1、石頭石頭外二科外二科 業務學習業務學習 報告人：周紹文報告人：周紹文?尿石癥診斷治療指南尿石癥診斷治療指南?解解 讀讀中華醫學會泌尿外科分會中華醫學會泌尿外科分會學習類型：學習類型： 業務講課業務講課主主 講講 人：人： 周紹文周紹文 醫師醫師所在單位：所在單位： 簡陽市中醫醫院簡陽市中醫醫院 外二科外二科2006?尿石癥診療指南?制定的過程 中華醫學會泌尿外科分會泌尿系結石學組于2006年3月24日-26日在廣東省東莞市召開局部學組委員會議 。參加人員： 參謀：周四維教授 組長：葉章群教授 副組長：李虹、張曉春教授 委員鄧耀良、張選志、孫西釗、程躍教授 學組秘書陳志強教授。 主要議題：1.

2、啟動中國尿石癥診療指南草案的編寫工作。2. 確定今年結石學組會議的時間、地點和內容。東莞東莞準備會準備會2006?尿石癥診療指南?制定的過程啟動 2006年7月14-16日中華醫學會泌尿外科學分會結石學組在寧波召開了我國首部?泌尿系結石診療指南?編寫啟動會，標志著?指南?進入正式編寫階段。參加人員： 主任委員那彥群教授 副主任委員葉章群教授 結石學組副組長張曉春教授以及編委李遜、魏強、史啟鐸、鄧耀良、張選志、劉修恒、劉春、陳興發、安瑞華、齊琳、程躍、吳忠 結石學組秘書陳志強、工作秘書高文喜。 結石學組副組長李虹教授的代表王坤杰也參加了會議。 寧波寧波啟動會啟動會一稿討論會麗江2006年7月28

3、-30日?泌尿系結石診療指南?編委會在云南麗江召開委員們首次對?指南?進行了逐行逐字的討論2006年8月26-28日?泌尿系結石診療指南?編委會在湖南衡山召開委員們再次對?指南?進行了逐行逐字的討論2006年的結石學組會議將于9月9日-10日在成都召開。主要內容包括邀請國內外專家進行專題報告，對熱點問題進行討論，重點討論中國尿石癥診療指南草案 二稿討論會衡山第5屆全國泌尿系結石暨新技術新業務研討會成都 全國第十三屆泌尿外科學術會議 沈陽?尿石癥診斷治療指南尿石癥診斷治療指南?試行版試行版在全國第十三屆泌尿外在全國第十三屆泌尿外科學術會議沈陽上科學術會議沈陽上與參會代表見面與參會代表見面2006

4、年年10月月13-15日日2021版中國泌尿外科疾病診斷治療指南?尿石癥診斷治療指南?編委會名單?尿石癥診斷治療指南?20211.背景 ESWL、PNL、URL、腹腔鏡取石術的陸續出現,治療逐漸向微創開展。 泌尿系結石病因的研究深入，結石的代謝危險因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視。 結石的預防，尤其是結石復發的預防，成為泌尿外科工作者關注的重點。 國內對于泌尿系結石的治療和預防并無統一的標準，各地各醫院對治療方案和預防措施的選擇有一定的差距。 1.背景證據的級別 (LE) 根據循證醫學的原那么，將文獻資料按其科學可信性分為不同等級的證據和不同級別的“推薦。 由于經濟和技術水平的差異，不同地區在

5、治療方法和診斷技術上差異較大，因此強調要選擇對患者來說最適宜、損傷最小、并發癥風險最小的診療方法，但并不是說其他的方法是不能用的。1.背景證據的級別 (LE) 級別級別 證據的類型證據的類型 1來自于多個隨機試驗的證據來自于多個隨機試驗的證據1來自于至少一個隨機試驗的證據來自于至少一個隨機試驗的證據 2來自于一個合理設計的非隨機的對照研究的證據來自于一個合理設計的非隨機的對照研究的證據 2來自于至少一個其他類型的合理設計的準試驗研究來自于至少一個其他類型的合理設計的準試驗研究的證據的證據 3來自于合理設計的非試驗性研究的證據，例如比較來自于合理設計的非試驗性研究的證據，例如比較研究，相關研究和

