1、醫(yī)療保障原理與政策一、名詞解釋1 .醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是為抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)而建立的一種保險(xiǎn)，是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。2 .醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)是指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。常用的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式有設(shè)立起付線(扣除保險(xiǎn))、共付(共同保險(xiǎn))和封頂線。3 .道德?lián)p害道德?lián)p害指由于醫(yī)療保險(xiǎn)減免了個(gè)人就醫(yī)時(shí)所需支付的醫(yī)療費(fèi)用，則醫(yī)療服務(wù)需求者就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用的現(xiàn)象。4 .醫(yī)療保險(xiǎn)范圍醫(yī)療保險(xiǎn)范圍是指根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定或保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款，保險(xiǎn)

2、人對被保險(xiǎn)人應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任及其具體內(nèi)容，廣義來說，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍包括醫(yī)療保險(xiǎn)的承保對象，醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)負(fù)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。狹義來說，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍主要揩醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及這些項(xiàng)目提供的數(shù)量、形式與限制等。5 .風(fēng)險(xiǎn)選擇風(fēng)險(xiǎn)選擇是指采用一些方法選擇低風(fēng)險(xiǎn)者作為被保險(xiǎn)對象，而將高風(fēng)險(xiǎn)者排除在外。6 .個(gè)體的保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療個(gè)體的保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療是指，對于某個(gè)具體的個(gè)體，為了使個(gè)人效用最大化從而最需要保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療措施。個(gè)體的保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療也屬于個(gè)體的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療，從而也屬于個(gè)體的生理學(xué)基本醫(yī)療。7 .保險(xiǎn)因子保險(xiǎn)因子是用來衡量保險(xiǎn)對醫(yī)療費(fèi)用影響程度的指標(biāo)，即反映醫(yī)藥費(fèi)用隨補(bǔ)償比變化

3、的一個(gè)敏感指標(biāo)。考慮到補(bǔ)償比低于20%寸對醫(yī)療費(fèi)用基本沒有刺激作用，需對補(bǔ)償比的有效起點(diǎn)進(jìn)行研究，因此保險(xiǎn)因子的定義可以修正為：保險(xiǎn)因子表示補(bǔ)償比為R時(shí)發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用是某一對比補(bǔ)償點(diǎn)Ro時(shí)的F(R)倍。保險(xiǎn)因子F(R)的計(jì)算公式可以表示為：補(bǔ)償比為R時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用是無補(bǔ)償(R=O)時(shí)的F(R)倍。即：F(R)=1+BX(R-R。)8.逆選擇不同特征的人群醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是不同的，如果醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以一種的保險(xiǎn)費(fèi)率向某人群提供一種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，則在該人群中愿意購買該計(jì)劃者通常是風(fēng)險(xiǎn)較高者，稱為逆選擇。9 .：共付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和病人共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)形式，采用這種方式，讓病人承擔(dān)一部分

4、醫(yī)療費(fèi)用，可增強(qiáng)病人的費(fèi)用意識，從而改變病人的消費(fèi)行為。10 .總額預(yù)付總額預(yù)付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)人數(shù)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、所服務(wù)人口數(shù)等情況向某醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆固定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的總成本超出了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付總額，則經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院承擔(dān)。11 .除外責(zé)任除外責(zé)任是指保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)范圍，是不負(fù)責(zé)賠償責(zé)任的部分。12 .可保風(fēng)險(xiǎn)從廣義上講可保風(fēng)險(xiǎn)是指可以利用風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)來分散、減輕和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；從狹義上看，則僅指通過保險(xiǎn)方式來處理的風(fēng)險(xiǎn)。13 .現(xiàn)收現(xiàn)付制現(xiàn)金現(xiàn)付制也可稱為非基金式或統(tǒng)籌分?jǐn)偸剑且环N以近期橫向

5、收支平衡為原則的財(cái)務(wù)模式，它不考慮資金儲備，以當(dāng)年或近二、三年的社會醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡為原則，確定一個(gè)適當(dāng)?shù)馁M(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)向企業(yè)與個(gè)人征收社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(稅)。14 .增加系數(shù)由于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展以及收入水平的提高等引起的對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高等因素的作用帶來醫(yī)療費(fèi)用上漲，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)必然相應(yīng)增加。反映這種增加情況的參數(shù)就是增加系數(shù)。15 .社會統(tǒng)籌所謂社會統(tǒng)籌，就是對醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用。大多數(shù)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，都是通過稅收或繳納保險(xiǎn)費(fèi)的形式在全社會范圍內(nèi)"橫向"籌集的，這種社會統(tǒng)籌方式可實(shí)現(xiàn)社會成員之間橫向的費(fèi)用互

6、助共濟(jì)和統(tǒng)籌調(diào)配，較好地分散風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高社會公平，符合社會保障的基本原則。16 .風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是指在一定的客觀條件下、在特定的期間內(nèi)不幸事件或潛在損失發(fā)生的可能性。風(fēng)險(xiǎn)具有以下特點(diǎn)：(1)風(fēng)險(xiǎn)存在的客觀性；(2)風(fēng)險(xiǎn)存在的普遍性；(3)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的損失性；(4)某一具體風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生白不確定性；(5)大量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的規(guī)律性。17 .社會醫(yī)療保障社區(qū)醫(yī)療保障通常是指通過社區(qū)來籌資資金并組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式，其責(zé)任主體為某種形式的社區(qū)組織，籌資來源主要是社區(qū)成員和社區(qū)生產(chǎn)單位，保障形式主要包括衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償或減免、建立為社區(qū)員提供服務(wù)的衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)等。18 .第二附加金又統(tǒng)稱為保險(xiǎn)運(yùn)營費(fèi)用

7、，它包括保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營所需要的費(fèi)用，其主要項(xiàng)目有：專職人員工資，協(xié)助收繳保險(xiǎn)費(fèi)等人員勞務(wù)補(bǔ)助，宣傳動(dòng)員、人員培訓(xùn)會議活動(dòng)等費(fèi)用支出，文件、資料、報(bào)表等印刷費(fèi)用，其它公務(wù)費(fèi)用和勞務(wù)性開支，資產(chǎn)折舊和設(shè)備維護(hù)等。19 .封頂線封頂線是指對病人醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償設(shè)立一個(gè)最高金額限制，或最大服務(wù)量限制，超出部分由病人自付。這種方式限制了醫(yī)療服務(wù)提供者提供高額的或過度的醫(yī)療服務(wù)，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)成本，但對于患大病而又無力支付的病人未說，則將會影響到他們的健康。20 .企業(yè)醫(yī)療保障企業(yè)醫(yī)療保障是指由企業(yè)自我籌資和組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式，其責(zé)任主體為企業(yè)，保障對象是主要企業(yè)職工，保障形式包括衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用

