1、1l概述概述lCKD蛋白質(zhì)代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂- -PEW的特點(diǎn)的特點(diǎn)-PEW的概念及后果的概念及后果l低蛋白飲食（低蛋白飲食（ LPD ）的原理）的原理lLPD的作用的作用lLPD必需氨基酸必需氨基酸(EAA)- 酮酸酮酸( -KA)的作用的作用lCKD營(yíng)養(yǎng)治療：尚待解決的問題營(yíng)養(yǎng)治療：尚待解決的問題2l氮代謝產(chǎn)物潴留（氮代謝產(chǎn)物潴留（BUN升高升高, NPN升高升高）l血清血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫球蛋白、補(bǔ)體和組織蛋白水平下降免疫球蛋白、補(bǔ)體和組織蛋白水平下降l血漿和組織的血漿和組織的必需氨基酸必需氨基酸（essential aminoacid, EA

2、A）水平顯著下降水平顯著下降, 組織（如骨骼肌）的組織（如骨骼?。┑腅AA水平下降更為水平下降更為明顯。明顯。l大多數(shù)血漿大多數(shù)血漿非必需氨基酸非必需氨基酸（NEAA）水平增高）水平增高lEAA相應(yīng)的前體相應(yīng)的前體- -酮酸酮酸（ -ketoacid, -KA）水平也明）水平也明顯下降顯下降3CKD代謝性代謝性酸中毒酸中毒胰島素、胰島素、 生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素、IGF-I抵抗抵抗蛋白合成蛋白合成蛋白分解蛋白分解支鏈氨基酸分解支鏈氨基酸分解BCKADUPP進(jìn)食蛋白減少進(jìn)食蛋白減少蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良不良必需氨基酸必需氨基酸/非必需氨基非必需氨基酸比例失調(diào)酸比例失調(diào)尿毒癥毒素尿毒癥毒素增加增加腎功

3、能惡化腎功能惡化蛋白尿蛋白尿4國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(IRNM)第一次共識(shí)會(huì)第一次共識(shí)會(huì) 2006年年6月月, Merida, Mexico2007/2008發(fā)表于發(fā)表于KI上上5Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391398Biomarkers for Outcomes in Patients on Chronic HemodialysisAm J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81 2008 2008年國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)已將腎性營(yíng)養(yǎng)不良命名為年國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)已將腎性營(yíng)養(yǎng)不良命名

4、為“蛋白蛋白- -能量消耗能量消耗” （PEWPEW），），PEWPEW是是CKD營(yíng)養(yǎng)代謝的特征，營(yíng)養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素?zé)o效縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素?zé)o效 。PEWPEW普遍存在于普遍存在于CKDCKD患者中，并且與患者中，并且與CKDCKD預(yù)后不良顯著相關(guān)：預(yù)后不良顯著相關(guān)：肌肉蛋白丟失肌肉蛋白丟失30%以上：將提高感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)以上：將提高感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)3-5倍。倍。PEW PEW 也是造成消耗的也是造成消耗的“罪魁禍?zhǔn)鬃锟準(zhǔn)住币?/p>

5、義：使用意義：使用PEWPEW一詞而不用一詞而不用PEMPEM一詞，是因?yàn)閷?dǎo)致一詞，是因?yàn)閷?dǎo)致PEWPEW的的某些原因與營(yíng)養(yǎng)攝入不足或過量丟失無關(guān)某些原因與營(yíng)養(yǎng)攝入不足或過量丟失無關(guān). .6血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清血清白蛋白白蛋白3.8g 3.8g /100ml /100ml （溴甲酚綠）血清前血清前白白蛋白蛋白 30mg/100ml 30mg/100ml （僅對(duì)維持透析患者；對(duì)于CKD2-5級(jí)患者根據(jù)GFR水平不同而有所不同）血清膽固醇含量血清膽固醇含量100mg/100ml100mg/100ml該標(biāo)準(zhǔn)不適用于由正常尿液或胃腸道蛋白大量丟失，肝臟該標(biāo)準(zhǔn)不適用于由正常尿液或胃腸道蛋白大量丟失，