6、病例報告研究，相關研究和病例報告 4來自于專家委員會的報告、意見或是權威的臨床經來自于專家委員會的報告、意見或是權威的臨床經驗的證據驗的證據 1.背景推薦的等級 (GR) 分級分級 推薦的性質推薦的性質 基于高品質的臨床研究，受到一致的推薦，包括 至少一個隨機試驗 基于高品質的臨床研究，但沒有隨機的臨床試驗 的支持 缺乏直接的高品質的臨床研究的支持 2.泌尿系結石分類2.2.泌尿系結石分類泌尿系結石分類 病因分類 晶體成分分類 解剖部位分類 線診斷分類病因分類病因分類代謝性結石感染性結石代謝性結石感染性結石 藥物性結石藥物性結石 特發性結石特發性結石晶體成分分類晶體成分分類晶體成分分類 含鈣結

7、石含鈣結石 非含鈣結石非含鈣結石解剖部位分類解剖部位分類上尿路：腎、輸尿管結石上尿路：腎、輸尿管結石下尿路：膀胱、尿道結石下尿路：膀胱、尿道結石線診斷分類線診斷分類KUBKUB 陰性結石陰性結石 陽性結石陽性結石3.結石形成的危險因素影響因素：年齡、性別、種族、遺傳、環境、飲食習慣、職業影響因素：年齡、性別、種族、遺傳、環境、飲食習慣、職業常見病因：常見病因： 1 1、身體代謝異常；、身體代謝異常； 2 2、尿路梗阻；、尿路梗阻； 3 3、感染；、感染； 4 4、異物、異物 5 5、藥物的使用、藥物的使用3.1.3.1.代謝異常代謝異常 3.1.1.尿液酸堿度 3.1.2.高血鈣 3.1.3.

8、高鈣尿癥 3.1.4.高草酸尿癥 3.1.5.高尿酸尿癥3.1.6.胱氨酸尿癥3.1.7.低枸櫞酸尿癥3.1.8.低鎂尿癥 3.2.局部病因局部病因 尿路梗阻、感染、異物尿路梗阻、感染、異物 3.3.藥物相關因素藥物相關因素 藥物成分就是結石成分的藥藥物成分就是結石成分的藥物物 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 茚地那韋茚地那韋HIV 直接誘發結石的藥物直接誘發結石的藥物 VitD/ VitC3.結石形成的危險因素3.結石形成的危險因素4.1 影像學檢查 4.1.影像學檢查影像學檢查 4.1.1.B 超推薦腎絞痛首選超推薦腎絞痛首選 4.1.2.尿路平片尿路平片KUB平片推薦平片推薦 4.1.3.靜脈尿路造影

9、靜脈尿路造影 IVU推薦推薦 4.1.4.非增強非增強CT掃描推薦腎絞痛可首選掃描推薦腎絞痛可首選 增強增強+三維重建三維重建CTU可選擇可選擇 4.1.6.逆行或經皮腎穿刺造影可選擇逆行或經皮腎穿刺造影可選擇 4.1.7.磁共振水成像磁共振水成像MRU可選擇可選擇 4.1.8.放射性核素可選擇放射性核素可選擇CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT掃描不受結石成分、腎功能、呼吸運動的影響掃描不受結石成分、腎功能、呼吸運動的影響螺旋螺旋CTCT還能同時對所獲圖像進行二維及三維重建，發現結石的敏感性還能同時對所獲圖像進行二維及三維重建，發現結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，比尿路平片及靜脈

10、尿路造影高得多，尤其適合尤其適合急性腎絞痛病人的診急性腎絞痛病人的診斷，可作為斷，可作為X X線檢查的的重要補充。線檢查的的重要補充。CTCT值對結石成分及脆性可進行初步評估，對選擇治療方法提供幫助。值對結石成分及脆性可進行初步評估，對選擇治療方法提供幫助。超聲可作為尿路結石，尤其是腎及膀胱結石的常規檢查方法，在超聲可作為尿路結石，尤其是腎及膀胱結石的常規檢查方法，在腎絞腎絞痛時作為首選方法。痛時作為首選方法。在在X X平片上不同成分結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、平片上不同成分結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純尿酸和黃嘌呤結石為透胱氨酸、含

