪30g、全當歸10g、桃仁10g、草紅花10g、赤芍10g、川芎10g、地龍10g氣虛明顯者，加黨參15g、太子參15g言語不利，加遠志10g、石菖蒲

11、10g、郁金10g心悸、喘息，加桂枝6g、炙甘草10g肢體麻木，加木瓜15g、伸筋草15g下肢癱軟無力加川斷10g、桑寄生10g、杜仲10g牛膝10g小便失禁加桑螵蛸10g、益智仁10g血瘀重加莪術6g、水蛭6g、鬼箭羽10g、雞血藤15g陰虛風動證癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數。治法：育陰熄風，活血通絡陰虛風動證常用方：育陰通絡湯生地黃 山萸肉 鉤藤 天麻 丹參 白芍挾有痰熱者，加天竺黃6g、膽南星6g心煩失眠者，加蓮子心10g、夜交藤15g、珍珠母30g頭痛頭暈重者，加生石決明30g、菊花10g半身不遂

12、而肢體拘急麻木者，加當歸15g、赤芍10g、雞血藤15g、水蛭6g風火閉竅證癥舌脈：神識昏蒙，口舌歪斜，半身不遂，肢體強痙，目珠偏斜，面紅目赤，口噤項強，兩手握固，或抽搐，舌質紅或絳，舌苔黃燥，脈弦數。治法：清熱熄風，醒神開竅風火閉竅證天麻鉤藤飲配合紫雪丹或安宮牛黃丸苔黃膩加膽南星6g，天竺黃6g以清化痰熱；便干便秘加生大黃后下6g10g以通腑瀉熱。可選用清開靈注射液20ml40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水注射液250500ml靜脈滴注，每日1次。痰熱內閉清竅證癥舌脈：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見

13、嘔血，舌質紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數。治法：清熱化痰，醒神開竅痰熱內閉清竅證常用方：羚羊角湯加減配合安宮牛黃丸或至寶丹鼻飼。羚羊角粉0.6g(沖) 珍珠母30g 竹茹6g 天竺黃6g 石菖蒲10g 遠志10g 夏枯草10g 丹皮10g 痰多者，加竹瀝10或膽南星6g、全瓜蔞30g熱甚者，加黃芩g、山梔g高熱者，加生石膏g、知母g腹脹便秘者加生大黃g抽搐者加僵蠶10g、全蝎g嘔血者加生地g、水牛角g痰濕蒙塞清竅證癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，神識昏蒙，痰鳴漉漉，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅痰濕蒙塞清竅

14、證常用方：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸制半夏10g、茯苓10g、枳實10g、陳皮10g、膽南星6g、石菖蒲10g、遠志10g、竹茹g、丹參20g四肢不溫，寒象明顯者，加桂枝g溫陽通脈；舌質淡，脈細無力者，加生曬參g以補益元氣；舌質紫暗或有瘀點、瘀斑者，加桃仁、紅花、川芎、地龍等活血通絡。元氣敗脫證癥舌脈：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌痿，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。治法：益氣回陽固脫元氣敗脫證參附湯人參15g 附子10g汗出不止加黃芪、山萸肉、龍骨、牡蠣、五味子以斂汗固脫；兼有瘀象者，加丹參、赤芍、當歸等活血通絡。中藥注射劑的臨床應用中藥注射液的使用也應遵循辨證論治的

15、原則，以保證臨床應用安全而有效中風急性期痰熱證宜選用清開靈注射液神昏病人可用醒腦靜或清開靈注射液兼有氣陰不足者可用生脈注射液或參麥注射液治療急性期陽氣外脫者可選用參附注射液中藥注射劑的臨床應用一般缺血性中風宜選用復方丹參注射液、丹參注射液、丹參粉針、川芎嗪注射液、三七總皂甙注射液、燈盞細辛注射液等出血性中風急性期以清開靈注射液為宜，病情趨于穩定后可適當配合活血化瘀的中藥制劑治療眩暈 以椎-基底動脈系統病變為主的腦卒中，常以眩暈為首發癥狀，還可伴有惡心、嘔吐、復視等，應注意對老年眩暈患者進行細致的查體，必要時做影像學檢查，以明確診斷，而不要輕易診斷為中醫的“眩暈”而延誤病情。診斷難點提示思 考如