6、肝臟疾病，降脂藥物引起的濃度降低疾病，降脂藥物引起的濃度降低Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 3483577體重體重指數(shù)指數(shù)* *BMI(BMI(體重指數(shù)體重指數(shù))23)23無意識(shí)的無意識(shí)的體重減輕：體重減輕：3 3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)下降下降5% 5% 或者或者 6 6個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)下降下降10%10%總脂肪百分比總脂肪百分比10%10%10%Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357*體重指數(shù)：體重指數(shù)： lower BMI might be desirable for c

7、ertain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. See text for the discussion about the BMI of the healthy population. 8飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食狀況飲食狀況透析透析患者蛋白患者蛋白攝入（攝入（DPIDPI） 0.80 g/kg/day 0.80 g/kg/day 持續(xù)至少兩個(gè)月持續(xù)至少兩個(gè)月CKD2-5CKD2-5級(jí)級(jí)患者能量患者能量攝入量（攝入量（DEIDEI） 25 kcal/kg/

8、day 25 kcal/kg/day持續(xù)至少兩個(gè)月持續(xù)至少兩個(gè)月飲食狀況可通過飲食日志及回顧進(jìn)行評(píng)估，通過飲食狀況可通過飲食日志及回顧進(jìn)行評(píng)估，通過正常的蛋白質(zhì)當(dāng)量正常的蛋白質(zhì)當(dāng)量總氮量總氮量(nPNA or nPCR)(nPNA or nPCR)評(píng)評(píng)估蛋白攝入量估蛋白攝入量Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 3483579蛋白蛋白- -能量消耗能量消耗( (PEW)PEW)與一般營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別與一般營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別指標(biāo)指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良PEW能量平衡能量平衡食欲食欲代謝率代謝率肌肉指數(shù)肌肉指數(shù)脂肪指數(shù)脂肪指數(shù)補(bǔ)充能量治療效果補(bǔ)充能量

9、治療效果- - + -10Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, & Kidney Int 2003 (& multiple other publications)54,535 名血液透析患者的名血液透析患者的 和和 Under-weightNormal BMI超重肥胖病態(tài)肥胖死亡率最高死亡率最高蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-能量能量 消耗消耗110.880.900.920.940.960.981.00proportion surviving 01002003004005006007008009001000 1100cohort daysnir12g = 1nir12g = 2nir

10、12g = 3nir12g = 436%Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2006 體脂最低體脂最低 生存率最差生存率最差535名維持性血透患者名維持性血透患者2.5年年隨訪隨訪535 名血液透析患者的近紅外線名血液透析患者的近紅外線體脂測(cè)量體脂測(cè)量535 名血液透析患者的名血液透析患者的近紅外線近紅外線體脂測(cè)量體脂測(cè)量12-.50.51DEATH (Log hazard ratio)020406080100MAMC percentile792名血液透析患者的名血液透析患者的中臂肌圍中臂肌圍與與5年死亡率年死亡率 (2001-06) 如果脂肪是好的，如果

11、脂肪是好的，那么肌肉更好！那么肌肉更好！Noori et al, CJASN 201013140.21 0.24 0.42 0.88 0.99 1.42 3.06 N= 56,920 血液透析血液透析 患者患者 (7/2001-6/2003)Kalantar-Zadeh et al, Nature Nephrol Review 2011血清白蛋白血清白蛋白: 患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測(cè)因子患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測(cè)因子蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-能量消耗：超過能量消耗：超過60%的的透析患者透析患者15S

12、erum Albumin Change (g/dL per quarter)+0.3 All-Cause Death Hazard Ratio0.80.9231.0Case-MIx & MICS Adjusted血清白蛋白升高 生存率更好血清白蛋白下降 死亡率增加Unchanged58,058 HD 患者患者: 2001-2003, DaVita Kalantar-Zadeh et al, NDT 2005N= 56,920 血液透析患者血液透析患者(7/2001-6/2003)16 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)狀況能量營(yíng)養(yǎng)狀況1,2 KDOQI 建議建議:血清白蛋白血清白蛋白4.