11、尿酸鹽結石。單純尿酸和黃嘌呤結石為透X X線結石，胱氨酸線結石，胱氨酸結石密度低，結石密度低，X X平片上顯影比較淡。平片上顯影比較淡。4.1 影像學檢查 4.2.1.常規檢查常規檢查4.2 實驗室檢查 4.2.2.復雜性腎結石的尿液分析復雜性腎結石的尿液分析 收集收集24小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量4.2.3.尿液采集方案尿液采集方案4.2.4.檢查結果評價檢查結果評價4.2.4.1.測定血清測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進HPT或其它與高鈣血癥有

12、關疾病的診斷。假設血鈣濃度高或其它與高鈣血癥有關疾病的診斷。假設血鈣濃度高2.60mmol/L應測定甲狀旁腺激素水平來確診應測定甲狀旁腺激素水平來確診/排除排除HPT的診斷的診斷 4.2.4.2.透透X線結石伴有血清高尿酸者應考慮尿酸結石，但線結石伴有血清高尿酸者應考慮尿酸結石，但CT片上可顯示片上可顯示4.2.4.3.禁食晨尿禁食晨尿pH高于高于5.8可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒RTA，應同時作酸負荷試驗及血液，應同時作酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定和氯化物測定4.3 結石成分分析 物理分析法比化學分析法精確物理分析法比化

13、學分析法精確 化學分析法的主要缺點是所需標本量較多且分析結果化學分析法的主要缺點是所需標本量較多且分析結果不很精確不很精確 任何首發結石任何首發結石均應進行均應進行結石成分分析。結石成分分析。4.3 結石成分分析 結石分析就是結石的病理本課件選用源于孫西釗教授微信頭結石分析就是結石的病理本課件選用源于孫西釗教授微信頭像名稱像名稱第三十二屆國會的歐洲泌尿協會- eau17 20210324 從根底研究到治療：結石各領域的系統性更新。5.治療5.1 腎絞痛的治療腎絞痛的治療 5.1.1.藥物治療藥物治療非甾體類鎮痛抗炎藥物首次發作起用藥非甾體類鎮痛抗炎藥物首次發作起用藥 阿片類鎮痛藥不應單獨使用，

14、需聯合解痙藥阿片類鎮痛藥不應單獨使用，需聯合解痙藥解痙藥解痙藥型膽堿受體阻斷劑阿托品型膽堿受體阻斷劑阿托品 5.1.1.3.2.黃體酮抑制平滑肌收縮黃體酮抑制平滑肌收縮5.1.1.3.3.鈣阻滯劑硝苯地平鈣阻滯劑硝苯地平 5.1.1.3.4. 受體阻滯劑坦索羅辛受體阻滯劑坦索羅辛 男男/女性女性 中醫治療中醫治療針灸刺激針灸刺激腎俞、京門腎俞、京門三陰交阿是穴三陰交阿是穴解痙止痛解痙止痛5.2 排石療法5.2 排石療法排石療法 5.2.1.排石療法的適應癥：排石療法的適應癥： 1結石直徑，以結石直徑，以0.6cm適宜。適宜。 2結石外表光滑。結石外表光滑。 3結石以下尿路無梗阻。結石以下尿路無

15、梗阻。 4結石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于結石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周。周。 5特殊成分的結石，對尿酸結石和胱胺酸結石推薦特殊成分的結石，對尿酸結石和胱胺酸結石推薦排石療法。排石療法。 6腔鏡碎石及腔鏡碎石及ESWL術后輔助治療。術后輔助治療。5.2.2 排石方法5.2.2.排石方法排石方法1每日飲水每日飲水2000-3000ml 晝夜均勻晝夜均勻 2肛塞二氯酚酸鈉栓劑肛塞二氯酚酸鈉栓劑 推薦級別推薦級別A 3口服口服a-受體阻滯劑坦索羅辛推薦級別受體阻滯劑坦索羅辛推薦級別B4中醫中藥；中醫中藥；5溶石療法；溶石療法；6適度運動適度運動*體位排石體位排石簡陽市中簡陽市中醫醫院醫

