1、一例高血壓冠心病患者的護理一例高血壓冠心病患者的護理心內科護理查房心內科護理查房2015.9目錄護理評估護理診斷護理目標護理措施健康教育護理評價姓名：張樹祥 民族：漢 性別：男 入科日期：2015年08月28日 13:40 年齡：66歲 家庭成員：妻子，兩個兒子 護理評估護理評估 患者于患者于2020日無明顯誘因心前區疼痛，伴胸悶憋氣，疼痛伴出汗，無惡心嘔吐，無日無明顯誘因心前區疼痛，伴胸悶憋氣，疼痛伴出汗，無惡心嘔吐，無黑矇暈厥及意識障礙，癥狀持續數分鐘，口服藥物后癥狀可緩解，無夜間陣發性呼吸黑矇暈厥及意識障礙，癥狀持續數分鐘，口服藥物后癥狀可緩解，無夜間陣發性呼吸困難，為進一步診治而入院。

2、入院后查體困難，為進一步診治而入院。入院后查體:T:T：36.9C Bp36.9C Bp：200/107mmHg P200/107mmHg P：6666次次/ /分分 R R：1919次次/ /分分 心肺未見明顯異常，二便正常，飲食及睡眠尚可，無水腫，無少尿。給心肺未見明顯異常，二便正常，飲食及睡眠尚可，無水腫，無少尿。給予靜脈輸入【予靜脈輸入【5%5%葡頭糖注射液，注射用鹽酸地爾硫卓，胰島素注射液，注射用硝酸異葡頭糖注射液，注射用鹽酸地爾硫卓，胰島素注射液，注射用硝酸異山梨酯】一組藥，山梨酯】一組藥，3030分鐘后復測分鐘后復測BpBp： 142/77142/77mmHg mmHg 。于入院

3、第五日，局麻下行經右側。于入院第五日，局麻下行經右側股動脈行股動脈行CAGCAG術術, ,穿刺處縫合止血，傷口清潔干燥，無滲血滲液。術后穿刺處縫合止血，傷口清潔干燥，無滲血滲液。術后BpBp：190/109mmHg,190/109mmHg,遵醫囑給予硝苯地平片遵醫囑給予硝苯地平片5mg5mg含服含服,20,20分鐘后復測分鐘后復測BpBp：134/79mmHg134/79mmHg。第十日。第十日清晨清晨8:008:00測測BpBp： 201/101mmHg 201/101mmHg，遵醫囑給予硝苯地平片，遵醫囑給予硝苯地平片10mg10mg含服，含服，9:309:30復測測復測測BpBp： 19

4、4/97mmHg194/97mmHg，遵醫囑給予硝苯地平片，遵醫囑給予硝苯地平片5mg5mg含服，含服，10:0010:00復測復測BpBp：137/68mmHg137/68mmHg，第十一日，第十一日病情平穩，傷口愈合良好出院。病情平穩，傷口愈合良好出院。護理評估高血壓史10余年，最高達200/146mmHg，目前口服氨氯地平。否認糖尿病史，無腦血管意外，消化系統疾病及血液系統季斌史，無肝炎，結合病史，無外傷，手術史，無藥物，食物過敏史及毒物接觸史適齡結婚，配偶體健，子女適齡結婚，配偶體健，子女體健體健家族史：父母均高血壓家族史：父母均高血壓生于原籍，否認疫區居生于原籍，否認疫區居住史，否認

5、毒物接觸史，否認性住史，否認毒物接觸史，否認性病史及冶游史，無吸煙嗜好，飲病史及冶游史，無吸煙嗜好，飲酒史酒史3030年，平均年，平均2 2兩兩/ /日日護理評估u 身體狀況身體狀況 T T：36.536.5C PC P：6060次次/ /分分 R R：1616次次/ /分分 BP BP：200/107mmHg200/107mmHgu 查體：營養中等，步態正常，正常面容，神志清楚，語言正常，查體查體：營養中等，步態正常，正常面容，神志清楚，語言正常，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點，胸廓無畸形，雙側呼吸運合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點，胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清，

6、未聞及干濕啰音，心尖搏動位于第五肋間左動對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內鎖骨中線內0.5CM0.5CM，心律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及病理性雜音，心律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及病理性雜音，未見毛細血管，水沖脈，奇脈，未聞及槍擊音，腹軟，無壓痛及反跳未見毛細血管，水沖脈，奇脈，未聞及槍擊音，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，四肢無畸形，無痛，移動性濁音陰性，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，四肢無畸形，無杵狀指（趾），生理性反射存在，病理反射未引出。杵狀指（趾），生理性反射存在，病理反射未引出。 CT 心電圖血脂UCG冠狀動脈呈右優勢