13、0 g/dL飲食蛋白攝入飲食蛋白攝入: 1.0 to 1.2 g/kg/day血清白蛋白越高血清白蛋白越高, 生存率越高生存率越高1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000;35(6, suppl 2):S17-S104. 2.Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2001, and Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2003 3.Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 2003;42(4, suppl 3):S1-S201.4.Shinaberger et al. A

14、JKD 200617l緩解臨床癥狀緩解臨床癥狀減輕氮質(zhì)血癥減輕氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量防止或減輕某些并發(fā)癥等防止或減輕某些并發(fā)癥等l延緩腎衰進(jìn)展、改善病人預(yù)后延緩腎衰進(jìn)展、改善病人預(yù)后延緩延緩CRF病程進(jìn)展的速度病程進(jìn)展的速度推遲開始透析的時(shí)間推遲開始透析的時(shí)間改善透析病人預(yù)后改善透析病人預(yù)后提高存活率等。提高存活率等。18l改善食欲改善食欲l改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境：改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境：增加尿毒癥毒素的清除；糾正酸中毒增加尿毒癥毒素的清除；糾正酸中毒； 減少炎癥因

15、子減少炎癥因子l合理的低蛋白飲食合理的低蛋白飲食(LPD) - 0.6-0.8g/kg/dl合理的合理的EAA/NEAA比例比例l合理的蛋白合理的蛋白/ /熱量熱量比例比例 ( (N/C=1:200-400)N/C=1:200-400)l促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解促蛋白合成激素生長(zhǎng)因子促蛋白合成激素生長(zhǎng)因子 insulin ， rHuGH, IGF-Il有利于保護(hù)靶器官有利于保護(hù)靶器官 19lCRF病人蛋白攝入量一般為病人蛋白攝入量一般為 0.6-0.8gkg.d。 l植物蛋白植物蛋白 與與 動(dòng)物蛋白的比例要恰當(dāng)動(dòng)物蛋白的比例要恰當(dāng)動(dòng)物蛋白一般占動(dòng)物蛋白一般占50%-

16、60% 植物蛋白一般占植物蛋白一般占50%左右左右l在低蛋白飲食的同時(shí)，必須攝入足量熱卡，一般為在低蛋白飲食的同時(shí)，必須攝入足量熱卡，一般為3035 kcalkg.d 。20n營(yíng)養(yǎng)成分：營(yíng)養(yǎng)成分：n植物蛋白含植物蛋白含EAA 35%40%左右左右 谷類蛋白質(zhì)谷類蛋白質(zhì) 含含 EAA 35%左右左右 豆類豆類蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 含含EAA 39-40%n 動(dòng)物蛋白含量（動(dòng)物蛋白含量（45%左右）左右）n植物蛋白植物蛋白對(duì)對(duì)CRF進(jìn)展的作用進(jìn)展的作用 延緩延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白進(jìn)展作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白 21l一般應(yīng)保證足夠的動(dòng)物蛋白（一般應(yīng)保證足夠的動(dòng)物蛋白（50或稍多）或稍多）, 以保證充以保證充

17、足的必需氨基酸攝入。足的必需氨基酸攝入。l植物蛋白比例也不宜過低，適當(dāng)選用豆類蛋白，可發(fā)植物蛋白比例也不宜過低，適當(dāng)選用豆類蛋白，可發(fā)揮其潛在的保護(hù)腎功能的作用。揮其潛在的保護(hù)腎功能的作用。l動(dòng)物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，則動(dòng)物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，則CRF患者對(duì)患者對(duì)LPD 的依從性較好。的依從性較好。 l植物蛋白和動(dòng)物蛋白都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，有時(shí)兩者是植物蛋白和動(dòng)物蛋白都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，有時(shí)兩者是不能相互替代的。不能相互替代的。22l有適應(yīng)癥者，可以低蛋白（有適應(yīng)癥者，可以低蛋白（0.4-0.6gkg.d）飲食）飲食為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)l同時(shí)補(bǔ)充適量同時(shí)補(bǔ)充適量(0.1-0.2gkg