16、醫院院內制劑院內制劑價格低價格低起效快起效快喝了喝了都說好都說好5.3.1.治療選擇 在諸多治療方式中，需要權衡各種利弊才能找到一種最適合的治療方法。 開放性手術僅適用于一些特殊病例。直徑20mm外表積300mm2-zsw的小結石，ESWL由于其創傷小、并發癥低、無需麻醉等優點而成為治療這一類型腎結石的標準治療方法。巨大腎結石采用ESWL的缺點是需要屢次反復治療并且治療后易發生結石碎片的殘留，該類患者推薦使用PNL進行治療。殘留的結石可以開展成為新的結石，但有報道認為這種危險性其實是相當低的。5.3.腎結石的治療5.3.1.5.3.1.治療選擇治療選擇 口服溶石藥物是尿酸結石首選的治療措施口服

17、溶石藥物是尿酸結石首選的治療措施 經皮行介入溶石治療可以完全去除感染性結石的殘留碎片并且降低結石經皮行介入溶石治療可以完全去除感染性結石的殘留碎片并且降低結石復發的危險復發的危險 5.3.腎結石的治療 結石的大小結石的大小 小于小于20mm的腎結石應首選的腎結石應首選ESWL治療；治療； 直徑大于直徑大于20mm 的結石首選的結石首選PNL和鹿角形結石可采用和鹿角形結石可采用PNL或聯合應或聯合應用用ESWL ，假設單用，假設單用ESWL治療，建議于治療，建議于ESWL前插入雙前插入雙J管管 . 結石的位置結石的位置 腎盂結石容易粉碎腎盂結石容易粉碎,中上盞比下盞好碎石。中上盞比下盞好碎石。

18、結石的成分結石的成分 磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎 一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎 解剖異常：馬蹄腎、異位腎、移植腎等解剖異常：馬蹄腎、異位腎、移植腎等 ESWL治療次數和治療間隔時間治療次數和治療間隔時間 推薦推薦ESWL治療次數不超過治療次數不超過35次，認為間隔次，認為間隔10-14天為宜。天為宜。 5.3.2.體外沖擊波碎石術ESWL5.3.3.經皮腎鏡取石術(PNL)5.3.3.1.適應證適應證 所有需開放手術干預的腎結石所有需開放手術干預的腎結石 輸尿管上段輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑以上、梗阻較重或長徑 1.

19、5cm的大結石的大結石 特殊病人的腎結石特殊病人的腎結石 肥胖病人肥胖病人 、合并、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄梗阻或輸尿管狹窄馬蹄腎、孤立腎馬蹄腎、孤立腎 、移植腎、移植腎 、無萎縮、無積水腎結石、無萎縮、無積水腎結石 5.3.3.2.禁忌證禁忌證 一般禁忌癥一般禁忌癥 1未糾正的全身出血性疾病。未糾正的全身出血性疾病。 2嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。 3未控制的糖尿病和高血壓者。未控制的糖尿病和高血壓者。 4服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥1-2周，復查凝血周，復查凝血功能正常才可以進行手

20、術。功能正常才可以進行手術。5.3.3.經皮腎鏡取石術 5.3.3.2.禁忌證禁忌證 其他禁忌癥其他禁忌癥 1盆腔游走腎或重度腎下垂者。盆腔游走腎或重度腎下垂者。 2未接受治療的急性尿路感染或伴有腎結核。未接受治療的急性尿路感染或伴有腎結核。 3結石體積巨大一定合理次數的結石體積巨大一定合理次數的PNL無法取凈的鹿角形結石無法取凈的鹿角形結石 4腎后型結腸。腎后型結腸。 5潛在有腎腫瘤患者。潛在有腎腫瘤患者。 6妊娠。妊娠。 7脊柱嚴重后凸或側彎畸形折疊、極肥胖或不能耐受俯臥位脊柱嚴重后凸或側彎畸形折疊、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術。者亦為相

21、對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術。5.3.3.經皮腎鏡取石術 5.3.3.3.治療方案和原那么治療方案和原那么p139 經皮腎取石術應在有條件的醫院施行，推薦首選微通道經皮腎取石術應在有條件的醫院施行，推薦首選微通道PNL 開展手術早期宜選擇簡單病例開展手術早期宜選擇簡單病例 復雜或體積過大的腎結石手術難度較大，應由經驗豐富的醫生診治，復雜或體積過大的腎結石手術難度較大，應由經驗豐富的醫生診治，不排除開放手術處理不排除開放手術處理 合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石及感染控

