1、新農(nóng)合政策培訓(xùn)蠡縣合管中心2014年報(bào)銷政策 住院統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付線起付線可報(bào)費(fèi)用報(bào)銷比例可報(bào)費(fèi)用報(bào)銷比例封頂線封頂線鄉(xiāng)級(jí)10085%100000縣級(jí)30077%市級(jí)180065%省級(jí)250055%省外三級(jí)400040% 門診統(tǒng)籌級(jí)別級(jí)別報(bào)銷比例報(bào)銷比例日封頂線日封頂線年封頂線年封頂線村級(jí)45%10/人80/人鄉(xiāng)級(jí)40%12/人80/人特殊病種大額門診 十五種大額門診：高血壓級(jí)高危及以上各種慢性心功能衰竭，腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性腎炎，終末期腎病，糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥），惡性腫瘤放化療，再生障礙性貧血，血友病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)

2、重肢體功能障礙），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，精神病，活動(dòng)性結(jié)核病，器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑補(bǔ)償比例補(bǔ)償比例起付線起付線年封頂年封頂 線線30%2001500 可比照住院報(bào)銷的幾種疾病： 惡性腫瘤放化療、血友病、白血病、精神病等特殊病種比照住院病人給予補(bǔ)償，并執(zhí)行年度累計(jì)最高封頂線7萬(wàn)元。報(bào)銷過(guò)程中存在的問(wèn)題（一）常見(jiàn)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式醫(yī)療服務(wù)診療行為的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的不規(guī)范其他行為 的不規(guī)范1、醫(yī)療服務(wù)診療行為的不規(guī)范（1）藥品使用不合理、不規(guī)范：如重復(fù)用藥、不科學(xué)配伍用藥、用藥不對(duì)癥、使用無(wú)明確療效的藥物、用藥過(guò)度、用藥不足、基本藥物目錄外用藥等；（2）沒(méi)有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵

3、循技術(shù)操作規(guī)程；（3）不合理化驗(yàn)與儀器檢查：大量化驗(yàn)和檢查、重復(fù)化驗(yàn)和檢查、濫用大型儀器檢查等；（4）病歷書寫、管理不規(guī)范：混亂、涂改，參合與非參合沒(méi)有分開(kāi)存放等；（5）不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意放寬入院指征或故意延長(zhǎng)住院天數(shù)；（6）提高復(fù)診率和重復(fù)住院率。 2、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的不規(guī)范（1）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策：如本來(lái)服務(wù)項(xiàng)目已含的醫(yī)療服務(wù)和一次性醫(yī)用耗材費(fèi)用，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然違規(guī)另行收費(fèi)；（2）亂計(jì)費(fèi)、升級(jí)收費(fèi)：如有的多次使用的耗材卻按一次性使用高收費(fèi)，有的將低級(jí)別護(hù)理按高級(jí)別護(hù)理收費(fèi)；（3）自立項(xiàng)目收費(fèi)：如有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)置國(guó)家有關(guān)價(jià)格政策于不顧，自立項(xiàng)目，擴(kuò)大收費(fèi)

4、；（4）無(wú)醫(yī)囑計(jì)費(fèi)：醫(yī)囑中沒(méi)有記錄，卻向病人提供服務(wù)并收費(fèi)，甚至沒(méi)有提供服務(wù)就收費(fèi)。 3、其他行為的不規(guī)范（1）利用職權(quán)開(kāi)搭車藥、回扣藥及串換藥品；（2）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治或順從參合人員不合理需求；（3）虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空帳套取基金； （4）不按轉(zhuǎn)診規(guī)定隨意轉(zhuǎn)診。 上述不規(guī)范行為發(fā)生的動(dòng)機(jī)有主觀故意和客觀無(wú)知兩種情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金有來(lái)源于農(nóng)民的，也有來(lái)源于集體和國(guó)家的，與城市的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度類似，也涉及到第三方付費(fèi)的問(wèn)題，因此，就意味著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追逐利益故意作為的空間增大，如通過(guò)提高復(fù)診率、重復(fù)住院率，大處方、亂檢查，增加特殊用藥、特殊檢查等，以增加

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，獲取較多收益，這是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀故意。 同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)、村級(jí)，這些機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)、村級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于其技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、管理能力等都較低，因此其體現(xiàn)在診療技術(shù)和環(huán)節(jié)、用藥、服務(wù)過(guò)程等方面的不規(guī)范行為則屬客觀無(wú)知。 不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為導(dǎo)致的直接結(jié)果：一是合作醫(yī)療基金大量流失，致使基金使用低效率；二是參合農(nóng)民得不到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，不能真正受益，從而影響參加合作醫(yī)療的積極性，動(dòng)搖農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的原則： （1）制度管理與機(jī)制激勵(lì)相結(jié)合。在制度管理方面主要是從制度建設(shè)入手，通過(guò)確立目標(biāo)、明確職責(zé)、建章立制

