1、臨澤縣醫療機構被監督單位摸底登記表單位名稱： 衛生監督協管站 序號單位名稱地址負責人職工人數醫師人數護士人數診療科目床位（張）醫療機構執業許可證編號發證日期和校驗日期聯系電話衛生監督巡管員： 日期： 年 月 日1臨澤縣非法行醫情況巡查表單位名稱： 衛生監督協管站 非法行醫者名稱姓名非法行醫地點聯系電話號碼備 注衛生監督巡管員： 日期： 年 月 日2醫療機構監管分戶檔案目錄1.負責人身份證復印件、醫、護人員資質，執業注冊登記及執業情況（人員花名冊、執業資質復印件）；2.開展診療科目情況；3.醫療機構監督檢查資料：衛生監督意見書、采樣單、衛生檢測報告、衛生評價報告及相關執法文書資料。醫療機構及傳染

2、病管理巡查登記表醫療機構名稱： 法定代表人/負責人： 地 址： 聯系電話： 1、 醫療機構執業許可：許可證號：                         懸掛于明顯處 是 否診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致           &

3、#160;是 否偽造、涂改、出賣、轉讓、出借醫療機構執業許可證                   有 無醫療機構執業許可證按時校驗                         

4、;               是 否二、人員資格：抽查醫生        人，護士        人。被抽查執業人員持相關資格證上崗      是 否被抽查執業人員應注冊，其執業地點、類別、范圍與注冊地點、類別、范圍是否一致   是 否是否聘用非衛

5、技人員（無資質、未注冊或超出執業范圍等）從事診療活動,如有請填寫人員姓名：（                                            

6、60;    ）                 是 否三、一般情況 ：診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立 是 否醫療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫療廢物桶等醫療用具）  是 否醫療機構內應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是 否工作人員著裝應規范，應佩戴標牌          

7、;                             是 否各醫療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內                 

8、60;        是 否四、醫療文書：門診日志記錄：姓名    性別    年齡    診斷    住址   填寫無漏項 是 否病歷：患者一般情況 臨床診斷 執業人員簽名 字跡清晰處方：與病歷記載一致   執業人員簽名  字跡清晰五、傳染病報告：傳染病報告卡 有 無，傳染病報告員 有 無，程序和要求 是 否 知曉。半年內診治傳染病人  

9、0;  例，疫情報告數與門診日志記錄一致 是 否傳染病報告無遲報漏報現象                                            

10、     是 否六、醫院感染控制：消毒人員培訓 是 否 消毒管理制度健全并懸掛在墻上 是 否設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確 是 否消毒藥劑：戊二醛過氧乙酸含氯消毒劑其他 消毒劑按要求配制是 否，標有名稱、配制日期及失效日期 是 否處置室內應設有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置 是 否消毒器械：紫外線燈 高壓滅菌 其他 消毒器械有效 是 否，使用規范 是 否；消毒記錄完整 是 否抽查的執業人員掌握消毒隔離 個人防護知識 是 否七、醫療廢物處理：一次性醫療用品使用后處理：毀形 是 否，浸泡消毒是 否，重復使用 是 否，處置臺上 是 否 發現放有用過的一次性醫療用品；設置醫療廢物暫存點 是 否， 布局合理 是 否 ， 有明顯標示 是 否，通風良好 是 否， 分類存放 是 否， 醫療廢物收集桶 有  無，黃色收集袋 有  無，與生活垃圾混放 是 否，醫療廢物運轉是 否備有防護物品。醫療廢物處理：集中處置、