8、的補(bǔ)償或減免、建立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為企業(yè)職工提供衛(wèi)生保健服務(wù)、企業(yè)中的困難職工提供醫(yī)療救助等。21 .第一附加金第一附加金是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對異常損失進(jìn)行賠償和給付的費(fèi)用。在醫(yī)療保險(xiǎn)中這部分費(fèi)用也被稱為儲備金，用于超常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，如地區(qū)性疾病大流行等情況下，保障參保人的基本權(quán)益。22 .醫(yī)療救助醫(yī)療救助是為因疾病而陷入生活困境者以及因生活困難對必需的醫(yī)療服務(wù)沒有支付能力者提供一定經(jīng)濟(jì)支持的保障形式，包括資金支持、提供免費(fèi)或低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)等。醫(yī)療救助是一種無償救助，但通常是臨時(shí)性的，目的是幫助救助對象抵御即期的疾病風(fēng)險(xiǎn)。23 .社會的生理學(xué)基本醫(yī)療社會的生理學(xué)基本醫(yī)療：1)所處理的問題是影響大多數(shù)人健康的，

9、而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施；2)所處理的問題是影響人類健康的最主要的問題，可以為改進(jìn)人類健康發(fā)揮重要的作用，而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施。24 .狹義的醫(yī)療福利是指主要由政府在基本醫(yī)療方面為公民提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)以外的經(jīng)濟(jì)支持的一種醫(yī)療保障形式，主要采取醫(yī)療補(bǔ)貼等形式，包括對個(gè)人或家庭的現(xiàn)金補(bǔ)貼以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)貼，它與社會醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助在功能上和保障范圍上相互補(bǔ)充-以減少居民對基本醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)障礙，保證居民對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。25 .部分積累制部分積累制也可稱為部分基金式或混合式，包括了兩種不同的形式：一是將一個(gè)較長的時(shí)期分為幾個(gè)階段，然后根據(jù)以收定支、略有

10、節(jié)余的原則確定各個(gè)階段的費(fèi)率水平，目標(biāo)是保持醫(yī)療保險(xiǎn)資金在一定時(shí)期內(nèi)的收支平衡。二是將醫(yī)療保險(xiǎn)資金分為兩部分，分別采用不同的財(cái)務(wù)模式，即一部分資金采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，另一部分采用長期積累制。實(shí)際上是現(xiàn)收現(xiàn)付制和完全積累制的結(jié)合。26 .起付線起付線是指被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先自付一筆錢，當(dāng)自付的金額超過一定限額時(shí)，被保險(xiǎn)人不再支付，其余的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承付，該限額被稱為起付線。設(shè)立起付線可以減少保險(xiǎn)成本和管理費(fèi)用。這種費(fèi)用分擔(dān)方式對需方行為產(chǎn)生影響的有效程度取決于起付線的高低。如果過低，可導(dǎo)致人們過多地利用醫(yī)療服務(wù)，即所謂的"道德?lián)p害”，起不到提高消費(fèi)者費(fèi)用意識的作用；如果過高，又會使許

11、多正常的醫(yī)療服務(wù)需求被抑制，一部分人的基本醫(yī)療難以得到保證。27 .醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是為抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)而建立的一種保險(xiǎn)，是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)所具有的兩大主要職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償損失。28 .醫(yī)療救助醫(yī)療救助是為因疾病而陷入生活困境者以及因生活困難對必需的醫(yī)療服務(wù)沒有支付能力者提供一定經(jīng)濟(jì)支持的保障形式，包括資金支持、提供免費(fèi)或低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)等。醫(yī)療救助是一種無償救助，但通常是臨時(shí)性的，目的是幫助救助對象抵御即期的疾病風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療救助根據(jù)資金來源

12、和組織形式可分為政府組織提供的醫(yī)療救助和非政府組織提供的醫(yī)療救助兩大類。29 .個(gè)體的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療個(gè)體的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療是指個(gè)體綜合考慮自己的生理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的因素，在自己經(jīng)濟(jì)能力允許的范圍內(nèi)，針對自己的健康狀況，選擇自己最希望、最迫切、最需要利用的服務(wù)，個(gè)體的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療也是個(gè)體的生理學(xué)基本醫(yī)療。30 .國家醫(yī)療保險(xiǎn)國家醫(yī)療保險(xiǎn)(亦稱政府醫(yī)療保險(xiǎn))是指由政府直接舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，主要通過稅收形式籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并采用國家財(cái)政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險(xiǎn)資金通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分配到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向居民直接提供免費(fèi)或低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)，以保障本國居民獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。31 .

13、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同的方式預(yù)先向受疾病風(fēng)險(xiǎn)威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，連立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予被保險(xiǎn)人(或提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu))一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。32 .純保險(xiǎn)費(fèi)純保險(xiǎn)費(fèi)：純保險(xiǎn)費(fèi)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對正常損失進(jìn)行賠償和給付的費(fèi)用。在醫(yī)療保險(xiǎn)中純保險(xiǎn)費(fèi)即為醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，它是用于在正常情況下補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的基金，一般占整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的80%-90%33 .社區(qū)醫(yī)療保障社區(qū)醫(yī)療保障通常是指通過社區(qū)來籌資資金并組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式，其責(zé)任主體為某種形式的社區(qū)組織，籌資來源主要是社區(qū)成員和社區(qū)生產(chǎn)單位保障形式

14、主要包括衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償或減免、建立為社區(qū)成員提供服務(wù)的衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)等。34 .席:險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)責(zé)任實(shí)際上就是醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，主要是在合同中明確、詳盡的表示保險(xiǎn)人予以賠償?shù)馁M(fèi)用范圍及程度，包括費(fèi)用發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、項(xiàng)目、數(shù)額、用途等各個(gè)方面。二、填空題1 .根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的損害對象可將風(fēng)險(xiǎn)分為人身風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果可將風(fēng)險(xiǎn)分為純粹風(fēng)險(xiǎn)與投機(jī)風(fēng)。2 .根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集方式,可將醫(yī)療保險(xiǎn)模式分為B家醫(yī)療保險(xiǎn)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和其它醫(yī)療保險(xiǎn)一3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集應(yīng)遵循以支定籌、收支平衡和略有結(jié)余的基本原則。T醫(yī)療保障資金的主要籌集方式包括征稅方式、

