1、急性腎小球腎炎發(fā)病機制和預(yù)防（一）病因溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染 最主要病因。 前驅(qū)感染多為扁桃體炎、皮膚感染（膿皰瘡）。其他細菌、病毒和寄生蟲感染（二）發(fā)病機制免疫介導性炎癥 鏈球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激機體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復合物沉積于腎小球或原位免疫復合物種植于腎小球，最終發(fā)生免疫反應(yīng)引起的雙側(cè)腎臟彌漫性炎癥。（三）病理類型上皮細胞基底膜內(nèi)皮細胞免疫復合物中性粒細胞系膜細胞 毛細血管內(nèi)增生性腎炎（四）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群與起病兒童；男性多于女性。急驟，多發(fā)生于感染后13周。2.典型表現(xiàn)（1）尿液改變（2）水腫（3）高血壓（4）腎功能異常（1）尿液異常尿量減少 見于大多數(shù)病人

2、起病時。 400700ml/d，12周后尿量增加。血尿 常為首發(fā)癥狀，幾乎見于所有病人。 可為肉眼血尿，數(shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù) 周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。蛋白尿 為輕、中度，少數(shù)為大量蛋白尿。（2）水腫常為首發(fā)癥狀。多為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，少數(shù)重者可波及全身。（3）高血壓為輕、中度；嚴重高血壓少見， 重者可發(fā)生高血壓腦病。多呈一過性。在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。（4）腎功能異常呈一過性。表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。極少數(shù)可表現(xiàn)為急性腎衰。3. 并發(fā)癥心力衰竭 老年病人多見。 在起病后12周內(nèi)發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀。高血壓腦病 兒童多見。 多在病程早期發(fā)生。急性腎衰 少見，見于急性期臨床表現(xiàn)重者。 多可

3、逆。（五）實驗室與其他檢查尿液檢查 幾乎所有病人均有鏡下血尿。 尿沉渣：常有白細胞管型、上皮細胞管型， 也可見紅細胞管型、顆粒管型。 尿蛋白：+，少數(shù)可有大量蛋白尿。血清抗“O”滴度增高。血清C3及總補體在病初時下降，8周內(nèi)正常。腎功能檢查可出現(xiàn)一過性血尿素氮升高。 （六）診斷要點13周前鏈球菌感染史。血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)。實驗室檢查示血清C3下降。病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復者。（七）治療要點治療原則 以休息、對癥處理為主 急性腎衰竭需短期透析 積極預(yù)防并發(fā)癥，保護腎功能治療要點 一般治療 對癥治療 控制感染灶 透析治療1. 一般治療休息 急性期臥床休息，至肉

4、眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復正常。 病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活動，但12年內(nèi)應(yīng)避免重體力活動和勞累。 飲食 限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。（七）治療要點2. 對癥治療利尿各類利尿劑降壓 休息、低鹽、利尿 鈣通道阻滯劑、血管擴張劑（七）治療要點3. 控制感染灶首選青霉素治療。青霉素過敏者改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后作扁桃體摘除。（七）治療要點4. 透析治療發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。本病有自愈傾向，一般無需長期透析。（七）治療要點（八）常用護理診斷/問題及護理措施 與腎小球濾過率下降導致水鈉潴 留有關(guān)。 與皮膚水腫、 營養(yǎng)不良有

5、關(guān)。1. 體液過多的護理措施 飲食護理 限制鈉的攝入 尿量明顯減少者，控制水和鉀的攝入。 根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。 給予足夠的熱量和維生素。休息 急性期絕對臥床休息。1.急性期每天鹽的攝入量低于3g。2.水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。（九）健康指導疾病預(yù)防指導 避免或減少上呼吸道感染及皮膚感染。 及時處理感染和某些慢性疾病，如扁桃體炎。疾病知識指導休息與活動恢復需12年，應(yīng)定期隨訪。絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，患有其他疾病的老年人預(yù)后較差。（十）預(yù)后二、急進性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis)（一）病因原發(fā)性 病因不

6、明繼發(fā)性 繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病其他類型原發(fā)性腎小球疾病的轉(zhuǎn)化而來（二）發(fā)病機制與免疫分型型(抗腎小球基膜型) 血清抗基膜抗體陽性。 抗腎小球基膜抗體與腎小球基膜抗原結(jié)合， 激活補體而致病。型(免疫復合物型) 循環(huán)免疫復合物陽性。型(非體液免疫介導型) 與腎微血管炎有關(guān)。 血清抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性。據(jù)血清ANCA檢測結(jié)果可將RPGN進一步分為5型： 除上述3型外型: 原I型中ANCA陽性者型: 原III型中ANCA陰性者（二）發(fā)病機制與免疫分型（三）病理特征新月體腎炎腎小囊腔新月體形成50%上皮細胞纖維素單核細胞基底膜內(nèi)皮細胞系膜細胞（四）臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡與性別 I型多見于青中年