16、何能更好的預防眩暈向中風的發展？ 病證結合方證相應中風病證候演變迅速，應注意證候的動態時空性特征，根據病程進展的不同時點，辨別出相應的證候要素及其組合特征，指導臨床譴方用藥，并判斷預后。如急性期表現為風、火、痰為主者，數日后風邪漸熄，火熱漸減，而成痰、瘀為患，當從清熱熄風轉為化痰通絡，待病人漸顯正氣不足時則當進補氣之劑以扶助正氣，促進康復 急性期的護理與調攝 密切觀察病情和情緒變化，注意神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓的情況，對中風后情緒低落或情緒波動的患者及時發現和治療。保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，鼓勵病人咳嗽，咳嗽困難而多痰者，應用超聲霧化，并可鼻飼竹瀝水清化痰熱。做好皮膚和口腔護理，防止肺

17、部、口腔、皮膚及泌尿系感染，若皮膚有發紅現象，應增加按摩次數，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復元通絡擦劑（草紅花、川烏、當歸、川芎）按摩受壓皮膚以活血通絡。急性期的護理與調攝急性期病人宜臥床休息，注意保持良肢位。病人神志轉清或病情穩定后，即盡早進行系統、正規的言語及肢體功能的康復訓練，可配合針灸、推拿等中醫傳統方法，以循序漸進為原則。昏迷病人可予以鼻飼流質飲食。飲食宜清淡，熱證者宜用甘寒之品，忌食辛香燥烈之品；痰證者忌食肥甘厚味之品；氣虛者宜食用益氣健脾之品；陰虛者以進食養陰清熱的食品為主。 中風病的預防 “未病先防”和“既病防變” 對于素有心悸、眩暈、消渴、頭痛等病證者應積極治療，預防中風病

18、的發生 中風病的預防 若患者出現眩暈、頭痛、一過性視物不清、言語不利、手足麻木或無力、口角流涎等視為中風先兆，應及時診治，避免發展為中風。 中風病的預防 中風病一旦發生應及早治療，防止病情的惡化。同時應根據患者的病史、病變性質、中醫證候特征等制定個體化的治療與預防方案，防止復中。若患者在中風恢復期再次出現眩暈、頭痛、肢體麻木等癥狀時應予積極治療。主要辨治方法的評價135422.益氣活血法 3.化痰通腑法 1.活血化瘀法 6.綜合治療方案 65. 醒腦開竅法醒腦開竅針法4.清熱解毒法主要辨治方法的評價是治療缺血性腦卒中的主要方法已經成為大多數專家共識 為評價丹參類藥物改善急性缺血性腦卒中患者的功

19、能性結局及可能的不良反應，進行Meta分析,結果顯示治療組有效率與對照組相比差異有統計學意義，治療過程中均未發生死亡（a級證據） 活血化瘀法 主要辨治方法的評價益氣活血法是治療中風病的有效方法之一補陽還五湯是其代表方劑出自清代王清任的醫林改錯，自王氏之后，廣泛應用于氣虛血瘀證的治療黃芪當歸川芎赤芍地龍桃仁紅花益氣活血法主要辨治方法的評價急性期痰熱腑實證者建議短期使用化痰通腑法治療 中風發生后，約有40%50%的急性期病人表現出痰熱腑實證，治療要點應重在化痰通腑 1986年，王永炎等使用化痰通腑法對158例腦梗死患者進行治療觀察，有效率達82.3 （a級證據） “三化湯”治療中風二便不通化痰通腑法主要辨治方法的評價適合于中風痰熱證，代表藥物是清開靈注射液 是北京中醫藥大學在 “安宮牛黃丸”的基礎上研制成的中藥針劑，具有清熱解毒的功效對清開靈的臨床療效與安全性進行系統評價，提示清開靈注射液對于中風病治療的有效性（a級證據） 清熱解毒