15、征費(fèi)方式、預(yù)算基金帳戶方式和自由籌資方式四類:5 .醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是由被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者所組成。6 .商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的中介人通常包括保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、保險(xiǎn)代理人、保險(xiǎn)公估人。71麗8年底國務(wù)院頒發(fā)了文件國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療丑險(xiǎn)制度的決定提出在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。8 .醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)可分為醫(yī)療服務(wù)需要因素、決定利用和費(fèi)用的傾向因素、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素、風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和選粹因素9 .社會醫(yī)療保障系統(tǒng)包括社會醫(yī)療保險(xiǎn)、社會醫(yī)療救助、狹義的社會醫(yī)療福利和社會醫(yī)療優(yōu)撫西十子索維10 .通電處理純粹風(fēng)險(xiǎn)的方法有以下幾種:回避風(fēng)險(xiǎn)、防損與減損'自留風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。11

16、-E療保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)方式包括:設(shè)立起付線(扣除)、共付和封頂線。12-商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)親充的中介人通常包括保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、保險(xiǎn)代理人和保險(xiǎn)公估人。EE療保險(xiǎn)管理中醫(yī)療費(fèi)用的支付方式包括按服務(wù)項(xiàng)目支付、按服務(wù)單元支付、按病種支付和總額預(yù)付制口.我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從:基本診療技術(shù)、基本藥物、基本設(shè)施和基本償付費(fèi)用四個(gè)方面對醫(yī)療保險(xiǎn)范圍進(jìn)行了界定。15 .相對于“救殘補(bǔ)缺”價(jià)值取向的社會保險(xiǎn)模式是補(bǔ)救模式；相對于"平等和權(quán)力”價(jià)值取向的社會保險(xiǎn)模式是機(jī)制模式。16 .醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的方式包括設(shè)立起付線(扣除保險(xiǎn))-rm(保險(xiǎn))和封頂線等。1/二社會醫(yī)療保障系統(tǒng)包括社會醫(yī)療保險(xiǎn)、社

17、會醫(yī)療救助、狹義的社會醫(yī)療福利和社會醫(yī)療優(yōu)撫四十組成部布18 .醫(yī)療保險(xiǎn)的則務(wù)模式可以分為現(xiàn)金收付制、完全積累制和部分積累制。19 .根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集方式，可將醫(yī)療保險(xiǎn)模式分為國家(或政府)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式對儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式。20 .醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)可分為醫(yī)療服務(wù)需要因素、決定利用和費(fèi)用的傾向因素、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素和風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和選擇因素四大類。21 .保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)范圍稱為責(zé)任范圍；而保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)范圍稱為除外責(zé)任。22 .根據(jù)資金來源，可以將醫(yī)療保障資金分為財(cái)政性醫(yī)療保障資金、個(gè)人醫(yī)療保障資金以及社會性醫(yī)療保障費(fèi)金。23 .社會醫(yī)療保障系統(tǒng)包

18、括社會醫(yī)療保險(xiǎn)、社會醫(yī)療救助、社會醫(yī)療福利和社會醫(yī)療優(yōu)撫四個(gè)組成部分。24 .醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)模式可以分為現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累制和部分積累制。25 .保險(xiǎn)所具有的兩大職能是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償損失。26 .醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測算中的保險(xiǎn)費(fèi)a究保險(xiǎn)費(fèi)和附加保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成。后者由包括第一附加金和第二附加金:27 .醫(yī)療費(fèi)用的支付方式通常包括按服務(wù)項(xiàng)目支付、按服務(wù)單元支付、按病種支付和總額預(yù)付，等:28 .社公保匾王圜包括養(yǎng)老社公保險(xiǎn)、失業(yè)社會保險(xiǎn)、醫(yī)療社會保險(xiǎn)和工傷社會保險(xiǎn):-29 .中國農(nóng)村的醫(yī)療保障資金主要來源于政府財(cái)政撥款、集體經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人。30 .與兩種衽套保障價(jià)值取向相對應(yīng)的兩種社會保障模式為林救(或剩余

19、)模式和機(jī)制模式。31 .根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的起源與影響可將風(fēng)險(xiǎn)分為基本風(fēng)險(xiǎn)和特定風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果可將風(fēng)險(xiǎn)分為純粹風(fēng)險(xiǎn)和投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)-32.醫(yī)療保障系統(tǒng)分為社會醫(yī)療保障和非社會醫(yī)療保障。三、判斷題1. (x)廣義的社會福利包含社會對福利的基本需要，但不包含社會對福利的高層次需要。2. .(x)在農(nóng)業(yè)社會時(shí)代，社會成員的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)很容易轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣L(fēng)險(xiǎn)。3. (V)純粹風(fēng)險(xiǎn)是指只有損失機(jī)會而無獲利機(jī)會的不確定狀態(tài)。4. (V)相對于美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式而言，英國的國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式醫(yī)療服務(wù)供給效率較低。5. (V)對于某個(gè)社會，經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本醫(yī)療和保險(xiǎn)學(xué)的基本醫(yī)療必然包含于生理學(xué)的基本醫(yī)療之內(nèi)。6. (x

20、)風(fēng)險(xiǎn)選擇指由于醫(yī)療保險(xiǎn)減免了個(gè)人就醫(yī)時(shí)所需支付的醫(yī)療費(fèi)用，則醫(yī)療服務(wù)需求者就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用的現(xiàn)象。7. (x)選擇低風(fēng)險(xiǎn)的人群作為被保險(xiǎn)對象，而將高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的人群排除在外，稱為逆選擇。8. (x)醫(yī)療保險(xiǎn)必須對參保人進(jìn)行核保。9. (x)共付率較高時(shí)，通常會抑制病人的正常需求。10. (V)現(xiàn)代社會保障制度作為一種制度安排首先出現(xiàn)在俾斯麥執(zhí)政時(shí)期的德國。11. (x)廣義的社會福利系統(tǒng)包含于社會保障系統(tǒng)之中。12. (x)隨著社會發(fā)展與進(jìn)步，產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的因素正在逐漸減少。13. (x)我國農(nóng)村的合作醫(yī)療屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。14. (V)德國是社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典

21、型代表。15. (x)保險(xiǎn)因子是用來衡量醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對醫(yī)療費(fèi)用影響程度的指標(biāo)。16. (V)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集應(yīng)遵循"以支定收、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。17. (x)風(fēng)險(xiǎn)選擇是指購買某一費(fèi)率的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃者通常是高風(fēng)險(xiǎn)者。18. (V)提高起付線是減少"道德?lián)p害”現(xiàn)象的途徑之一19. (V)社會醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)對參保人進(jìn)行核保。20. (x)在損失嚴(yán)重程度一定的情況下，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率在90砌上時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)最大。21. (x)機(jī)制模式主張?jiān)谫Y源配置和所得分配上應(yīng)最大限度地發(fā)揮市場機(jī)制的作用，最小限度地使用政府干預(yù)。22. (V)醫(yī)療保障資金的征費(fèi)方式是指由雇主和雇員以繳費(fèi)的形式

