1、特種設(shè)備安裝改造維修告知單（單臺）（注1）告知單編號（注2）：施工單位：（加蓋公章）設(shè)備名稱、型號、出廠編號設(shè)備制造單位全 稱許可證編號設(shè)備安裝地點安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號許可證有效期聯(lián)系人電 話分別填固定和移動電話傳 真地 址郵 編使用單位全稱聯(lián)系人電 話傳 真地 址郵 編接受告知機構(gòu)接受告知編號接受人： 接受日期： 年 月 日注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫二份注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號+年份（3組）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。特種設(shè)備安裝改造維修告知單（多臺）（注

2、1）告知單編號（注2）：施工單位：（加蓋公章）設(shè)備數(shù)量 臺。（詳情見擬安裝特種設(shè)備明細表）施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號許可證有效期聯(lián)系人電 話分別填固定和移動電話傳 真地 址郵 編使用單位全稱聯(lián)系人電 話傳 真地 址郵 編接受告知機構(gòu)接受告知編號接受人： 接受日期： 年 月 日注1：告知單按安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫二份。注2：告知單編號為：特種設(shè)備數(shù)量（臺）施工單位施工工號年份（3組）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。一設(shè)備名稱、型號設(shè)備制造單位全稱制造許可證編號設(shè)備出廠編號設(shè)備安裝地點安裝日期二設(shè)備名稱、型號設(shè)備制造單位全

3、稱制造許可證編號設(shè)備出廠編號設(shè)備安裝地點安裝日期三設(shè)備名稱、型號設(shè)備制造單位全稱制造許可證編號設(shè)備出廠編號設(shè)備安裝地點安裝日期四設(shè)備名稱、型號設(shè)備制造單位全稱制造許可證編號設(shè)備出廠編號設(shè)備安裝地點安裝日期五設(shè)備名稱、型號設(shè)備制造單位全稱制造許可證編號設(shè)備出廠編號設(shè)備安裝地點安裝日期擬安裝特種設(shè)備明細表特種設(shè)備安裝改造維修告知單（壓力管道）（注1）告知單編號（注2）：施工單位：（加蓋公章）管道系統(tǒng)名稱管道數(shù)量 段 米。（詳情見擬安裝壓力管道明細表）管道系統(tǒng)設(shè)計單位全稱許可證編號設(shè)備安裝地點安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號許可證有效期聯(lián)系人電 話分別填固定和移動電話傳 真地 址郵 編使用單位全稱聯(lián)系人電 話傳 真地 址郵 編接受告知機構(gòu)接受告知編號接受人： 接受日期： 年 月 日注1：告知單按安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫二份。注2：告知單編號為：壓力管道數(shù)量（段）施工單位施工工號年份（3組）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。擬安裝壓力管道明細表一壓力管道名稱（或管道起、止點）壓力管道參數(shù)、規(guī)格管線編號管道級別二壓力管道名稱（或管道起、止點）壓力管道參數(shù)、規(guī)格管線編號管道級別三壓力管道名稱（或管道起、止點）壓力管道參數(shù)、規(guī)格管線編號管道級別四壓力管道