22、制后再二期取石 完全鹿角狀腎結石可分期屢次多通道取石，但手術次數不宜過多完全鹿角狀腎結石可分期屢次多通道取石，但手術次數不宜過多一般單側取石一般單側取石3次，每次手術時間不宜過長次，每次手術時間不宜過長 ，屢次，屢次PNL后仍有直后仍有直徑徑0.4cm的殘石，可聯合應用的殘石，可聯合應用ESWL。 5.3.3.經皮腎鏡取石術5.3.4.輸尿管鏡取石術 5.3.4.1.適應癥適應癥 透透X線的腎結石線的腎結石2cm，ESWL定位困難定位困難 ESWL術后殘留的腎下盞結石術后殘留的腎下盞結石 嵌頓的腎下盞結石，嵌頓的腎下盞結石，ESWL治療效果不好治療效果不好 極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立極度肥胖

23、、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難通道困難 結石堅硬如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等，不利于結石堅硬如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等，不利于ESWL治療治療 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石 5.3.4.2.禁忌癥禁忌癥 不能控制的全身出血性疾病不能控制的全身出血性疾病 嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術 未控制的泌尿道感染。未控制的泌尿道感染。 嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決 嚴重髖關節畸形，截石位困難術前查體明確嚴重髖關節畸形，截石位困難術前查體明確zsw5.3.4.輸尿管鏡取石術 5.3.4.輸尿管鏡取石術 5.

24、3.4.3.術前準備術前準備p141 與開放性手術大致相同與開放性手術大致相同 尿培養有細菌存在，選擇敏感抗生素使尿液無菌，級再培養尿液尿培養有細菌存在，選擇敏感抗生素使尿液無菌，級再培養尿液陰性。手術當天也應應用廣譜抗生素預防感染。陰性。手術當天也應應用廣譜抗生素預防感染。 注意溝通：手術的主要目的是解除梗阻和對減少對腎功能損害。注意溝通：手術的主要目的是解除梗阻和對減少對腎功能損害。結石殘留在術前是難以預料的，殘留結石可結合結石殘留在術前是難以預料的，殘留結石可結合SWL和中藥排石，和中藥排石，無意義殘石可定期復查無意義殘石可定期復查 術前術前X線定位結石線定位結石 手術間常規配備手術間常

25、規配備X線或超聲設備線或超聲設備 5.3.4.4.操作方法略操作方法略 .開放性手術開放性手術 5.3.5.1.適應癥適應癥 ESWL、URS和和/或或PNL作為腎結石治療方式存在禁忌癥作為腎結石治療方式存在禁忌癥 ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現并發癥手術治療失敗，或上述治療方式出現并發癥需開放手術處理需開放手術處理 存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎臟內集合系統解剖異存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎臟內集合系統解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。等。 5.3.

26、5.開放性手術 與開放性手術適應癥相同與開放性手術適應癥相同 如果需要開放性手術，應該首先考慮腹腔鏡手術如果需要開放性手術，應該首先考慮腹腔鏡手術 例：經腹腔鏡輸尿管切開取石術例：經腹腔鏡輸尿管切開取石術 5.3.6.腹腔鏡手術口服藥物溶石輔助治療，特別是完全性鹿角形結石經皮化學溶石 至少有兩個腎造瘺管、必要時雙丁管5.3.6.1.感染性結石 10的腎溶石酸素Subys液 5.3.6.2.胱氨酸結石 三羥甲氨基甲烷THAM液 5.3.6.3.尿酸結石THAM液 5.3.7.溶石治療見p143 5.3.8.特殊類型腎結石的治療p145.鹿角狀腎結石.馬蹄腎腎結石.孤立腎腎結石.移植腎腎結石.腎盞

27、憩室結石 .盆腔腎腎結石.海綿腎結石.小兒腎結石.過度肥胖病人5.3.8.1.鹿角狀腎結石鹿角狀腎結石5.3.8.1.鹿角狀腎結石充滿腎盂鹿角狀腎結石充滿腎盂+至少一個腎盞的結石至少一個腎盞的結石1).新發的鹿角狀結石應積極治療新發的鹿角狀結石應積極治療 2).在大多數情況下，在大多數情況下，PCNL應作為首選的治療手段應作為首選的治療手段 3).體積小的鹿角形腎結石假設腎解剖正常，可考慮單用體積小的鹿角形腎結石假設腎解剖正常，可考慮單用ESWL 4).假設結石無法通過合理次數的微創技術處理，可考慮采用開假設結石無法通過合理次數的微創技術處理，可考慮采用開放手術放手術 5.3.8.1.鹿角狀腎

