1、引自：Mundy GR.Bone remodelind and its disorfers.Second edition.19996REFERENCE1-41. Ferlay J, et al. IARC Globocan 2002. http:/www-dep.iarc.fr; 2. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27(3):165-176; 3. Coleman RE. Cancer. 1997;80(8 suppl):1588-1594; 4. Zekri J, et al. Int J Oncol. 2001;19(2):379-382.破骨細胞

2、破骨細胞活化活化增殖增殖溶解的骨鹽溶解的骨鹽消化的有機質消化的有機質H+蛋白水解酶蛋白水解酶成骨細胞成骨細胞占據吸收空洞占據吸收空洞合成合成骨基質骨基質鈣鹽沉積的骨鈣鹽沉積的骨鈣鹽沉積鈣鹽沉積RANKRANKLOPGH+腫瘤干細胞釋放TGF、EGF、TNF、IL-1、GM-CGF激活破骨細胞抑制成骨細胞直接生長軟組織腫塊骨質破壞吸收增加，修復下降；高鈣血癥骨組織破壞塌陷、骨折、腫瘤壓迫；高鈣血癥 由破骨細胞的過度激活所致，而非腫瘤直接引起。破骨性 多見于前列腺癌與15-20%的乳腺癌。成骨性局部局部癥狀癥狀有惡性有惡性腫瘤骨腫瘤骨轉移臨轉移臨床表現床表現a a或中晚或中晚期惡性期惡性腫瘤腫瘤b

3、 b篩檢篩檢ECT確診檢查確診檢查X平片平片或或CT 或或 MR 或或PET-CTc 選擇選擇檢查檢查l骨活檢骨活檢密切觀察密切觀察定期復診定期復診骨轉移骨轉移未確診未確診骨轉移骨轉移治療前評估及治療治療前評估及治療常規檢查：全常規檢查：全面體檢，血常面體檢，血常規、血生化、規、血生化、血鈣和電解質血鈣和電解質選擇檢查：骨選擇檢查：骨代謝生化指標代謝生化指標無無ECT()ECT(+)有有a : a : 骨轉移的臨床表現：骨疼痛、活動障礙、病理性骨折、脊髓壓迫及脊神經壓迫、高骨轉移的臨床表現：骨疼痛、活動障礙、病理性骨折、脊髓壓迫及脊神經壓迫、高鈣血癥等鈣血癥等 b: b: 中晚期惡性腫瘤及高風

4、險發生骨轉移的惡性腫瘤中晚期惡性腫瘤及高風險發生骨轉移的惡性腫瘤 c. c. 由于由于PETPETCTCT檢查費用昂貴，因此不推薦作為常規檢查檢查費用昂貴，因此不推薦作為常規檢查 X線 對早期骨轉移敏感性較低 50%以上骨質脫鈣病灶2cmECT 較X線早3-6個月發現骨質改變 陽性率為74.5%-97%MR 精確顯示骨髓各部分 可很早發骨轉移l但軟組織分辨率低，不能發現早期存在于骨髓內小腫但軟組織分辨率低，不能發現早期存在于骨髓內小腫 瘤結節瘤結節CTPET-CTl 對溶骨性病灶檢出靈敏度高，對單純成骨性病灶的檢對溶骨性病灶檢出靈敏度高，對單純成骨性病灶的檢 出靈敏度很低出靈敏度很低內科治療內

5、科治療l化療化療l雙膦酸鹽雙膦酸鹽l內分泌治療內分泌治療l藥物止痛藥物止痛l地諾單抗地諾單抗l降鈣素降鈣素放射治療放射治療l外照射外照射l放射性核放射性核素素手術治療手術治療l假體置換l髓內針及鋼板l螺釘加骨水泥 填充固定內科治療內科治療 化療化療 n 若原發腫瘤對化療敏感，則若原發腫瘤對化療敏感，則 化療可在極短時間內緩解骨化療可在極短時間內緩解骨 轉移所致的疼痛，轉移所致的疼痛，2-32-3周后周后 ECT檢查可發現骨轉移灶明檢查可發現骨轉移灶明 顯減少，核素濃集變淡顯減少，核素濃集變淡 n 一般主張，無論原發腫瘤是一般主張，無論原發腫瘤是 否切除，轉移灶是單發或多否切除，轉移灶是單發或多

