1、發熱待查2021/4/261發 熱 的 概 念低熱口溫37.5 肛溫38.0 一日間體溫變動1.0-1.2 中等度熱38.0 39.0 高熱39.1 41.0 超高熱41 定義：機體在致熱原的作用下，體溫中樞“調定點” 上移，從而引起體溫的調節性升高。翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，20032021/4/262 生理體溫變化及影響因素基礎體溫性別：男性 女性由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵升高0.5早晚變化早低，晚高，相差1 運動劇烈運動后，體溫會升高1 飲食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣著程度不同翁心華，張嬰元主編.傳染病學.

2、第三版.上海：復旦大學出版社，20032021/4/263 發熱的機制2021/4/264致 熱 原定義 能引起人體或動物發熱的物質 分類 外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物 內生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等內生致熱原的發現 1984年Beeson等首先發現家兔腹腔無菌性滲出白細胞培育于無菌生理鹽液中，能產生釋放致熱原，并稱之為白細胞致熱原(LP)。為表示其來自體內,又稱之為內生致熱原（EP）。2021/4/265內 生 致 熱 原 內生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新發現的內生致熱原干擾素腫瘤壞死因子 巨噬細胞炎癥蛋白-12021/4/266發 熱 的

3、基 本 環 節致病微生物內毒素外毒素抗原抗體 復合物類固醇致炎物發熱激活物單核細胞 直接OVLT下丘腦EP Na+/Ca2+cAMPPGE“調定點”上移 皮膚血管收縮 散熱骨骼肌寒戰 產熱體溫升高 2021/4/267 發 熱 的 熱 型 與 疾 病弛張熱風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱布魯菌病消耗熱敗血癥馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規則熱風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等 2021/4/268 發 熱 待 查（fever of unknown origin,FUO） 定義：發熱病人，經常規檢查和治療，

4、體溫仍不能恢復正常，診斷不能 明確，稱為發熱待查。翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，20032021/4/269診斷標準 國內：病程2周以上，體溫多次超過37.5， 經完整病史詢問、詳細體檢后仍不能 明確診斷者。 國外：病程3周以上，體溫超過38.3，入院1 周仍不能明確診斷者。 翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，20032021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/

5、7/127/12/2022 9:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/

6、122022/7/127/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12觀察熱程與伴隨癥狀仔細追問病史全 面 反 復 的 體 格 檢 查實 驗 室 檢 查診斷性治療臨床診斷步驟 2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2

7、022 9:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/1

8、27/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12臨床診斷步驟（1） 觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰，應用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發熱，為感 染性疾病；熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發作與緩解交替出 現，為結締組織病。 翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，20032021/4/2614 發熱伴寒戰、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經系統癥狀、心血

9、管系統癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結腫大、出血等，根據相應特點做出診斷 。翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，20032021/4/2615 包括：發熱病史 用藥史 外科手術史 輸血史 動物接觸史 職業史 業余愛好史 旅游史臨床診斷步驟（2） 仔細追問病史翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，20032021/4/2616病 史 線 索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節性多動脈炎、類風濕關

10、節炎、 家族性地中海熱、多發性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經系統腦瘤、落基山斑點熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結節性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內膜炎、 Takayasu動脈炎、結節性多動脈炎、落基山斑點熱陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2617病 史 線 索（2）病史可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥

11、、傷寒、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、弓形蟲病腹痛結節性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎 陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2618臨床診斷步驟（3） 全 面 反 復 的 體 格 檢 查皮疹出現與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變Still病；淋巴結、肝、脾進行性腫大惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節粟粒性結核；心臟雜音改變感染性心內膜炎。 陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2619血、尿常規，肝功能，血

12、沉；血、尿細菌培養及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（4）實 驗 室 檢 查陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2620臨床診斷步驟（5） 診斷性治療在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；常見診斷性治療疾病（瘧疾、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2621引 起

13、發 熱 的 常 見 病 因發熱性質 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態反應及結締組織病 多肌炎、結節性多動脈炎、結節性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創傷及燒傷等 神經源性發熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發 熱2021/4/2622原 因 不 明 發 熱 的 診 斷 步 驟 熱程

14、大于23周，期間有數次體溫大于38.5 不能歸屬于發熱不明發熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的， 同時尿 偽裝熱液溫度也升高是重復詳細詢問病史及體格檢查 作相應診斷試驗的追蹤檢查 全血常規、血沉、尿液檢查與細菌培養、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細 作相應診斷試驗的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復理學檢查、追蹤 異常發現 是無異常理學檢查發現 無異常不是不是有異常發現 一項或多項異常無 是2021/4/2623 鎵掃描、腹部CT 追蹤相應的發現 肝、骨髓活組織檢查或

15、需氧厭氧培養、真菌培養 作相應檢查 好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習 追蹤 所有 的實驗室資料 病情加重 病人情況穩定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養 作為FOU診隨訪 陰性心內膜炎、血管炎，結核病 陽性陽性陽性發現陰性陰性陰性陰性陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2624病 因 診 斷 的 分 析 （1）感 染 性 發 熱 結核病傷寒和副傷寒感染性心內膜炎敗血癥腹腔內膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染 陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人

16、民衛生出版社，20032021/4/2625淋巴瘤惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌等）病 因 診 斷 的 分 析 （2） 腫瘤 陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2626系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎類風濕關節炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結締組織病 病 因 診 斷 的 分 析 （3） 結締組織疾病陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2627肉芽腫性疾病（肉芽腫性肝炎、結節病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病 因 診 斷 的 分

