1、 主動脈夾層及腹主動瘤CTA影像學胸主動脈解剖頭臂干主動脈弓左頸總左鎖骨下動脈降主動脈腹腔干腸系膜上動脈左鎖骨下動脈正面圖側面圖正常主動脈解剖解剖異常正常胸部CT解剖胸骨切跡層面(縱隔窗)胸鎖關節層面（+C）主動脈弓上層面主動脈弓層面氣管分叉層面斷層解剖主動脈疾病分類狹窄性主動脈疾病先天性 ：瓣上狹窄 、主動脈縮窄 后天性 ：大動脈炎擴張性主動脈疾病真性主動脈瘤 假性主動脈瘤主動脈夾層 臨床癥狀相似、發病急、威脅生命的一組主動脈疾患，主要表現為典型“主動脈性疼痛”主動脈夾層 （aortic dissection, AD）主動脈壁內血腫（intramural aortic hematoma, I

2、MH）主動脈穿通性潰瘍(penetrating aortic ulcer, PAU)動脈瘤破裂創傷性主動脈離斷 急性主動脈綜合征 （acute aortic syndromes, AAS）主動脈夾層動脈瘤主動脈血流通過內膜破裂口進入主動脈壁，在主動脈壁內形成血腫，同時將主動脈壁剝離為內外兩層。當主動脈夾層局部不斷擴大，形成主動脈夾層動脈瘤真腔假腔急性期病死率高達22.7%68.0%；存活轉為慢性期患者，長期隨訪病死率為31%66%藥物治療只是姑息性療法，約有20%的患者會在藥物治療期間死亡，生存出院的患者約有1/3的人面臨病情惡化的危險夾層動脈瘤急性期的死亡率高、預后差病因和病理生理學典型AD

3、:病理改變 ： 中層囊性壞死內膜撕裂病理學特點：內膜撕裂真假“雙腔” ，存在交通 遠段同時存在再破口病因：仍不明確高血壓 （ 70患者）遺傳因素：Marfan綜合征醫源性以及外傷 主動脈瓣狹窄等 分型De Bakey:Type I Type II Type IIIStanford:Type A Type A Type B 病因和病理生理學IMH：發病機制：主動脈滋養血管、中膜營養血管自發破裂動脈粥樣斑塊破裂潰瘍血液滲中膜層 病理學特點：血腫位于中膜與外膜之間無內膜破裂，無血流交通病因：不明確高血壓主動脈粥樣硬化病因和病理生理學PAU：發病機制：粥樣斑塊潰瘍穿透內膜/ 內彈力板,破入中膜病因：高

4、血壓粥樣硬化分期急性期：2周亞急性期： 24周慢性期 ：4周 臨床表現 典型表現：劇烈胸背痛：撕裂樣、刀割樣；亦可為腹痛、腰痛高血壓：部分雙上肢血壓不同其它休克樣表現(蒼白、冷汗)：3050 暈厥：高血壓危象、累及頸總動脈心包填塞、主動脈瓣關閉不全：A型AD 分支受累缺血表現：心絞痛、無脈或搏動減弱 、急腹征表現、腎功能不全 、雙下肢缺血等約5的病人無癥狀。輔助檢查心電圖:X線平片：超聲心動圖：CTA： MRI： 血管造影: A敏感性:90%特異性接近100% 優點：掃描快，適合急診患者多層面、多角度、立體、直觀不足：不能判斷主動脈瓣返流、心室壁運動功能。 首選檢查方法上世紀60年至80年代首

5、要技術和金標準不作為首選方法 監測和指導主動脈介入治療的必要手段 型，降主動脈近段可見內膜破口降主動脈上段和 中段PAUAD 的CT征象真假雙腔內膜片及內膜破口主要分支受累情況 急癥指征 ：心包積血胸腔積血破口破口內膜片及內膜破口破口.判斷累及分支的真、假腔供血 主要分支受累表現主要分支受累缺血分型動力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內膜片剝離至分支開口或分支腔內分支起自假腔；分支夾層SSDD：動力型；：靜力型左冠狀動脈開口處可見內膜片影冠狀動脈受累A型夾層，累及主動脈根竇部，右冠狀動脈開口受累，手術證實主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。頭臂動脈受累肋間動脈受累假腔腹腔干及腸系膜上動

6、脈受累腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動脈開口部狹窄。腹腔干起自真腔真腔夾層內膜片剝離至腸系膜上動脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄ABCACAA,B： 術前CA主要起自假腔，術后主要起自真腔，明顯改善 A、B：術前RRA重度受壓，術后恢復，右腎灌注明顯改善 AB術前術后腎動脈受累雙腎動脈“內膜片”右腎起自假腔雙側髂總動脈近段可見內膜片髂動脈受累右髂動脈可見真假雙腔型，中等量較高密度心包積液，值u。急癥指征心包積液（血）型，降主動脈真腔（示）小，假腔大，左側胸腔高密度積血，應警惕外穿。急癥指征胸腔積血讀片要點高質量的CT圖像：前提主動脈全程掃描：頭臂動脈近段雙側股動脈近段薄層：0.6