22、籌集社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金的一種籌資方式，通常只用于社會醫(yī)療保險(xiǎn)。23. (V)通常發(fā)生頻率不高但損失程度較大的風(fēng)險(xiǎn)才是可保風(fēng)險(xiǎn)。24. (x)相對于美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式而言，英國的國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式醫(yī)療服務(wù)供給效率較高。25. (x)對于某個(gè)社會，經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本醫(yī)療必然包含于生理學(xué)的基本醫(yī)療和保險(xiǎn)學(xué)的基本醫(yī)療之內(nèi)。26. (x)如果醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以一種的保險(xiǎn)費(fèi)率向某人群提供一種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，則在該人群中愿意購買該計(jì)劃者通常是風(fēng)險(xiǎn)較高者，稱為風(fēng)險(xiǎn)選擇。27. (V)提高起付線是減少"道德?lián)p害”現(xiàn)象的途徑之一。28. (x)核保是保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的過程，可以防止被保險(xiǎn)人的道德?lián)p害行為。29.

23、 (x)德國的主流醫(yī)療保險(xiǎn)模式是國家醫(yī)療保險(xiǎn)。30. (x)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都是以營利為目的的。日/陣不高但日一田n日口非心、/日口處日置5日然.KI5-鼠一社004*壯八ZJ上咨（4） 通過社會醫(yī)療保險(xiǎn)的收入再分配職能體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)分配的社會公平性與社會福利原則。2 .簡述醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測算的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)。由于投保人所面臨的風(fēng)險(xiǎn)具有隨機(jī)的特性，因此，大數(shù)定律為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在這種隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的條件下的保險(xiǎn)經(jīng)營提供了科學(xué)均依據(jù)。大數(shù)定律是統(tǒng)計(jì)學(xué)中的一個(gè)重要定律，根據(jù)大數(shù)定律，隨著樣本數(shù)量的不斷增加，實(shí)際觀察結(jié)果與客觀存在的結(jié)果之間的差異將越來越小，這個(gè)差異最終將趨向于零。大數(shù)定律在保險(xiǎn)中的運(yùn)用可用下述公式來表

24、示；（X/N）-0,當(dāng)NH>8時(shí)，在此，N表示投保人的數(shù)量，X表示實(shí)際觀測到的醫(yī)療費(fèi)用（損失）發(fā)生情況，X/N代表實(shí)際觀測到的損失率（人均醫(yī)療費(fèi)）。P代表客觀存在的損失率。當(dāng)投保人的數(shù)量趨于無窮大時(shí)，根據(jù)大數(shù)定律，人們可以把握這一群體的總體狀況，而不必具體地去估計(jì)每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的損失，只要把總體的平均風(fēng)險(xiǎn)損失視為個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期損失就可以了。因此，要估計(jì)P,只需要選擇盡可能多的樣本N,然后就可以用X/N來估計(jì)P。3 .簡述什么是核保？為什么要核保？核保是保險(xiǎn)人承保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的首要工作，是保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的過程。核保由保險(xiǎn)人本身或保險(xiǎn)代理人負(fù)責(zé)完成，審查投保人和（或）被保險(xiǎn)人的基本情況、健康狀況

25、等。保險(xiǎn)人之所以要核保，其主要目的在于鑒別風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)劣，以決定是否按受這項(xiàng)業(yè)務(wù)，或者是否需要采取差別費(fèi)率；這樣就可以盡量保證保險(xiǎn)人所承擔(dān)的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)品質(zhì)比較接近，防止被保險(xiǎn)人的逆向選擇，從而有利于穩(wěn)健經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。4 .簡述醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要特征。醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)指就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用而引起的風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)具有區(qū)別于其它風(fēng)險(xiǎn)的特殊性，包括：1）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)水平與保險(xiǎn)賠付水平之間具有相關(guān)性；2）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)有可能主動(dòng)發(fā)生；3）難以判定醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生是否必要或合理。5 .簡述國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的概念及主要特征。國家醫(yī)療保險(xiǎn)（亦稱政府醫(yī)療保險(xiǎn)）是指由政府直接舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，主要通

26、過稅收形式籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并采用國家財(cái)政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險(xiǎn)資金通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分配到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向居民直接提供免費(fèi)或低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)，以保障本國居民獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。其主要特征為：1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來自于稅收，并以國家預(yù)算撥款的形式分配給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；2）政府衛(wèi)生部門直參與醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃、管理、分配與提供；3）衛(wèi)生資源的配置具有較高的計(jì)劃性，市場機(jī)制的作用往往難以發(fā)揮；4）醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群通常是本國的全體居民，他們可以享受到免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。6 .簡述保險(xiǎn)費(fèi)測算的基本原則。保險(xiǎn)費(fèi)測算的基本原則如下：1）充分保障。保險(xiǎn)的基本職能是提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，保險(xiǎn)人收

27、取的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)能充分滿足保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行賠付責(zé)任的需要，保障投保人的利益。2）收支平衡。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與投保人之間存在著一種"賠償給付與交納相等”的原則。3）防損原則。保險(xiǎn)費(fèi)的確定要有利于促進(jìn)投保人預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生，而不是刺激他們設(shè)法獲得賠付。4）相對穩(wěn)定與絕對變動(dòng)。從短期看，保險(xiǎn)費(fèi)的收取水平應(yīng)保持穩(wěn)定，這會有利于經(jīng)營。但隨著社會經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等的發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)會變化，保險(xiǎn)費(fèi)收取水平應(yīng)適時(shí)地做出調(diào)整。5）經(jīng)濟(jì)可行性。制定保險(xiǎn)費(fèi)，不僅要考慮補(bǔ)償損失的需要，還要考慮投保的負(fù)擔(dān)能力，考慮到保險(xiǎn)費(fèi)在經(jīng)濟(jì)上的可行性。7 .簡述政府在社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的作用。政府在社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（

28、1） 籌資和分配：政府在籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上起到了很大作用。對于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，政府通過對稅收的二次分配由財(cái)政部門將醫(yī)療經(jīng)費(fèi)隨工資基金撥款至單位，再由單位繳費(fèi)投保。對于企業(yè)，政府通過稅收減免對其進(jìn)行補(bǔ)貼。對于個(gè)人，政府通過建立個(gè)人帳戶對其進(jìn)行明補(bǔ)。此外，政府還通過對部分醫(yī)療服務(wù)實(shí)行低價(jià)對職工提供暗補(bǔ)。（2）規(guī)范各方的行為：政府通過政策、法律、行政、經(jīng)濟(jì)手段來協(xié)調(diào)和保障保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供方三方的利益。8 .簡述國家在醫(yī)療保障籌資方面的主要作用。很多國家政府對整個(gè)社會保障體系統(tǒng)都予以財(cái)務(wù)上的支持，這種支持可根據(jù)不同目的采取不同的形式，主要包括對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼、對醫(yī)療服務(wù)的購買和對特殊