17、析 （4） 其他陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2628病例一患者：女，60歲。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝 硬化，脾功能亢進”行脾切除術，同時結扎 三0條胃底靜脈。術后：出現腹水、胸水，伴發熱、畏寒、寒戰，體 溫最高達39.8。查腹水常規示細胞數 2700106/L。單核細胞55，多核細胞45。 血常規示白細胞9.07 109 /L ， N 72.6%， Hb 96g/L。予菌必治、先鋒必、復達欣等 治療，療效欠佳。2021/4/2629體檢：神清，一般可，T 39.6 ，貧血貌，鞏膜無黃染，可 見肝掌，右下肺濕啰音，肝區叩痛（），移動

18、性濁 音（），雙下肢輕度浮腫。入院后，查胸片，兩肺紋理增多，B超示慢肝，肝囊腫，盆 腔中度積液，腹部CT示肝臟多發囊腫，左膈下輕度 不規則強化，左膈下間隙膿腫形成。腹水常規：細 胞數1500106/L，腹水培養無細菌生長。血常規示 白細胞12.46 109 /L ， N 83%。診斷：脾切除術后膈下膿腫。處理：去甲萬古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID滅滴靈0.5BID ，靜脈滴注。效果：一周后，體溫下降至正常，腹水消退，繼續抗感染治 療一周，復查腹部CT，膈下膿腫消退，好轉出院。2021/4/2630病例二患者：女，20歲。2001年8月因“發熱、寒戰、伴全身皮疹， 四肢關節酸痛一周”入

19、院。 臨床表現及治療經過：患者體 溫最高達40 。伴明顯 畏寒、寒戰 。并反復出現皮疹，同時伴有四肢關節 酸痛以及咽痛。查血常規： 白細胞13.6 109 /L ， N 85%。三次血培養，均無細菌生長。血沉45mm/h， 蛋白電泳示球蛋白增 高，予菌必治、先鋒必、復達 欣等抗生素治療，療效 欠佳。后改用甲基強的松龍 30mgBID靜脈滴注。一周 后，患者體溫下降至正常， 皮疹消退，關節酸痛癥狀緩解。繼續用甲基強的松龍 30mgBID靜脈滴注一周，查血沉降至正常，激素逐漸 減量，好轉出院。診斷：變應性亞敗（Stills病）2021/4/2631糖 皮 質 激 素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑

20、制作用；一般情況下不用，少數情況（疑有藥物熱、Still病等慎用）；濫用改變原有的熱型和臨床表現，使診斷發生困難，長期應用加重原有感染性疾病或誘發二重感染，延誤治療。2021/4/2632抗 菌 藥 物對急性高熱患者，疑為感染性發熱且嚴重時，在必要實驗室檢查和各種培養標本采取后，根據初步臨床診斷以經驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經濟上浪費；降低病原學檢查陽性率；導致藥物熱、二重感染；干擾原發病的診斷和處理。2021/4/2633發 熱 的 處 理 原 則 下列情況應及時解熱適用于高熱；持續發熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發熱；病因明確的長期發熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續發熱加重病體消耗

21、）心肌梗塞或心肌勞損者（發熱加重心肌負荷）選用適宜的解熱措施 加強對高熱或持久發熱病人的護理 2021/4/2634物 理 降 溫 可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27 ）。2021/4/2635解 熱 藥 物 的 適 應 癥適用于高熱；持續發熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發熱；病因明確的長期發熱性疾病等。 陳灝珠 主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，20032021/4/2636正確和全面認識解熱藥物2021/4/2637解熱鎮痛抗炎藥 定義：指一類具有解熱、鎮痛和/或抗炎、抗風濕作用的藥物。 共同作用的基礎：它

22、們都可抑制體內前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發揮療效。楊世杰 主編. 藥理學.北京：人民衛生出版社，20012021/4/2638常 用 解 熱 機制針對發熱病因針對發熱機制中心環節：干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或減少激活物的產生或發揮作用妨礙或對抗EP對體溫調節中樞的作用阻斷發熱介質的合成以上措施可導致上升的調定點下降而退熱目前臨床上采用的解熱藥包括化學解熱藥和類固醇解熱藥 楊世杰 主編. 藥理學.北京：人民衛生出版社，20012021/4/2639退 熱 藥 的 作 用 機 制解熱鎮痛藥對PG合成酶活性抑制程度的大小與它們的藥理作用強弱相一致解熱鎮痛藥

23、只能使發熱者體溫下降，而對正常體溫沒有影響服用解熱陣痛藥物抑制 PG合成酶（環加氧酶）前列腺素（PGE1）的合成、釋放減少恢復體溫中樞的正常反應性使外周血管擴張并排汗體溫恢復正常2021/4/2640常 用 退 熱 藥 物 分 類苯胺類：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）吡唑酮類：保泰松（布他酮）及其化謝產物羥基保泰松水楊酸類：乙酰水楊酸（阿司匹林） 有機酸類：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（異丁苯丙酸） 楊世杰 主編. 藥理學.北京：人民衛生出版社，20012021/4/2641世界衛生組織（WHO）推薦對乙酰氨基酚為兒童安全退熱藥物首選，具有安全系數高，療效好的優點2021/4/2642老年體弱，幼兒及

24、體溫在40以上的發熱病人，劑量宜小，宜選用退熱作用緩和的藥物，以免高熱驟降，大量出汗等而引起虛脫。一些解熱鎮痛藥對消化道有明顯的刺激作用，易誘發或加重潰瘍和出血。故消化道潰瘍患者應避免使用或慎用。解熱鎮痛藥之間有交叉過敏反應，對肝腎有不同程度的毒性。故肝腎功能不全者應慎用或禁用。阿司匹林、水楊酸鹽、消炎痛等易透過胎盤誘發畸胎，故孕婦應禁用。應用解熱鎮痛藥注意事項 2021/4/2643謝謝2021/4/26441、簡述發熱待查的國內外定義。2、簡述發熱的病因分類。2021/4/26459、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。