6、 發，或轉移瘤是否切除，均發，或轉移瘤是否切除，均 應根據原發腫瘤的病理類型應根據原發腫瘤的病理類型 采取聯合化療采取聯合化療 內科治療內科治療 雙膦酸鹽雙膦酸鹽原理原理 l 吸附于礦物質的結合位點上，干擾破骨細胞的附著吸附于礦物質的結合位點上，干擾破骨細胞的附著 l 被破骨細胞攝取，抑制溶酶體酶及前列腺素等的合成，被破骨細胞攝取，抑制溶酶體酶及前列腺素等的合成， 致破骨細胞功能下降致破骨細胞功能下降 l 抑制成骨細胞介導的細胞因子如抑制成骨細胞介導的細胞因子如IL-6IL-6、TNFTNF的產生，組的產生，組 織破骨細胞的修復織破骨細胞的修復 l 誘導破骨細胞凋亡誘導破骨細胞凋亡 作用作用

7、l 以及以及可預防和治療骨破壞病變可預防和治療骨破壞病變 l 可預防高鈣血癥可預防高鈣血癥 l 可緩解疼痛可緩解疼痛 但對于改善生存率沒有貢獻但對于改善生存率沒有貢獻Adapted from Mundy GR, et al. Nature Reviews Cancer 2002;2:584-593.間接抗腫瘤直接抗腫瘤血管內滲血管形成主要腫瘤轉移粘附&外滲在遠處血管 被捕捉微量轉移抑制血管生成 刺激免疫監視 減少骨粘附 誘導腫瘤細胞凋亡 減少對基質的浸潤 協同使用抗腫瘤藥物抑制骨吸收專家觀點推薦雙膦酸鹽不推薦雙膦酸鹽 骨轉移引起的高鈣血癥骨轉移引起的骨痛ECT異常，X線(或CT、或MR

8、I) 證實的骨轉移ECT異常，X線正常，但CT或MRI顯示骨破壞影像學診斷是骨破壞，即使沒有骨痛癥狀ECT異常，X線正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57Snedecor SJ, Carter JA, Kaura S, Botteman MF. Pharmerit North America LLC, Bethesda, MarylandClin Ther. 2012 May 10.

9、 Epub ahead of print關關于于地地諾諾單單抗抗和和唑唑來來膦膦酸酸三三項項隨隨機機雙雙盲盲研研究究n=1904n=1904 首要終點:結果結果內科治療內科治療 內分泌治療 藥物：抗雄激素藥物；抗雌激素藥物；孕激素藥物；藥物：抗雄激素藥物；抗雌激素藥物；孕激素藥物；LH- LH- RH RH類似物類似物適用腫瘤：適用腫瘤：內科治療內科治療 藥物止痛 非甾體消炎藥非甾體消炎藥輔助藥物輔助藥物弱阿片類藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮痛藥非阿片類鎮痛藥輔助藥物輔助藥物強阿片類藥物強阿片類藥物非阿片類鎮痛藥非阿片類鎮痛藥輔助藥物輔助藥物輕度輕度中度中度重度重度內科治療內科治療 降鈣素治療原理

10、原理 抑制或殺死腫瘤細胞抑制或殺死腫瘤細胞 使膠原蛋白合成增加使膠原蛋白合成增加 血管纖維機制大量產生血管纖維機制大量產生 成骨細胞活性增加而形成新骨成骨細胞活性增加而形成新骨作用作用l放射治療疼痛緩解率放射治療疼痛緩解率 85% 疼痛完全消失疼痛完全消失 約約50% 50%以上疼痛在治療開始后以上疼痛在治療開始后1-2周內出現緩解周內出現緩解 90%疼痛緩解在疼痛緩解在3個月之內個月之內 若若6周疼痛仍無緩解，表示疼痛緩解的機會已周疼痛仍無緩解，表示疼痛緩解的機會已 非常小非常小放射治療放射治療 外照射Click to edit text styles?結論結論1 1結論結論2 2結論結論3

11、 3結論結論4 4結論結論5 5 結論結論6 6放射治療放射治療 核素治療 153釤-乙二銨四甲基磷酸，半衰期46.27h，640KeV、710KeV、810KeV的射線，103KeV的射線。153Sm-EDTMP188錸，半衰期16.9h，2.11MeV和1.97MeV的射線，155KeV的射線。188Re89鍶，半衰期50.5天，1.46MeV射線89SrClick to edit text styles手術治手術治療療 瘤內切除 邊緣切除 廣泛切除目的目的 緩解疼痛緩解疼痛 脊髓減壓脊髓減壓 保存和恢復神經功能保存和恢復神經功能重建脊柱穩定性重建脊柱穩定性提高生存質量提高生存質量總體適應癥總體適應癥l 病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生