7、25MM合適的窗寬、窗位有斷層圖像、有標尺讀片要點升主動脈股動脈的橫斷圖像真、假腔內膜破口部位近段破口的位置（居左鎖骨下動脈的距離?大彎側?小彎側?）降主動脈內膜破口：勿漏診遠端破口：腹腔動脈開口部內膜片：支架兩端內膜片完整？分支受累情況測量：支架錨定區直徑，長度，股動脈直徑 34mmTALENT主動脈覆膜支架29mmIMH的影像學征象主動脈壁呈新月或環形增厚，5mm 無內膜片 主動脈管腔:正常 or 輕度受壓 內膜鈣化移位壁內血腫厚度動態變化 主動脈弓降部潰瘍，型，左側量胸腔積液。CT示B型IMH3月后復查CT示降主動脈IMH基本吸收PAU的影像學征象主動脈腔外“龕影”常伴周圍壁內血腫 CT

8、 示：B 型PAU 伴 IMH A型 “蘑菇樣” PAU伴IMH，合并胸腔積液 降主動脈起始部指狀潰瘍。降主動脈半圓形大潰瘍 ,口大底小.不同形態的主動脈壁潰瘍主動脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側大量血性胸腔積液 降主動脈潰瘍，伴外膜下血腫破潰可能。病程演變IMH主動脈夾層假/真性動脈瘤向外擴張向內破裂或破裂PAU向內破裂向外擴張或破裂局限 于中層AAS1.吸收2.穩定3.進展 預后首次CT示降主動脈IMH形成 10個月后CT復查示主動脈壁形成一大潰瘍，IMH吸收 case1CT示主動脈弓部小潰瘍形成1月后CT復查示潰瘍增大case2治療方法內科治療控制血壓 控制左室射血速率硝普鈉 BP10011

9、0 mmHg ；受體阻滯劑心率60次/分對癥治療鎮靜止痛，鎮咳，控制左心衰一般支持治療防治電解質紊亂、肺栓塞、大便干燥外科手術治療A型病變的主要治療手段 防治主動脈破裂 介入治療 封堵夾層破口，使假 腔內血流失去交通降低假腔內壓力, 誘 發血栓形成 減少主動脈擴張或破 裂的危險同時真腔擴大,改善分 支血管灌注,從而穩定 主動脈夾層主要用于胸降主動脈 夾層Stanford B型的 治療置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡介入治療 經皮內膜開窗術 1990年Williams首次報道 覆膜支架腔內修復術（ TSGP ）1991年Parodi等 治療腹主動脈瘤1994年Dake等治療胸降主動脈瘤1999年

10、Nienaber與Dake治療B型主動脈夾層 分支血管支架置入術 針對分支血管受累的靜力型和混合型缺血介入治療的適應證推薦I1B型主動脈夾層破裂或具破裂傾向2B型主動脈夾層直徑大于5cm或隨訪增大0.5cm/6月3B型主動脈夾層腹部或下肢缺血4B型主動脈夾層劇烈胸痛藥物無法控制或高血壓藥物無法控制5. 主動脈穿透性潰瘍(PAU)6. 錨定區1.5cm且錨定區正常主動脈直徑38cm7. 髂股動脈無高度扭曲或狹窄適合支架系統的置入推薦II 8B型主動脈夾層無上述14指征；9錨定區1.5cm且非左優勢型椎動脈；10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在較大再破口 介入治療適應證B型 PAU 潰瘍直徑 20

11、mm or 深度 10mm破裂傾向 血流動力學不穩定動脈瘤形成或夾層形成單純IMH： 密切隨訪腔內支架手術過程一覽穿刺左橈動脈或左肱動脈，送刻度5F豬尾導管至升主動脈造影切開腹股溝小的切口暴露股動脈插入導絲送入導管鞘送入豬尾導管 分別行腹主、降主、升主動脈造影選擇支架近端錨定區直徑10-20送入加硬導絲Talent Device Preparation送入輸送導管支撐型人工血管植入術操作示意圖收縮壓降至100 mmHg以下釋放：穩、準、快術中肝素化100U/kg。 左鎖骨下動脈的處理近端錨定區（破口距左鎖骨下動脈）女性發病率：歐美地區發病率高：24 （60歲）國內發病率：約36.2/10萬，呈

12、上升趨勢 破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6 腹主動脈瘤 腎下型腹主動脈瘤腎周型腹主動脈瘤臨床表現多數無癥狀腹部不適 搏動包塊下肢動脈栓塞 不全腸梗阻表現 檢查方法推薦I1腹部超聲檢查 (腎動脈水平下腹主動脈瘤) ；2CTA；3MRA；推薦II4. DSA( 僅適用于介入治療病人) 測量與支架選擇測量：腎下腹主直徑：21mmH1: 4.5cmH3: 12cmH4a: 15.7cmH4b: 15.7cm選擇支架：主體24/12 mm側支：12mm治療方法內科保守介入治療外科手術介入治療的適應證推薦1腎動脈水平以下腹主動脈瘤，距離腎動脈開口水平1.5cm；2. 腎動脈開口下水平腹主動脈直徑28mm；3男性腹主動脈瘤瘤體直徑5cm，女性腹主動脈瘤直徑4.5cm；4隨訪過程中瘤體直徑增大0.5cm/年；5. 外科手術高危患者；不推薦5. 瘤頸過度鈣化和附壁血栓 ；6. 近端瘤頸與瘤體的角度120度；7. 髂動脈的扭曲角度90度。介入操作要點穿刺股動脈，常規腹主動脈和髂動脈造影；測量瘤頸長度、直徑及所成角度、瘤體直徑、腹主動脈長度、髂動脈長度和直徑；選擇近端直徑較瘤頸大20%的覆膜支架