28、結石鹿角狀腎結石5.3.8.1.鹿角狀腎結石充滿腎盂鹿角狀腎結石充滿腎盂+至少一個腎盞的結石至少一個腎盞的結石 5).假設無很好的條件和經驗開展假設無很好的條件和經驗開展PNL，鹿角狀結石可采用開放性，鹿角狀結石可采用開放性手術治療手術治療 6).完全鹿角狀腎結石可分期屢次取石完全鹿角狀腎結石可分期屢次取石 7).巨大結石行多通道取石，但手術次數不宜過多一般單側取石巨大結石行多通道取石，但手術次數不宜過多一般單側取石3次，每次手術時間不宜過長，或聯合應用次，每次手術時間不宜過長，或聯合應用ESWL輔助或輔助或“三明三明治方法治療。治方法治療。 5.4.輸尿管結石的治療輸尿管結石的治療5.4.1

29、.治療選擇治療選擇 絕大局部輸尿管結石通過絕大局部輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。得滿意的療效。 注意：只有純尿酸結石才能通過口服溶石藥物溶石治療多見于注意：只有純尿酸結石才能通過口服溶石藥物溶石治療多見于考試考試-zsw微創治療失敗的患者需要開放手術僅微創治療失敗的患者需要開放手術僅1-5.4%取石。腹腔鏡手取石。腹腔鏡手術是微創的，可作為開放手術的替代方法。術是微創的，可作為開放手術的替代方法。這兩種方法也可用于這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于狹窄段輸尿管的近端。于狹窄段

30、輸尿管的近端。 5.4.輸尿管結石的治療輸尿管結石的治療直徑直徑1cm上段輸尿管結石首選上段輸尿管結石首選ESWL，1cm的結石可選擇的結石可選擇ESWL、輸尿管鏡、輸尿管鏡URS和和PNL取石；對中下段輸尿管結石可取石；對中下段輸尿管結石可選用選用ESWL和和URS。 5.4.3.輸尿管鏡取石術輸尿管鏡取石術 5.4.3.1.適應癥適應癥 輸尿管下段結石。輸尿管下段結石。 輸尿管中段結石。輸尿管中段結石。 ESWL失敗后的輸尿管上段結石。失敗后的輸尿管上段結石。 ESWL后的后的“石街。石街。 結石并發可疑的尿路上皮腫瘤移行上皮腫瘤結石并發可疑的尿路上皮腫瘤移行上皮腫瘤-zsw。 透透X線的

31、輸尿管結石。線的輸尿管結石。 停留時間長的嵌頓性結石而停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難。困難。 禁忌癥：同經皮腎鏡取石術禁忌癥：同經皮腎鏡取石術 5.4.輸尿管結石的治療輸尿管結石的治療說明：該圖說明：該圖 選自百度文庫選自百度文庫選用選用5.4.3.輸尿管鏡取石術 5.4.3.5.術后放置雙術后放置雙J管管 遇有以下情況，建議放置雙遇有以下情況，建議放置雙J管：管： 1較大的嵌頓性結石較大的嵌頓性結石1cm)。 2輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。 3輸尿管損傷或穿孔。輸尿管損傷或穿孔。 4伴有息肉形成。伴有息肉形成。 5伴有輸尿管狹窄，有無同時行輸尿管狹窄內切開術

32、。伴有輸尿管狹窄，有無同時行輸尿管狹窄內切開術。 6較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石。較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石。 7碎石不完全或碎石失敗，術后需行碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療。治療。 8伴有明顯的上尿路感染。伴有明顯的上尿路感染。 時長：一般放置時長：一般放置2-3周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，需周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，需4-6周周 5.5.1.膀胱結石膀胱結石 5.5.1.1.治療方法的選擇治療方法的選擇 5.5.1.2.膀胱結石的腔內治療膀胱結石的腔內治療 經尿道激光經尿道激光首選、氣壓彈道首選、氣壓彈道推薦、機械碎石推薦、機械碎石可選可選