29、人群的補(bǔ)助等形式。（1） 國家對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼。國家對醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行補(bǔ)貼，主要有以下幾種形式：1）直接參與籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金。2）向特殊人群提供資金幫助。3）彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字。（2）對衛(wèi)生服務(wù)供方的補(bǔ)貼及對衛(wèi)生服務(wù)的購買。社會醫(yī)療保險(xiǎn)由于經(jīng)費(fèi)有限而不得不限制對醫(yī)療服務(wù)供方的支付，因此可能會使某些特殊項(xiàng)目，尤其是表現(xiàn)為公共產(chǎn)品性質(zhì)的服務(wù)項(xiàng)目（如衛(wèi)生防疫、婦幼保健等）補(bǔ)償不足，政府須為社會成員購買這類服務(wù)。9.簡述社會醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征。社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式，是社會保險(xiǎn)系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征是：1）醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集可以得到法律的保證

30、。2）保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理與使用，以達(dá)到互助共濟(jì)的目的。3） 大多數(shù)國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基本原則是：以支定收，以收定付，力求當(dāng)年收支基本平衡，屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制，因而一般無積累。4） 社會醫(yī)療保險(xiǎn)所提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容各不相同，主要取決于各國或各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療服務(wù)提供水平。5） 所提供的醫(yī)療服務(wù)通常不是全部免費(fèi)的，被保險(xiǎn)人需自付一部分醫(yī)療費(fèi)用，這樣可以通過增加個(gè)人的費(fèi)用意識來約束醫(yī)療服務(wù)的需方。6） 社會醫(yī)療保險(xiǎn)對被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保障方式一般分為兩種；一是向病人直接提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，二是病人在支付了醫(yī)療費(fèi)用之后由社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償。7）通過對醫(yī)療服務(wù)提供者采取不

31、同的支付方式，來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。10 .簡述醫(yī)療保障資金的籌集方式。醫(yī)療保障資金的主要籌集方式包括征稅、征費(fèi)、預(yù)算基金帳戶和自由籌集方式。征稅是指國家借助法律手段通過財(cái)政征收稅款的形成強(qiáng)制籌集社會保障資金的一種籌資方式，其中一部分用于社會醫(yī)療保障。征費(fèi)方式是指由雇主和雇員以繳費(fèi)的形式籌集社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金的一種籌資方式。通常只用于社會醫(yī)療保險(xiǎn)籌資。預(yù)算基金帳戶方式是指通過強(qiáng)制性儲蓄的形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金的一種籌資方式。帳戶中資金籌資形式，籌集到的資金通常用于三%會保障性的醫(yī)療保障項(xiàng)目。11 .簡述醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)包括：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)是對被保險(xiǎn)人患病后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予一

32、定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，它可以消除或減輕勞動(dòng)者因醫(yī)療費(fèi)用問題對其就醫(yī)行為的影響，有利于使他們盡快恢復(fù)健康和勞動(dòng)能力，是維護(hù)生產(chǎn)力和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的有效手段之一。（2）如果采取資源保險(xiǎn)，會發(fā)生逆向選擇行為。（3）老年人的醫(yī)療費(fèi)用通常高于年輕人，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，易產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的待際轉(zhuǎn)移問題。（4）在有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)和過度提供的問題，從而導(dǎo)致不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。（5）如果醫(yī)療保險(xiǎn)能夠提供低成本高效果的預(yù)防保健服務(wù)，不僅能夠有效地促進(jìn)居民健康水平的提高，而且還能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。12 .簡述確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍應(yīng)遵循的基本原則。（1）確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)

33、要考慮醫(yī)療保險(xiǎn)舉辦的目的。（2）確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)要滿足被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，既滿足被保險(xiǎn)人的健康需要，也要符合被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)費(fèi)的支付能力。（3）確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)要充分考慮醫(yī)療服務(wù)的供給狀況。（4）醫(yī)療保險(xiǎn)要隨著醫(yī)療保險(xiǎn)目的的改變、被保險(xiǎn)人的需要和支付能力以及醫(yī)療服務(wù)提供狀況的改變而不斷發(fā)展變化。13 .簡述醫(yī)療費(fèi)用水平的影響因素。影響醫(yī)療費(fèi)用水平的主要因素包括醫(yī)療服務(wù)的需要因素、決定利用和費(fèi)用的傾向因素、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素及風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度及選擇因素四方面。1）醫(yī)療服務(wù)的需要因素。它反映了人們的健康狀況和對健康的認(rèn)識及態(tài)度。它是影響醫(yī)療消費(fèi)行為的必要條件，但不是充分條件。2）決定利用和費(fèi)用的傾

34、向因素。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費(fèi)行為的基本因素，主要通過對人們消費(fèi)偏好的影響而作用于人們的醫(yī)療消費(fèi)動(dòng)機(jī)和行為。3）利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素，包括經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療服務(wù)提供情況和醫(yī)療保險(xiǎn)因素。其中多數(shù)因素通常是可控的或在一定程度上可控，因此，是制定相關(guān)政策所應(yīng)關(guān)注的因素。4）風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和選擇因素。人們對風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度及對未來的預(yù)期將會影響到人們對是否利用醫(yī)療服務(wù)和購買醫(yī)療保險(xiǎn)的決策行為，因而這類指標(biāo)對醫(yī)療保險(xiǎn)方案的制定及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率確定等尤其重要。14 .簡述完全積累制的優(yōu)點(diǎn)完全積累制的優(yōu)點(diǎn)可以概括為：（1）通過預(yù)提積累保險(xiǎn)資金的方式將勞動(dòng)者在業(yè)期間的部分收入以延期支付的形式為他們今后在需要

35、時(shí)提供醫(yī)療保障，這增強(qiáng)了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。（2） 可以在一定程度上減輕醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題，在老齡化的高峰期可以有足夠的資金為被保障者提供醫(yī)療保障而不會出現(xiàn)支付危機(jī)，并可以預(yù)防因人口迅速老齡化引起醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)增加而帶來的社會矛盾的出現(xiàn)。（3） 可以形成預(yù)籌資金進(jìn)入資本市場經(jīng)營，使資金增值。（4） 基金的所有權(quán)明確（主要指個(gè)人帳戶），透明度較高，有利于監(jiān)督和管理。15 .簡述醫(yī)療保險(xiǎn)范圍醫(yī)療保險(xiǎn)范圍是指根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定或保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任及其具體內(nèi)容。廣義來說，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍包括醫(yī)療保險(xiǎn)的承保對象.醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。狹義來說

