1、常見器官移植手術的麻醉手法和特點講解第一節腎移植手術的麻醉處理腎移植（renal transplantation)手術步驟腎移植病人的病理生理特點水、電解質與酸堿平衡紊亂循環變化血液系統變化其他變化水、電解質與酸堿平衡紊亂水代謝障礙：水中毒高血鉀和低血鉀(hyperkalemia hypokalemia)低鈉血癥和鈉潴留：稀釋性低鈉血癥酸中毒(acidosis)：泌氫功能障礙循環變化高血壓(hypertension)（1）腎局部缺血：腎分泌的抗高血壓物質如前列腺素A2和E2等血管舒張物質減少（2）水鈉潴留：血容量增加，心輸出量增大，此時外周血管阻力正常甚至低于正常（3）腎素血管緊張素系統活性增

2、強：血管收縮，外周阻力增加心包炎、心肌炎潛在性心力衰竭及肺水腫心律失常血液系統變化貧血( anemia)骨髓抑制，促紅細胞生成素減少畸形紅細胞增多出血傾向出血凝血功能障礙尿毒癥使凝血功能障礙透析時使用肝素肝功能下降其他變化胃腸道功能紊亂易并發感染：白細胞功能下降低蛋白血癥：蛋白尿麻醉前準備充分透析(dialysis)糾正嚴重貧血控制高血壓，改善心功能控制感染禁食：胃癱麻醉前用藥：東莨菪堿優于阿托品護理注意事項麻醉方法選擇全身麻醉：優點：麻醉效果確切，保證呼吸道通暢，血壓比較容易調控。缺點：增加肺部感染機會，費用較高。椎管內麻醉：優點：對全身影響較少，費用較低；缺點：麻醉效果不能保證，對呼吸道的

3、控制較差，對病情較重者不適用麻醉藥物選擇（1）藥物選擇原則：藥物的代謝和排泄不在腎臟或不主要依賴腎臟；無腎毒性；藥物作用時間短靜脈麻醉藥：丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達唑倫鎮痛藥：芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼肌肉松馳藥：阿曲庫胺，羅庫溴胺、維庫溴胺麻醉藥物選擇（2）吸入麻醉藥：恩氟烷、異氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亞氮局麻藥：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因，不要加用腎上腺素術后鎮痛藥：哌替啶、曲馬多、術后自控鎮痛麻醉管理的要點保證移植腎的血液灌注：維持較高的血壓監測血清鉀：避免高血鉀血鉀升高的原因：琥珀膽堿；供腎灌注液進入循環；大量庫血輸注；酸中毒高血鉀的處理：利尿，補堿，鈣劑，葡

4、萄糖和胰島素，過度通氣。如何增加移植腎尿量：充分水化，呋噻咪和甘露醇，較高的收縮壓，白蛋白，補堿如何維持較高的血壓補充足夠的血容量給予多巴胺適當的減輕麻醉適當的增加呼末二氧化碳補堿小劑量去甲腎上腺素第二節肝移植病人的麻醉處理肝移植(liver transplantation)手術的步驟肝移植病人的病理生理特點（1）神經系統：毒性物質入腦，能量代謝障礙肝性腦病心血管系統：高排低阻，肺動脈高壓呼吸系統：低氧血癥原因：彌散灌注障礙：肺毛細血管前血管床舒張；通氣-血流灌注比例失調：氣道過早閉合；胸腹水肝移植病人的病理生理特點（2）凝血功能障礙凝血因子合成減少凝血蛋白合成異常、維生素K缺乏纖維蛋白溶解活