7、型，冠心病-單支病變（前降支），右冠狀動脈狹窄，前降支肌橋竇性心律，ST-T改變 高密度脂蛋白 0.90 mmol/L 總蛋白 61.5g/L 同型半胱氨酸 10.20 umol/L 護理評估RCA：右冠近段狹窄30%；右冠遠端狹窄40%LAD：前降支近中心段狹窄70%；LCX：回旋支近段狹窄30%；第二鈍緣支近段狹窄 50%LA 40mm LV 51mm EF 61% ，肺動脈收縮壓40mmHg，主動脈硬化，左室壁節段性運動異常，左室舒張功能減低，主動脈瓣輕度返流，二尖瓣返流，三尖瓣返流，肺動脈高壓輕度護理診斷1.疼痛疼痛-與心肌缺血、缺氧有關、與高血壓腦血管痙攣有關2.氣體交換受損氣體交換

8、受損-與胸悶憋氣，心肌缺血、缺氧有關3.活動無耐力活動無耐力-與并發心力衰竭有關4.知識缺乏知識缺乏-與高血壓導致頭暈和視力模糊有關5.有跌倒墜床的危險有跌倒墜床的危險-與高血壓導致頭暈和視力模糊有關6.焦慮焦慮-與發作時產生瀕死感，反復發作影響日常生活，擔心預后等有關7.營養失調營養失調-總蛋白低，低于機體需要量（1）高血壓危象（2）心肌梗死，心力衰竭（3）腦血管意外（4）有便秘的危險（5）有壓瘡的危險護理診斷 8. 潛在并發癥潛在并發癥護理目標：護理目標：患者疼痛得到緩解，能夠識別患者疼痛得到緩解，能夠識別心絞痛并根據醫囑采取相應措施緩解疼痛。心絞痛并根據醫囑采取相應措施緩解疼痛。缺氧癥狀

9、得到改善。兩日內血壓基本控制缺氧癥狀得到改善。兩日內血壓基本控制在正常范圍內，住院期間血壓平穩，無受在正常范圍內，住院期間血壓平穩，無受傷情況發生。住院期間營養狀況良好，無傷情況發生。住院期間營養狀況良好，無便秘無壓瘡發生便秘無壓瘡發生患者出院時能說出心絞痛發作患者出院時能說出心絞痛發作的誘發因素以及心絞痛發作時應該立即口的誘發因素以及心絞痛發作時應該立即口服藥物的名稱、用法及用量。出院后能遵服藥物的名稱、用法及用量。出院后能遵醫囑正確用藥，并能了解藥物的不良反應；醫囑正確用藥，并能了解藥物的不良反應；積極預防冠心病、高血壓易患因素，注意積極預防冠心病、高血壓易患因素，注意自我保健，堅持健康飲

10、食與良好生活習慣，自我保健，堅持健康飲食與良好生活習慣，無并發癥發生。無并發癥發生。疼痛1.評估病人疼痛的部位、性質、程度、持續時間以及伴隨癥狀，一旦出現，應立即停止活動并給予積極處理。2.心絞痛發作時應立即停止活動，協助患者采取坐位或平臥位，指導患者緩慢深呼吸并給予安慰，必要時吸氧 ，對于不穩定型心絞痛患者，保證睡眠。4.維持安靜舒適的病室環境，減輕病人因周圍刺激產生的焦慮，加重疼痛。5.心絞痛發作時，做好心理護理，安慰患者的情緒。3.遵醫囑用藥，疼痛發作時立即舌下含服硝酸甘油1-2片，觀察心絞痛能否緩解。疼痛劇烈持續不能緩解時，遵醫囑靜滴硝酸甘油，肌內注射鎮痛藥，如罌粟堿、杜冷丁等。護理措

11、施氣體交換受阻1.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。2.協助患者采取坐位或平臥位，指導患者緩慢深呼吸。3.嚴密觀察患者的病情變化，呼吸頻率、節律和深度等改變，有無呼吸困難。監測血氧飽和度及血氣分析結果。4.遵醫囑連接心電監護。護理措施 活動無耐力1.指導患者合理安排休息與活動，活動要適量適度，持之以恒，循序漸進3.必要時候持續低流量吸氧2.以有氧運動為宜，堅持每周3-5次，每次20-60min，但不宜劇烈運動護理措施知識缺乏3.給予患者生活指導及飲食指導，合理安排休息與活動，積極預防冠心病和高血壓易患因素2.給予患者心絞痛和高血壓發作時的用藥指導護理措施1.向患者講解心絞痛和高血壓發作的誘因，指導