36、，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍主要指醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及這些項(xiàng)日提供的數(shù)量、形式與限制等。16 .簡述儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)的概念及其優(yōu)點(diǎn)儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金的形式既不是強(qiáng)制性地納稅或繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不是自愿購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而是依據(jù)法律規(guī)定通過儲蓄形式強(qiáng)制性地籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。這種醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是采用了"縱向”積累的方法，因而具有其獨(dú)到之處：1）由于是以儲蓄為基礎(chǔ)，患者要用自己的錢支付醫(yī)療費(fèi)用，因而有利于提高個(gè)人的費(fèi)用意識和責(zé)任感，促使人們更審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，避免對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，從而減少浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。2）由于采取的是"縱向”積累的方法.因而

37、能夠解決老齡人口籌集醫(yī)療費(fèi)用的問題，即每代人的醫(yī)療保健費(fèi)用問題由本代人來解決，從而避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題。17.簡述醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的主要方法。醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的主要方法包括：1）風(fēng)險(xiǎn)選擇，即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)對投保人進(jìn)行選擇，選擇低風(fēng)險(xiǎn)的人群作為被保險(xiǎn)對象，而將高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的人群排除在外。2）確定區(qū)療保險(xiǎn)的范圍，即將醫(yī)療服務(wù)的一部分包括在醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍之內(nèi)。目的是通過對所提供醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的限定來約束供需雙方的行為，進(jìn)而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的目的。3）采取措施對需方行為進(jìn)行約束，如醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)、建立個(gè)人帳戶、加強(qiáng)費(fèi)用意識的教育、對違規(guī)的參保人給予批評和經(jīng)濟(jì)處罰等

38、，以鼓勵(lì)參保人主動(dòng)約束自己的行為，減少對醫(yī)療服務(wù)的過度利用+以控制不合理醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。4）采取措施對供方行為進(jìn)行約束，如采用不同的費(fèi)用支付方式約束供方的行為、引入競爭機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，以限制他們過度提供醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。18.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用是什么？商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用包括：1）作為某個(gè)國家的主體保險(xiǎn)。2）作為某個(gè)國家社會保險(xiǎn)（主體保險(xiǎn)）的補(bǔ)充保險(xiǎn)，可以為不能參加社會保險(xiǎn)的人提供的保險(xiǎn)；為不愿參加社會保險(xiǎn)的人提供的保險(xiǎn)；為社會保險(xiǎn)的覆蓋人群提供社會保險(xiǎn)不覆蓋（或保障水平低）的項(xiàng)目。21.簡要說明社會的生理學(xué)基本醫(yī)療和個(gè)體的生理學(xué)基本醫(yī)療的含義？及二者之間的關(guān)系。1.

39、社會的生理學(xué)基本醫(yī)療：1）所處理的問題是影響大多數(shù)人健康的，而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施；2）所處理的問題是影響人類健康的最主要的問題，可以為改進(jìn)人類健康發(fā)揮重要的作用，而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施。個(gè)體的生理學(xué)基本醫(yī)療：當(dāng)外部的各種因素（物理、化學(xué)、生物和社會經(jīng)濟(jì)等因素）導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境失衡不能迅速恢復(fù)時(shí)，每個(gè)個(gè)體為了維持機(jī)體生存、正常發(fā)育和發(fā)展而對應(yīng)采取的所有醫(yī)療措施。二者之間的聯(lián)系與區(qū)別：由于個(gè)體的生理學(xué)醫(yī)療是個(gè)體純粹從個(gè)體角度認(rèn)為有必要的，而社會的生理學(xué)基本醫(yī)療必須是為社會公眾共同需要的，因此社會的生理學(xué)基本醫(yī)療必然包含于個(gè)體的生理學(xué)基本醫(yī)療中，二者的非重疊部分屬于個(gè)

40、體認(rèn)為有價(jià)值，而對于社會意義不大的醫(yī)療措施。在疾病譜大致保持不變的前提下，隨著醫(yī)療條件的改善，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，這部分會透漸縮小，也就是說社會的生理學(xué)基本醫(yī)療的范圍會更加接近個(gè)體的生理學(xué)基本醫(yī)療。22 .簡述醫(yī)療保障系統(tǒng)包括哪兩個(gè)部分？各部分的基本內(nèi)容？醫(yī)療保障是指通過保障減少被保障者利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙，目的是從醫(yī)療服務(wù)提供的角度保護(hù)生命和健康等不受侵害的一種保障形式。醫(yī)療保障系統(tǒng)包括了社會醫(yī)療保障系統(tǒng)和三%會保障性醫(yī)療保障系統(tǒng)。社會醫(yī)療保障系統(tǒng)包括了社會醫(yī)療保險(xiǎn)、社會醫(yī)療救助、狹義的社會醫(yī)療福利和社會醫(yī)療優(yōu)撫，它們通過不同途徑為社會成員提供不同類型的基本醫(yī)療保障。三%會保障性醫(yī)療保障指

41、在醫(yī)療保障系統(tǒng)中那些不具有社會保障性質(zhì)和特征的醫(yī)療保障項(xiàng)目及內(nèi)容，主要包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)療保障、企業(yè)醫(yī)療保障、慈善事業(yè)及其它非社會保障性福利。23 .闡述醫(yī)療保險(xiǎn)的定義、職能和特點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是為抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)而建立的一種保險(xiǎn)，是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)所具有的兩大主要職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償損失。醫(yī)療保險(xiǎn)具有以下特點(diǎn)：1）醫(yī)療保險(xiǎn)是對被保險(xiǎn)人患病后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，它可以消除或減輕勞動(dòng)者因醫(yī)療費(fèi)用問題對其就醫(yī)行為的影響，有利

42、于使他們盡快恢復(fù)健康和勞動(dòng)能力，是維護(hù)生產(chǎn)力和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的有效手段之一。2）如果采取自愿保險(xiǎn)，會發(fā)生逆向選擇行為。3）老年人的醫(yī)療費(fèi)用通常高于年輕人，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，易產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題。4）在有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)和過度提供的問題，從而導(dǎo)致不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。5）如果醫(yī)療保險(xiǎn)能夠提供低成本高效果的預(yù)防保健服務(wù)，不僅能夠有效地促進(jìn)居民健康水平的提高，而且還能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。24 .簡述社會醫(yī)療保險(xiǎn)的含義及主要特征。社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式，是社會保險(xiǎn)系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)。它采用多方籌資的方式，資金