6、、設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、制訂診療規(guī)范和操作規(guī)程、規(guī)定基本用藥目錄等措施來(lái)規(guī)范服務(wù)行為。機(jī)制激勵(lì)一方面是引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，采用建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制，容許病人在本縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自由擇醫(yī)等方法，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格上的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)；另一方面，是合理調(diào)配對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支付的方式，用經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)來(lái)激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律。 （2）素質(zhì)教育和法律約束相結(jié)合。 通過(guò)不斷加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使他們充分認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目地、意義和政策，熟悉和掌握相關(guān)工作規(guī)范和操作規(guī)程，主動(dòng)杜絕發(fā)生在診療環(huán)節(jié)和審核環(huán)節(jié)上的不規(guī)范行為。同時(shí)，充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等有關(guān)法規(guī)及合同制管理等法律手

7、段來(lái)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。 （3）日常信息化管理與現(xiàn)場(chǎng)督查相結(jié)合。 在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行過(guò)程中，既要結(jié)合信息化管理系統(tǒng)的建立，借助現(xiàn)代化手段對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和費(fèi)用控制進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，又要經(jīng)常對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查，確保新型合作醫(yī)療政策的落實(shí)。（4）行政管理和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府行為，合作醫(yī)療的推行和管理需要各級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等相關(guān)政府職能部門切實(shí)發(fā)揮職能管理作用。同時(shí)，還需要建立完 善的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮社會(huì)各界的監(jiān)督作用，共同促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)費(fèi)用控制意識(shí)。 2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的主要內(nèi)容（1）是否有規(guī)范醫(yī)療服務(wù)

8、行為相關(guān)的管理制度、管理規(guī)章以及激勵(lì)和懲罰措施。（2）是否有參合農(nóng)民就醫(yī)情況的專項(xiàng)管理要求。如資格審查、業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入信息統(tǒng)計(jì)、處方、病歷、轉(zhuǎn)診、檢查、用藥等。（3）用藥是否規(guī)范、合理。如有無(wú)重復(fù)用藥、不科學(xué)配任用藥、是否用藥過(guò)度或用藥不足、有無(wú)基本藥物目錄外用藥、特殊用藥、串換藥品、大處方等。 （4）檢查、收費(fèi)是否合理。如有無(wú)濫檢查、重復(fù)檢查、不經(jīng)審批特殊檢查、亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)。 （5）復(fù)診率、重復(fù)住院率在合作醫(yī)療開(kāi)展前后或與非參合農(nóng)民比較是否有提高。（6）基本用藥目錄、診療規(guī)范是否得到落實(shí)，基本藥物目錄外用藥比例、基本診療程序、診療行為和方法是否正確。（7）藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)

9、格執(zhí)行是否符合規(guī)定價(jià)格政策；（8）醫(yī)療文書管理是否符合要求。如病歷書寫是否規(guī)范，主訴、癥狀與治療措施是否統(tǒng)一，病歷、處方是否按參合與非參合病人分開(kāi)存檔。 （9）日均住院床日費(fèi)用、次均住院費(fèi)用平均處方額、人次均門診費(fèi)用、平均住院天數(shù)、業(yè)務(wù)收入等在合作醫(yī)療開(kāi)展前后或與上年相比是否有顯著增長(zhǎng)。 3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的措施（1）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)和動(dòng)態(tài)管理。 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入和定期、不定期的考核審查機(jī)制，對(duì)已取得定點(diǎn)資格但發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要給予告誡整改、處罰或取消定點(diǎn)資格。 （2）實(shí)行合同管理。 合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確其責(zé)、權(quán)、利，尤其明確涉及合作醫(yī)療的服務(wù)范

10、圍、內(nèi)容、質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用控制指標(biāo)、違約責(zé)任和責(zé)任處理。同時(shí)，要協(xié)議明確患者對(duì)基本藥物目錄外用藥、自費(fèi)項(xiàng)目、特殊檢查、特殊治療和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的知情權(quán)，并在實(shí)踐中落實(shí)告知認(rèn)可制。運(yùn)用合同管理可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量。 （3）建立健全相關(guān)制度。 通過(guò)建章立制、確立目標(biāo)、明確職責(zé)、設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、制訂診療規(guī)范、操作規(guī)程、獎(jiǎng)罰措施等來(lái)實(shí)現(xiàn)規(guī)范服務(wù)行為的目的。具體來(lái)講，包括制定住院費(fèi)用一日清單制、基本藥物目錄，并規(guī)定目錄外用藥費(fèi)用比例；制定基本診療項(xiàng)目、規(guī)范；規(guī)定目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查、轉(zhuǎn)診等事前告知同意和審批；實(shí)行藥品集中采購(gòu)、配送制；建立舉報(bào)投訴、基金籌集和補(bǔ)償使用三級(jí)公示、基金定期審計(jì)、考核獎(jiǎng)懲、補(bǔ)償審核審批、藥品和診治價(jià)格以及業(yè)務(wù)收入公開(kāi)等制度