33、5.5.1.3.體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石 兒童可選擇兒童可選擇 成人原發性膀胱結石成人原發性膀胱結石3cm可采用可采用 5.5.膀胱和尿道結石的治療膀胱和尿道結石的治療 5.5.1.4.膀胱結石的開放手術治療膀胱結石的開放手術治療 手術指征：手術指征： 較復雜的兒童膀胱結石；較復雜的兒童膀胱結石； 巨大結石多大？大于巨大結石多大？大于3cm-zsw； 合并前列腺增生癥或尿道狹窄等需要開放手術治療時；合并前列腺增生癥或尿道狹窄等需要開放手術治療時； 膀胱憩室內的結石，尤其是巨大膀胱憩室者；膀胱憩室內的結石，尤其是巨大膀胱憩室者； 合并需要開放手術治療的膀胱腫瘤；合并需要開放手術治療的膀胱腫瘤

34、； 在膀胱異物根底上生長圍繞異物生長的結石；在膀胱異物根底上生長圍繞異物生長的結石； 因為種種原因無法進行腔鏡手術者等因為種種原因無法進行腔鏡手術者等-zsw。 5.5.膀胱和尿道結石的治療膀胱和尿道結石的治療5.5.2.尿道結石尿道結石5.5.2.1.治療方法的選擇治療方法的選擇可選擇推入膀胱，再行碎石可選擇推入膀胱，再行碎石5.5.2.2.并發癥并發癥 主要是尿道狹窄主要是尿道狹窄 5.5.膀胱和尿道結石的治療膀胱和尿道結石的治療 5.6.1.雙側上尿路結石的處理原那么 雙上結石比例：15% 條件較好者一般狀況較好、結石去除相對容易，可同時行微創治療zfb 雙側輸尿管結石 如果總腎功能正常

35、或處于腎功能不全代償期，血肌酐值178.0molL，先處理梗阻嚴重一側的結石； 如果總腎功能較差，處于氮質血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石條件允許，可同時行對側經皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側結石。 5.6.結石治療的本卷須知P151 5.6.1.雙側上尿路結石的處理原那么雙側輸尿管結石的客觀情況相似，先處理主觀病癥較重或技術上容易處理的一側結石。一側輸尿管結石，另一側腎結石，先處理輸尿管結石。處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與病人一般情況。雙側腎結石，一般先治療容易處理且平安的一側，如果腎功能處于氮質血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，建議先行經皮腎穿刺造瘺，待腎功能與病人一般情況改善后再

36、處理結石。 5.6.結石治療的本卷須知P151 5.6.1.雙側上尿路結石的處理原那么孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，只要病人情況許可，應及時外科處理急zsw。如不能耐受手術，應積極試行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造瘺術，待病人一般情況好轉后再選擇適當治療方法。對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質和酸堿平衡紊亂的病人，建議先行血液透析，盡快糾正其內環境的紊亂，并同時行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造瘺術，引流腎臟，待病情穩定后再處理結石。 5.6.結石治療的本卷須知P151 5.6.2.合并尿路感染的結石的處理原那么合并尿路感染的結石的處理原那么 所有結石患者都必須進行菌尿檢查，必

37、要時行尿培養。指所有結石患者都必須進行菌尿檢查，必要時行尿培養。指導應用抗生素。梗阻明顯、集合系統感染結石需雙丁管、導應用抗生素。梗阻明顯、集合系統感染結石需雙丁管、經皮腎穿刺造瘺。經皮腎穿刺造瘺。 上尿路梗阻并感染，尤其急性炎癥期不宜碎石。容易發生上尿路梗阻并感染，尤其急性炎癥期不宜碎石。容易發生感染擴散、膿毒血癥。必選先控制感染，單用抗生素常無感染擴散、膿毒血癥。必選先控制感染，單用抗生素常無效，經皮腎微穿刺優選。效，經皮腎微穿刺優選。 5.6.3.殘石碎片的處理殘石碎片的處理為新結石的形成提供核心。為新結石的形成提供核心。 5.6.4.石街的治療石街的治療 5.6.結石治療的本卷須知P1