43、主要來源于雇主和雇員，按單位工資總額和個(gè)人收入的一定比例進(jìn)行籌措，政府酌情給予補(bǔ)貼。由于是通過法律強(qiáng)制實(shí)施，因而籌資能夠得到保證。政府并不直接出面管理社會醫(yī)療保險(xiǎn)，而是由一個(gè)社會機(jī)構(gòu)來執(zhí)行。社會醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征是：1）醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集可以得到法律的保證；2）保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集，管理與使用，以達(dá)到互助共濟(jì)的目的；3）大多數(shù)國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基本原則是：以支定收，以收定付，力求當(dāng)年收支基本平衡，屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制，因而一般無積累；4）社會醫(yī)療保險(xiǎn)所提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容各不相同，主要取決于各國或各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療服務(wù)提供水平；5）所提供的醫(yī)療服務(wù)通常不是全部免費(fèi)的，被保險(xiǎn)人需自付

44、一部分醫(yī)療費(fèi)用，這樣可以通過增加個(gè)人的費(fèi)用意識來約束醫(yī)療服務(wù)的需方；6）通過對醫(yī)療服務(wù)提供者采取不同的支付方式，來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。25 .簡述醫(yī)療費(fèi)用的支付方式？各主要支付方式的含義？醫(yī)療費(fèi)用支付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，向醫(yī)療服務(wù)提供者支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)與方法。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過不同的支付方式來影響醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。主要的支付方式包括按服務(wù)項(xiàng)目支付、按服務(wù)單元支付、按病種支付和總額預(yù)付。1）按服務(wù)項(xiàng)目支付：指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人提供服務(wù)的項(xiàng)目及各項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務(wù)提供者為病人提供服務(wù)的類型、數(shù)量和價(jià)格。2）按

45、服務(wù)單元支付：指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)先規(guī)定的每診次或每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付病人的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所支付醫(yī)療費(fèi)的數(shù)量與病人每診次或每住院日的服務(wù)類型、數(shù)量和價(jià)格（即每診次或每住院日的實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)）無關(guān)，主要取決于對醫(yī)院采用的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際診次數(shù)或住院天數(shù)。3）按病種支付方式：是指與診斷相關(guān)的疾病分組（又稱DRGs）,它是將住院病人的疾病按診斷分組，然后再根據(jù)各組疾病的嚴(yán)重程度、有無合并癥和并發(fā)癥分級。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)先規(guī)定的每病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療各病種的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所支付的醫(yī)療費(fèi)主要取決于醫(yī)院對住院病例的診斷，而與診療每個(gè)病例的實(shí)際成本無關(guān)。4）按總額預(yù)付：是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)

46、構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)人數(shù)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、所服務(wù)人數(shù)等情況向某醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆固定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的總成本超出了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付總額，則經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院承擔(dān)。27 .簡述醫(yī)療保障基金的籌集原則。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集應(yīng)遵循"以支定籌、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，即根據(jù)需要，量力而行，既要保證籌集到足夠的基金以滿足醫(yī)療保障的實(shí)際需要，又要求基金籌集的數(shù)量和水平要與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。如果不考慮國家、企業(yè)、社會成員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，片面追求高的保障水平而提高籌資水平，其后果必然是超出社會的經(jīng)濟(jì)承受能力，不利于醫(yī)療保障制度

47、的可持續(xù)性發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的具體原則如下：1）法制化原則2) 社會共同負(fù)擔(dān)的原則3) 效率原則4) 公平原則5) 首要保障基本醫(yī)療需要的原則6) 相對穩(wěn)定原則7) 略有結(jié)余原則8)合理增值原則30.簡述社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療的界定原則。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療的界定原則包括：1)明確社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療的目的。2)明確社會及其公眾對社會保險(xiǎn)基本醫(yī)療的需求，使基本醫(yī)療范圍既滿足社會公眾的生理學(xué)健康需要，也要符合保險(xiǎn)籌資方對保費(fèi)的支付能力。3)充分考慮當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的供給狀況。4)保護(hù)生產(chǎn)力、促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。5)穩(wěn)定社會秩序，保證社會安定團(tuán)結(jié)。6)保證社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常運(yùn)轉(zhuǎn)。7)醫(yī)療措施與健康問

48、題相結(jié)合。8)隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療的目的、社會公眾的健康需要、籌資方的支付能力以及醫(yī)療服務(wù)提供狀況的改變而不斷發(fā)展變化。31.簡述部分積累制財(cái)務(wù)模式的兩種形式。部分積累制包括兩種不同的形式：一是將一個(gè)較長的時(shí)期分為幾個(gè)階段，然后根據(jù)以收定支、略有節(jié)余的原則確定各個(gè)階段的費(fèi)率水平，目標(biāo)是保持醫(yī)療保險(xiǎn)資金在一定時(shí)期內(nèi)的收支平衡。其主要特點(diǎn)是可以根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的需求分階段調(diào)整費(fèi)率，既能滿足一定時(shí)期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出，又能在此時(shí)期內(nèi)有一定的資金積累，以抵御人口老齡化、通貨膨脹以及一些不可預(yù)測的因素所帶來的基金貶值風(fēng)險(xiǎn)給醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)帶來的支付危機(jī)，且費(fèi)率與被保障者當(dāng)期的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，又因時(shí)間不

49、長，面臨的保值增值壓力也不會很大。二是將醫(yī)療保險(xiǎn)資金分為兩部分，分別采用不同的財(cái)務(wù)模式，即一部分資金采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，另一部分采用長期積累制。實(shí)際上是現(xiàn)收現(xiàn)付制和完全積累制的結(jié)合，將屬于全體勞動(dòng)者的公共資金和屬于個(gè)人私有的個(gè)人資金結(jié)合在一起，既可以發(fā)揮個(gè)人帳戶的激勵(lì)作用和積累作用，又可通過社會共濟(jì)分散風(fēng)險(xiǎn)，并在一定程度上弱化了資金貶值的鳳險(xiǎn)。七、論述題1.論述醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的主要方法。醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的主要方法包括：(1)風(fēng)險(xiǎn)選擇，即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)對投保人進(jìn)行選擇，選擇低風(fēng)險(xiǎn)的人群作為被保險(xiǎn)對象，而將高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的人群排除在外。(2)確定醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，即將醫(yī)療服務(wù)的一

50、部分包括在醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍之內(nèi)。目的是通過對所提供醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的限定來約束供需雙方的行為，進(jìn)而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的目的。(3) 采取措施對需方行為進(jìn)行約束，主要包括：1)醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，包括起付線、共付和封頂線。通過這些方式，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以將一部分醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到被保險(xiǎn)人身上，既可以降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接用于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)闹С觯部梢栽谝欢ǔ潭壬鲜贡槐ｋU(xiǎn)人自覺約束自己的行為，控制不必要醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，最終達(dá)到控制保險(xiǎn)成本，并使醫(yī)療保險(xiǎn)資源得到有效利用的目的。2)其它措施，包括個(gè)人帳戶、職工死亡后其家屬可繼承個(gè)人帳戶中的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、加強(qiáng)費(fèi)用意識的教育、