7、型、型多見于中老年 男性居多起病急，可有呼吸道前驅(qū)感染。臨床特征臨床特征 急性腎炎綜合征。 早期出現(xiàn)進行性少尿、無尿，腎功能可 在數(shù)周內(nèi)急劇惡化并發(fā)展至尿毒癥，常 伴中度貧血。 型常伴腎病綜合征。 型可有系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。（四）臨床表現(xiàn)（五）實驗室及其他檢查 尿液檢查 常為肉眼血尿。 鏡下：大量紅細胞、白細胞和紅細胞管型。 尿蛋白：陽性，程度+不等。腎功能檢查 血肌酐、血尿素氮：進行性升高。 內(nèi)生肌酐清除率：進行性下降。免疫學檢查B超檢查 半數(shù)病人雙側(cè)腎臟增大。腎活組織檢查 有利于確診和明確病理類型。（五）實驗室及其他檢查 （六）診斷要點急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化病理檢查為新月體腎炎排除

8、繼發(fā)性（七）治療要點腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細胞毒藥物強化治療 適用于、型，型療效較差。 甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。血漿置換療法 主要用于型替代療法 透析 腎移植對癥治療 利尿、降壓、抗感染（七）治療要點（八）常用護理診斷/問題及護理措施潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。 病情監(jiān)測、用藥護理體液過多：與腎小球濾過率下降、大劑量激素治療導致水鈉潴留有關(guān)。 （九）健康指導疾病預(yù)防指導預(yù)防和控制感染，避免受涼和感冒戒煙，減少接觸某些有機化學溶劑、碳氫化合物疾病知識指導避免腎損害、保護腎功能 休息時間較急性腎小球腎炎更長用藥指導與病情監(jiān)測服從診療計劃注意定期隨訪，防止疾病惡化（十）預(yù)后預(yù)后取決于及時的診斷、盡早和合

9、理的治療。早期合理治療可使部分病人病情得到緩解。遠期轉(zhuǎn)歸多數(shù)逐漸轉(zhuǎn)為慢性并發(fā)展為慢性腎衰竭，部分長期維持緩解，少數(shù)復發(fā)。老年病人的預(yù)后較差。 預(yù)后與疾病類型有關(guān)：型預(yù)后差，型和型預(yù)后較好。三、慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）（一）病因大多數(shù)病因不明。 少數(shù)由急性腎炎直接遷延或臨床痊愈后若干年再發(fā)而來。（二）發(fā)病機制免疫介導性炎癥 原發(fā)病的免疫介導性炎癥導致持續(xù)性進行性 腎實質(zhì)受損。 非免疫非炎癥因素 高血壓引起腎小動脈硬化性損傷。 高灌注、高壓力和高濾過，促使腎小球硬化。 長期大量蛋白尿?qū)е侣該p傷。 脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。 （三）病理類型

10、系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化最終進展成硬化性腎小球腎炎腎小球硬化伴相應(yīng)腎單位腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化（四）臨床表現(xiàn)以青、中年為主，男性多見大多起病隱匿臨床表現(xiàn)特點 多樣性 基本臨床表現(xiàn) 不同程度腎功能減退病情進展過程及其影響因素基本臨床表現(xiàn)蛋白尿 必有臨床表現(xiàn)，多輕度。血尿 多為鏡下血尿，還可有不同程度管型尿。水腫 可有可無，一般不嚴重高血壓 可無或輕度升高，部分持續(xù)性中等以上升高。病情進展過程及其影響因素病情進展速度主要與病理類型有關(guān)。病情進展過程 緩慢發(fā)展。 在某些因素作用下可較快進展。影響病情進展的因素 感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高

11、蛋白、高脂或高磷飲食。（五）實驗室及其他檢查尿液檢查 多數(shù)尿蛋白+。 鏡下可見多形性紅細胞，可有紅細胞管型。血常規(guī)檢查 早期多正?；蜉p度貧血。 晚期紅細胞計數(shù)和血紅蛋白明顯下降。腎功能檢查 晚期血肌酐和血尿素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率下降。B超檢查晚期雙腎縮小，腎皮質(zhì)變薄。（六）診斷要點尿檢異常、水腫、高血壓達一年以上，無論有無腎功能異常均應(yīng)考慮本病。除外腎盂腎炎、繼發(fā)性腎炎。（七）治療要點治療原則 防止或延緩腎功能惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴重并發(fā)癥 。治療要點1. 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 2. 降壓治療3. 應(yīng)用血小板解聚藥4. 防治引起腎損害的各種原因 1. 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 原則：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白

12、、低磷飲食。目的：減輕腎小球毛細血管高灌注、高壓力和高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能減退。 低蛋白飲食時，可使用必需氨基酸或-酮酸。2. 降壓治療為控制病情惡化的重要措施。血壓控制理想水平 尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下 尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下低鹽飲食降壓藥物 首選藥：ACEI、ARB4.防治引起腎損害的各種原因 預(yù)防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染禁用腎毒性藥物及時治療高脂血癥、高尿酸血癥（八）常用護理診斷/問題及護理措施體液過多 與腎小球濾過率下降有關(guān)。有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機體需要量 與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)。 飲食護理 靜脈補充營養(yǎng)素 營養(yǎng)監(jiān)測 飲食護理優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，0.60.