38、52石街石街 5.6.5.妊娠合并結石的治療妊娠合并結石的治療 妊娠合并尿路結石較少見，發病率小于妊娠合并尿路結石較少見，發病率小于0.1%，其中，妊娠，其中，妊娠中、晚期合并泌尿系結石較妊娠早期者多見。中、晚期合并泌尿系結石較妊娠早期者多見。 B超檢查首選，超檢查首選，MRI次之。保守治療首選。次之。保守治療首選。 對于妊娠的結石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。對于妊娠的結石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。 妊娠期間麻醉和手術的危險很難評估，妊娠前妊娠期間麻醉和手術的危險很難評估，妊娠前3個月早個月早期全麻會導致畸胎的幾率增加一般認為這種時機很期全麻會導致畸胎的幾率增加一般認為這種時

39、機很小。小。 腎積水并感染積液者，妊娠腎積水并感染積液者，妊娠22周前在局麻及周前在局麻及B 超引導下進超引導下進行經皮腎造瘺術為最正確選擇，引流的同時尚可進行細菌行經皮腎造瘺術為最正確選擇，引流的同時尚可進行細菌培養以指導治療。培養以指導治療。 約約30%的患者因保守治療失敗或結石梗阻而并發嚴重感染、的患者因保守治療失敗或結石梗阻而并發嚴重感染、急性腎衰竭而最終需要手術治療。急性腎衰竭而最終需要手術治療。 5.6.結石治療的本卷須知P154 含鈣尿路結石的預防含鈣尿路結石的預防 6.1.1.1.6.1.1.1.增加液體的攝入增加液體的攝入 6.1.1.2.6.1.1.2.飲食調節飲食調節 飲

40、食鈣的含量鈣的攝入量為飲食鈣的含量鈣的攝入量為800-1000mg/d 800-1000mg/d 限制飲食中草酸的攝入限制飲食中草酸的攝入 限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽的攝入 少于少于2g 2g 限制蛋白質的過量攝入限制蛋白質的過量攝入 動物蛋白復發者少于動物蛋白復發者少于80g/d80g/d 減輕體重體重指數維持在減輕體重體重指數維持在11-18 11-18 體質指數體質指數BMIBMI= =體重體重kgkg身高身高m m的平方的平方 增加水果和蔬菜的攝入增加水果和蔬菜的攝入 增加粗糧及纖維素飲食增加粗糧及纖維素飲食 減少維生素減少維生素C C的攝入的攝入 少于少于1.0g 1.0g 限制高嘌呤飲

41、食少于限制高嘌呤飲食少于500mg 500mg 6.尿路結石的預防和隨訪 藥物預防性藥物預防性p157 塞嗪類利尿藥塞嗪類利尿藥 主要用于減輕高鈣尿癥主要用于減輕高鈣尿癥 正磷酸鹽正磷酸鹽 減少鈣的排泄，增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄減少鈣的排泄，增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄 磷酸纖維素磷酸纖維素 一直腸道鈣吸收，降低尿鈣排泄一直腸道鈣吸收，降低尿鈣排泄 堿性枸櫞酸鹽堿性枸櫞酸鹽 枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀 別嘌呤醇別嘌呤醇 減少尿酸鹽的產生減少尿酸鹽的產生 鎂劑鎂劑 與草酸結合，降低草酸與鈣結合與草酸結合，降低草酸與鈣結合 葡胺聚糖葡胺聚糖 抑制草酸鈣結石生長抑制草酸鈣結石生長 維生素維生素B6 草酸代謝的輔酶之一，可以減少草酸排泄草酸代謝的輔酶之一，可以減少草酸排泄 中草藥中草藥 金錢草、澤瀉等，但是缺乏臨床療效觀察的報道金錢草、澤瀉等，但是缺乏臨床療效觀察的報道可以試可以試-zsw6.尿路結石的預防和隨訪 6.1.2.尿酸結石的預防尿酸結石的預防p158 6.1.2.1.大量飲水大量飲水 增加尿量保持增加尿量保持2000ml以上以上 6.1.2.2.堿化尿液堿化尿液 pH值值 6.1.2.3.減少尿酸的形成減少尿酸的形成 尿尿PH4.5-8.0,肉酸素堿，肉酸素堿，-zsw6.尿路結石的預防和隨訪 感染結石的預防堿性環境感染結石的預防堿性環境-zsw 6.1.3.1. 低鈣、低磷飲食