51、對違規(guī)的參保人給予批評和經(jīng)濟(jì)處罰等，以鼓勵(lì)參保人主動(dòng)約束自己的行為，減少對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，以控制不合理醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。(4) 采取措施對供方行為進(jìn)行約束，主要包括：1) 采用不同的費(fèi)用支付方式約束供方的行為，包括按服務(wù)項(xiàng)目支付，按服務(wù)單元支付，按病種支付及總額預(yù)付。2)引入競爭機(jī)制，即通過控制提供醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋服務(wù)的醫(yī)院數(shù)及增加患者對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇性，將競爭機(jī)制引入到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)和醫(yī)療服務(wù)的提供質(zhì)量，減少不良的經(jīng)營行為，以控制不必要醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。3)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，即采取行政手段對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行外部監(jiān)督，以限制他們過度提供醫(yī)

52、療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。3.試述不同醫(yī)療保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)模式的作用及其利弊。醫(yī)療保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)模式包括三類：現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累制和部分積累制。(1)現(xiàn)收現(xiàn)付制是一種以近期橫向收支平衡為原則的財(cái)務(wù)模式，其特點(diǎn)是以支定收、以收定支。現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點(diǎn)包括：1)收支關(guān)系簡單清楚，管理方便；2)用目前在職勞動(dòng)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)支付當(dāng)期所需要的醫(yī)療保險(xiǎn)金.不存在資金貶值的風(fēng)險(xiǎn)與資金保值增值的壓力；3)保險(xiǎn)費(fèi)率可以隨物價(jià)及工資的增長而及時(shí)調(diào)整，以減少因通貨膨脹以及新病種的、新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用給醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)；4)通過社會醫(yī)療保險(xiǎn)的收入再分配職能體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)分配的社會公平性與社會福利原則。但是，現(xiàn)收現(xiàn)付制也存

53、在一些局限性，包括：1)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整問題；2)醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題；3)代際之間的公平性問題。(2) 完全積累制是一種以遠(yuǎn)期縱向收支平衡為原則的財(cái)務(wù)模式。其特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)長期平衡，在制度建立初期費(fèi)率較高，但籌資見效快，在較長的時(shí)期內(nèi)費(fèi)率保持相對穩(wěn)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠有積累。完全積累制的優(yōu)點(diǎn)可以概括為：1)通過預(yù)提積累保險(xiǎn)資金的方式將勞動(dòng)者在業(yè)期間的部分收入以延期支付的形式為他們今后在需要時(shí)提供醫(yī)療保障，增強(qiáng)了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。2)可以在一定程度上減輕醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題。3)可以形成預(yù)籌資金進(jìn)入資本市場經(jīng)營，使資金增值。4)基金的所有權(quán)明確(主要指個(gè)人帳戶)，透明度較高，有利于監(jiān)

54、督和管理。但也存在一些不足或局限，主要包括：1)存在基金貶值風(fēng)險(xiǎn)，且固定的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)往往難以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們對醫(yī)療服務(wù)需求的變化。2)資金營運(yùn)面臨著較大的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)，若管理不善將會妨礙社會醫(yī)療保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。3)個(gè)人資金積累方式缺乏在社會成員之間的橫向共濟(jì)，降低了保險(xiǎn)基金的利用效用。4)對于個(gè)人資金積累方式，如果單純以納費(fèi)數(shù)額決定給付數(shù)額，難以體現(xiàn)社會公平目標(biāo)。5)對于無積累的國家而言，如以這種模式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，將承擔(dān)償還舊債與預(yù)籌新款的雙重壓力。6)這種籌資方式能否達(dá)到預(yù)期收支平衡，主要取決于保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)預(yù)測能否實(shí)現(xiàn)。(3) 部分積累制包括兩種不同的形式：一是將一個(gè)較長的時(shí)期分為幾個(gè)階段

55、，然后根據(jù)以收定支、略有節(jié)余的原則確定各個(gè)階段的費(fèi)率水平，目標(biāo)是保持醫(yī)療保險(xiǎn)資金在一定時(shí)期內(nèi)的收支平衡。其主要特點(diǎn)是可以根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的需求分階段調(diào)整費(fèi)率，既能滿足一定時(shí)期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出，又能在此時(shí)期內(nèi)有一定的資金積累，以抵御人口老齡化、通貨膨脹以及一些不可預(yù)測的因素所帶來的基金貶值風(fēng)險(xiǎn)給醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)帶來的支付危機(jī)，且費(fèi)率與被保障者當(dāng)期的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，又因時(shí)間不長，面臨的保值增值壓力也不會很大。二是將醫(yī)療保險(xiǎn)資金分為兩部分，分別采用不同的財(cái)務(wù)模式，即一部分資金采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，另一部分采用長期積累制。實(shí)際上是現(xiàn)收現(xiàn)付制和完全積累制的結(jié)合，將屬于全體勞動(dòng)者的公共資金和屬于個(gè)人私有的個(gè)人資

56、金結(jié)合在一起，既可以發(fā)揮個(gè)人帳戶的激勵(lì)作用和積累作用，又可通過社會共濟(jì)分散風(fēng)險(xiǎn)，并在一定程度上弱化了資金貶值的風(fēng)險(xiǎn)。4.試分析現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方之間的關(guān)系及作用。現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供方和政府四方之間圍繞著醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償問題相互作用，相互影響。各方之間的關(guān)系主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)方與被保險(xiǎn)方：二者是一種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供給與消費(fèi)的關(guān)系。在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人起到了為被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)療服務(wù)的作用，尤其是在社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中保險(xiǎn)人在為被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，為了控制或降低保險(xiǎn)成本，也會對被保險(xiǎn)人的行為采取一些約束措施，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。主要手段是通過讓被保險(xiǎn)人分擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用的方式來提高他們的費(fèi)用意識、減少過度利用醫(yī)療服務(wù)的行為。(2) 被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供方：通常對于很多類型的醫(yī)療服務(wù)，如果醫(yī)生是多提供服務(wù)或多提供某種服務(wù)的受益者，他們就會更傾向于提供這些服務(wù)；如果患者可以免費(fèi)或者用較少費(fèi)用就可獲得這些服務(wù)，則供需雙方在利益一致的情況下，就會過度消費(fèi)這些服務(wù)，從而導(dǎo)致不必要醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，被保險(xiǎn)方在利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)需自己負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，或所利用的部分醫(yī)療服務(wù)通過個(gè)人賬戶來支付，與免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)相比，就會更加審慎地選擇所需要的