12、患者正確認識疾病護理措施1.監測并記錄病人的進食量2.和營養師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃，提供足夠蛋白質及纖維素飲食，給予適量水分3. 使病人保持愉悅的心情，提供良好的就餐環境，變換飲食的種類及樣式，以增加病人的食欲4.病情穩定鼓勵患者下床活動以增進食欲5.評估患者營養狀況營養失調有跌倒墜床的危險1.做好連續性評估，床頭懸掛警示標識，使用床擋，加強巡視及交接班2.上廁所或外出時應有人陪伴，病情加重時應協助在床上大小便。3.使用降壓藥后，密切觀察用藥反應，警惕降壓藥引起的急性低血壓反應4.指導病人及家屬識別并避免潛在的危險因素，如劇烈運動、迅速改變體位等。 護理措施 焦慮 心絞

13、痛發作時護士應守在心絞痛發作時護士應守在患者身旁，安慰患者。病情患者身旁，安慰患者。病情穩定時，耐心的向患者解釋穩定時，耐心的向患者解釋疾病的性質、預后及治療方疾病的性質、預后及治療方案，以利于患者正確認識疾案，以利于患者正確認識疾病，解除緊張、焦慮不安的病，解除緊張、焦慮不安的情緒，增加安全感。疼痛緩情緒，增加安全感。疼痛緩解后，與其共同討論、查找解后，與其共同討論、查找引起心絞痛發作的誘因，并引起心絞痛發作的誘因，并在今后的生活、工作中盡量在今后的生活、工作中盡量避免這些誘因，減少發作。避免這些誘因，減少發作。潛在并發癥：潛在并發癥：（1 1）告知患者保持良好的心理狀態并嚴格遵醫囑用藥。）

14、告知患者保持良好的心理狀態并嚴格遵醫囑用藥。（2 2）嚴密觀察病情變化，定期監測血壓，發現血壓急劇升高、）嚴密觀察病情變化，定期監測血壓，發現血壓急劇升高、 劇烈頭痛、嘔吐，為血壓突然升高或高血壓腦病表現，應立即讓患者臥劇烈頭痛、嘔吐，為血壓突然升高或高血壓腦病表現，應立即讓患者臥 床休息，監測血壓及脈搏、心率、心律的變化，盡快與醫師聯系，迅速床休息，監測血壓及脈搏、心率、心律的變化，盡快與醫師聯系，迅速 采取鎮靜與降壓措施。采取鎮靜與降壓措施。（3 3）高血壓易引起腦血管意外，對于這類病人，平時應注意安全護理）高血壓易引起腦血管意外，對于這類病人，平時應注意安全護理 ，防止，防止 墜床、窒息

15、、肢體燙傷等墜床、窒息、肢體燙傷等（4 4）若心絞痛發作頻繁、程度加重、持續時間長，服用硝酸甘油不易緩解時，）若心絞痛發作頻繁、程度加重、持續時間長，服用硝酸甘油不易緩解時， 立即通知醫生，準備好急救藥品物品立即通知醫生，準備好急救藥品物品 潛在并發癥潛在并發癥：潛在并發癥：（5 5）連接心電監護，嚴密監測生命體征心絞痛伴高血壓或心律失常者，）連接心電監護，嚴密監測生命體征心絞痛伴高血壓或心律失常者， 應警惕心肌梗死的發生。應警惕心肌梗死的發生。 （6 6）保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。進行適當的腹部按摩，）保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。進行適當的腹部按摩，提供隱蔽的排便環

16、境。指導協助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露提供隱蔽的排便環境。指導協助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露等必要時遵醫囑服用緩瀉劑等必要時遵醫囑服用緩瀉劑 （7 7）保持床單位平整、干凈、無皺著無渣屑，適當按摩受壓部位。病情）保持床單位平整、干凈、無皺著無渣屑，適當按摩受壓部位。病情允許下盡早進行床上活動，加強皮膚觀察，使用便器時注意避免拖拉允許下盡早進行床上活動，加強皮膚觀察，使用便器時注意避免拖拉 （1）藥物準備：患者應隨身寫的是硝酸甘油以備用，藥物應放于棕色瓶內避光）藥物準備：患者應隨身寫的是硝酸甘油以備用，藥物應放于棕色瓶內避光 保存。注意有效期，最好每保存。注意有效期，最好每6