18、.d) 必需氨基酸必需氨基酸(EAA)或或和和 -酮酸（酮酸（ - KA）。）。l在低蛋白飲食的同時(shí)，必須攝入足量熱卡，一般在低蛋白飲食的同時(shí)，必須攝入足量熱卡，一般為為3035 kcalkg.d 。23不含氮不含氮DL-異亮氨酸的異亮氨酸的-酮酸酮酸(KA) 67mg 鈣鹽鈣鹽L-亮氨酸的亮氨酸的-KA 101mg 鈣鹽鈣鹽L-苯丙氨酸的苯丙氨酸的-KA 68mg 鈣鹽鈣鹽L-纈氨酸的纈氨酸的-KA 86mg 鈣鹽鈣鹽 DL-甲硫氨酸的甲硫氨酸的-羥酸羥酸 59mg 鈣鹽鈣鹽 含氮含氮L-賴氨酸（醋酸鹽）賴氨酸（醋酸鹽） 75mgL-蘇氨酸蘇氨酸 53mgL-色氨酸色氨酸 23mgL-組氨酸

19、組氨酸 38mgL-酪氨酸酪氨酸 30mg總劑量總劑量 600mg總氮量總氮量 36mg； 總鈣量總鈣量 50mg24l含氮低含氮低l省氮作用省氮作用：優(yōu)于普通必需氨基酸優(yōu)于普通必需氨基酸(EAA） 有利于有利于BUN 下降和蛋白合成下降和蛋白合成l糾正體內(nèi)糾正體內(nèi) -酮酸的不足酮酸的不足有利于提高有利于提高EAA水平水平對(duì)蛋白合成有刺激作用對(duì)蛋白合成有刺激作用l含鈣含鈣（ -KA和和 -HA均為均為鈣鹽鈣鹽） 有利于糾正有利于糾正低鈣血癥低鈣血癥， 有利于糾正有利于糾正高磷高磷血癥血癥， 有利于防治輕有利于防治輕- -中度中度甲旁亢甲旁亢25+2+10-1-2123456平均值平均值所有的必

20、需氨基酸(無PHE)氮平衡(Gn/day)給于各種氨基酸的不含氮的類似物和必需氨基酸：氮平衡研究KA-EAA制劑的氮平衡（5-7天期間）（n=9）26-1.0+3.0+2.0+1.00能量攝入(kacal/kg/day)氮平衡(g/d)y = 0.037-0.67r = 0.682p0.0251525354527l治療前治療前 LPD + - KA 治療治療12周周liPTH (ng/ml) 366 79 238 44* l Ca (mmol/l) 2.00.3 2.3 0.3*l P (mmol/l) 1.810.8 1.26 0.26* l AKP (IU/l) 16962 107 34*

21、l與治療前比較，與治療前比較，*P0.05，*P33年年430.3050.100.05001423675I/SCr時(shí)間（年）酮酸治療慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎442015105015105051015對(duì)照階段必需氨基酸和酮酸飲食肌酐清除率, ml/min月CGNCPNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCPNCPNCPN45lIn Patients with GFR 25ml/min: LPD可使可使CRF進(jìn)展減慢進(jìn)展減慢10lThe MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction

22、 in rate of progression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低降低0.2g/kg/d可使可使CRF進(jìn)展減慢進(jìn)展減慢30 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 30% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).46l物理檢查物理檢查： 病史（包括飲食史）病史（包括飲食史）查體：體重查體：體重, 面容面容, 肱三頭肌皮膚皺折厚度肱三頭肌皮膚皺折厚度, 實(shí)際干體重實(shí)際干體重/理想干體重理想干體重體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)(BMI) 體重體重身高身高(m)l常用生化指標(biāo)常用生化指標(biāo)：血清白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白；血清白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白；補(bǔ)體、兔疫球蛋白補(bǔ)體、兔疫球蛋白 尿素氮生