5、性增強彌散性血管內凝血血小板的質和量都下降腎功能衰竭肝腎綜合征肝功能衰竭導致的功能性腎功能衰竭肝移植病人的病理生理特點（3）代謝障礙低鈉血癥水潴留低鉀血癥、低鎂血癥代酸、呼堿腹水(ascites)門脈高壓(portal hypertesion)麻醉處理原則麻醉選擇：全身麻醉或輔用硬膜外阻滯麻醉藥物選擇：咪達唑倫，丙泊酚，依托咪酯芬太尼，舒芬太尼，雷米芬太尼；阿曲庫胺，順阿曲庫胺，維庫溴胺，哌庫溴胺；異氟烷，地氟烷、七氟烷、氧化亞氮。麻醉管理要點無肝前期(preahepatic phase)改善病人的凝血功能放腹水時的處理：快速補充血容量，必要時加用血管收縮藥利尿無肝期(ahepatic pha

6、se)的處理加快輸液應用縮血管藥和強心藥保溫新肝期(neohepatic phase)的處理維持血壓在正常稍低水平預防和治療高血鉀保溫治療凝血障礙糾正酸中毒治療心律失常再灌注綜合征(reperfusion syndrome)定義：移植肝血流再通后5分鐘以內，平均動脈壓（MAP）急劇下降30%以上或下降幅度大于30mmHg，并持續超過1分鐘。原因：吻合口處內源性前列腺素釋放、急性高血鉀、反射性體循環血管擴張、低溫、酸血癥以及毒性對心臟的抑制等治療：加快補液，正性肌力藥如何糾正凝血功能障礙補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀，因子抗纖溶：抑肽酶、6氨基己酸補充纖維蛋白原：纖維蛋白原凝血酶原復合物改善

7、血小板功能：血小板vitK,止血敏如何改善血流動力學指標去甲腎上腺素（noradrenalin)新福林（phenylephrine)腎上腺素（adrenalin)多巴胺(dopamine)間羥胺(metaraminol, aramine)前列腺素E(prostaglandin E)硝酸甘油(nitroglycerine) 如何保溫調整手術室的室溫加溫輸液器變溫水毯鼓風機熱水袋如何改善腎功能維持較好的血壓血容量足夠晶膠體比例適當盡可能縮短無肝期術中持續給予速尿術中持續給予小劑量多巴胺糾正酸中毒、甘露醇第三十五章診斷性檢查及介入性診斷治療的麻醉第一節麻醉的特殊性工作環境的特殊性造影劑或其他藥物的不

8、良反應：造影劑過敏；造影劑與其他藥物的相互作用技術操作的危險性工作環境的特殊性能見度差遠離病人，甚至完全看不到病人搶救條件比較簡陋，人手缺有時病人需要長時間固定于某種體位第二節麻醉處理原則麻醉前應了解病情對麻醉中可能發生的并發癥和意外要有充分的認識盡可能熟悉工作的環境要熟悉各種檢查的主要操作步驟必備的監測項目常用的診斷性檢查及介入性診斷治療的麻醉腦血管造影的麻醉以及動脈瘤栓塞術的麻醉成年人合作者采用局部麻醉對于兒童及不能合作成人，可采用基礎麻醉或單純靜脈全麻危重病人以及動脈瘤行栓塞術的病人采用氣管插管全麻注意血氧飽和度，備麻醉機隨時作氣管插管的準備控制血壓不能過高心血管系統檢查與介入性治療的麻醉成年人采用局部麻醉嬰幼兒給予基礎麻醉，如檢查過程需較長時間可給予靜脈全麻一般保持自主呼吸，不需氣管插管小兒氣管異物取出術的麻醉術前禁食采用表面麻醉+靜脈全身麻醉一般采用-OH+氯胺酮或冬眠號如采用1%丁卡因表麻，成人不超過6ml，小兒不超過3ml檢查前面罩給氧，檢查時通過氣管鏡側孔連續給氧，有條件時可給予高頻噴射通氣檢查過程中如發生缺氧，應立即退出氣管鏡，面罩給氧，等血氧改善后重新開始CT檢查的麻醉顱腦手術后或腦血管栓塞手術后緊急行CT檢查腦立體定向小兒行C