17、個月更換一次。個月更換一次。 （2）含服硝酸甘油或復方硝酸甘油一片，以預防心絞痛預防發作：對于規律發）含服硝酸甘油或復方硝酸甘油一片，以預防心絞痛預防發作：對于規律發 作的勞力性心絞痛，在趕路、登高、寒冷、飽食、勞累發作誘因存在時可作的勞力性心絞痛，在趕路、登高、寒冷、飽食、勞累發作誘因存在時可 預防性舌下發作。預防性舌下發作。 （1）胸痛發作時，可每隔）胸痛發作時，可每隔5min含服硝酸甘油含服硝酸甘油0.6mg直至疼痛緩解，若連服三次直至疼痛緩解，若連服三次 仍未緩解應警惕心肌梗死。仍未緩解應警惕心肌梗死。 （2）告知患者由于用藥導致的頭、面部血管擴張而引起面紅、頭痛等不適，一）告知患者由

18、于用藥導致的頭、面部血管擴張而引起面紅、頭痛等不適，一 般在持續用藥數天后可自行緩解，以解除其思想顧慮。般在持續用藥數天后可自行緩解，以解除其思想顧慮。 （3）指導青光眼、低血壓患者忌用硝酸甘油。）指導青光眼、低血壓患者忌用硝酸甘油。飲食指導：飲食指導：講解合理飲食的重要性。應攝入低熱量、低脂、低鹽、適量講解合理飲食的重要性。應攝入低熱量、低脂、低鹽、適量蛋白、纖維素、維生素豐富的易消化的飲食。三餐要有規律蛋白、纖維素、維生素豐富的易消化的飲食。三餐要有規律，少量多餐、避免進食過快、過飽，避免攝入刺激性食物，少量多餐、避免進食過快、過飽，避免攝入刺激性食物戒煙限酒，防便秘。戒煙限酒，防便秘。

19、鼓勵患者適當運動，保證充足的睡眠和休息；養成良好的生活習鼓勵患者適當運動，保證充足的睡眠和休息；養成良好的生活習慣，保持大便通暢，戒煙酒。指導患者不宜在飽餐后或饑餓時沐浴，慣，保持大便通暢，戒煙酒。指導患者不宜在飽餐后或饑餓時沐浴，且時間不宜過長，水溫不宜過高或過低。且時間不宜過長，水溫不宜過高或過低。心電圖、心臟超聲、血糖、血脂生化檢驗等心電圖、心臟超聲、血糖、血脂生化檢驗等患者服藥后疼痛得到緩解，并患者服藥后疼痛得到緩解，并能夠在疼痛發作時采取相應措能夠在疼痛發作時采取相應措施緩解疼痛。經過吸氧，患者施緩解疼痛。經過吸氧，患者缺氧癥狀得到改善。服用降壓缺氧癥狀得到改善。服用降壓藥后，血壓維

20、持在正常水平。藥后，血壓維持在正常水平。住院期間，無受傷情況發生。住院期間，無受傷情況發生。情緒穩定，能夠積極配合治療，情緒穩定，能夠積極配合治療，無并發癥發生。能夠遵醫囑用無并發癥發生。能夠遵醫囑用藥及堅持合理飲食。出院時，藥及堅持合理飲食。出院時，能敘述心絞痛的誘因及發作時能敘述心絞痛的誘因及發作時應應口服藥物的名稱及用量口服藥物的名稱及用量。血壓的定義和分類血壓的定義和分類 類別類別 收縮壓（收縮壓（mmHg) 舒張壓（舒張壓（mmHg) 正常血壓正常血壓 120 和和 80 正常高限正常高限 120139 或或 8089 高血壓高血壓級（輕度）級（輕度） 140159 或或 9099

21、高血壓高血壓級（中度）級（中度） 160179 或或 100109 高血壓高血壓級（重度）級（重度） 180 或或 110 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 和和 90 當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準高血壓的分級高血壓的分級1 1、利尿劑、利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內酯。2 2、受體阻滯劑受體阻滯劑代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。3 3、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。4 4、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。5 5、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。1.被測量者至少安靜休息被測量者至少安靜休息5分鐘，測量前分鐘，測量前30分鐘禁止吸煙，飲咖啡、濃茶分鐘禁止吸煙，飲咖啡、濃茶等。等。 2.被測者取坐位，最好座靠椅背，暴露右上臂，上臂與心臟處于同一水被測者取坐位，最好座靠椅背，暴露右上臂，上臂與心臟處于同一水平。如懷疑有外周血管病，首次就診時需要分別測量左、右上臂血壓。平。如懷疑有外周血管病，首次就診時需要分別測量左、右上臂血壓。特殊情況下，也可去臥位，或站立位。老年人，糖尿病患者及出現體特殊情況下，也可去臥位，或站立位。老年人，糖尿病患者及出現體位性低血壓患者