1、文件編號：YGK-B1-001貞他/頁數:1/31文件名稱：醫務人員衛生手消毒標準操作規程主管部門：院感科修訂年限：每2年一次制定日期：2018年5月24日已修訂次數：0次最近修訂日期：版次：1版1 .目的1.1 手衛生是預防醫院感染最有效、最方便、最經濟的方法，但也是存在問題最多的醫院感染控制措施之一。很多醫院感染的暴發尤其是ICU獲得性感染與不良的手衛生有關故嚴格的手衛生措施對控制醫院感染就顯得尤為重要，特修訂我院手衛生SOP規范手衛生行為習慣。2 .適用范圍2.1 醫院醫務人員在進行醫務相關操作時。3 .定義3.1 手衛生：為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。3.2 洗手：醫務

2、人員用肥皂、皂液和流動水洗手去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.3 衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手以減少手部暫居菌的過程。3.4 外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂、皂液和流動水洗手再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。3.5 手衛生方法效果流動水加皂液一般洗手66090%微生物J快速（無水）手消毒劑衛生手消毒90%微生物J普通洗手加消毒劑外科洗手消毒99.9%微生物J4 .手衛生具體要求：4.1 一般洗手或手消毒原則：4.1.1 當手部有可見污物，或被蛋白性物質污染，或有血液或其它體液污染的明顯痕跡時，應用皂液和水或抗

3、菌皂液和水洗手；4.1.2 如果手部沒有可見污染，建議使用快速手消毒劑清潔雙手代替洗手。4.2 手衛生指征4.2.1 直接接觸每個患者前后從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時4.2.2 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。4.2.3 穿脫隔離衣前后摘手套后。4.2.4 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。即墨區人民醫院編寫：金高信審核：黃蕊萍批準：邢強強文件名稱：醫務人員衛生手消毒標準操作規程文件編號：YGK-B1-001最近修訂日期：2018年5月24日頁碼/頁數：14.2.5 接觸患者周圍環境及物品后。4.2.6 處理藥物或配餐前。4

4、.3 特別注明4.3.1 當手部有血液或其他體液等肉眼可見污染時應用皂液和流動水洗手。4.3.2 手部沒有肉眼可見污染時宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。4.3.3 醫務人員在下列情況時應先洗手然后進行衛生手消毒。4.3.3.1 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。4.3.3.2 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。4.4 注意事項4.4.1 對于部分酒精不能殺滅的病原體如諾如病毒等應采用流動水洗手做為手衛生的方法。4.4.2 為了提高醫務人員手衛生的依從性盡量選用含有護膚成分的速干手消毒液。4.4.3 不可用消毒盆浸泡做為醫務人員的衛生手

5、消毒方法。4.4.4 應加強對護工和保潔工人的手衛生培訓、教育和監督。4.4.5 應對陪護人員進行手衛生知識的宣傳教育，進入病室探視患者前和結束探視離開患者時應洗手或用速干手液消毒進行手衛生。4.5 配備手衛生設施：4.5.1 洗手設施：手術室、產房、重癥監護室、傳染病門診等重點部門以及病房治療室和各診療科室應采應設有流動水洗手設施，開關采用腳觸式、肘式或感應式。4.5.2 皂液：使用一次性原裝的擠壓式液體皂，避免使用分裝液體皂。4.5.3 配備洗手后的干手設施：提倡使用一次性紙巾、風干機等擦干雙手，避免使用共用大毛巾擦手造成二次污染。4.5.4 配備合格的快速手消毒劑：手消毒劑應使用一次性包

6、裝，治療車上、ICU病人床旁必須配備快速手消毒劑，不便于洗手的地方應配備快速手消毒劑。5.手衛生方法5.1 洗手5.1.1 描述5.1.1.1 濕手在流動水下使雙手充分淋濕。5.1.2.2 涂皂取適量皂液均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。即墨區人民醫院|編寫：金高信審核：黃蕊萍批準：邢強強文件名稱：醫務人員衛生手消毒標準操作規程文件編號：YGK-B1-001最近修訂日期：2018年5月24日頁碼/頁數：25.1.2.3 揉搓認真揉搓雙手時間至少15秒步驟包括。a）掌心相對手指并攏相互揉搓b）手心對手背沿指縫相互揉搓交換進行c）掌心相對雙手交叉指縫相互揉搓d）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉

7、搓交換進行e）右手握住左手大拇指旋轉揉搓交換進行f）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓交換進行5.1.2流程：圖六部洗手法即墨區人民醫院|編寫：金高信審核：黃蕊萍批準：邢強強文件名稱：醫務人員衛生手消毒標準操作規程文件編號：YGK-B1-001最近修訂日期：2018年5月24日頁碼/頁數：3掌心對手指交叉手指交叉掌心搓揉掌心對手背搓揉掌心對掌心搓揉5.2 衛生手消毒5.2.1 指征：5.2.1.1 檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；5.2.1.2 出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和感染性疾病科病房等重點部門前后；5.2.1.3 接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以

8、及被傳染性致病微生物污染的物品后；5.2.1.4 雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；5.2.1.5 需雙手保持較長時間抗菌活性時。5.2.2 衛生手消毒方法（流程）：5.3 外科手衛生：5.3.1 指征5.3.1.1 手術室、產房、人流室等進行各類手術前均應進行外科洗手；5.3.1.2 導管室等進行有創介入治療前應進行外科洗手。5.3.2 外科手衛生方法：5.3.2.1 流程：先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲即墨區人民醫院編寫：1金高信審核：黃蕊萍一批準：邢強強文件名稱：醫務人員衛生手消毒標準操作規程文件編號：YGK-B1-001最近修訂日期：2018年5月24日

9、頁碼/頁數：4取適量抗菌皂液清洗雙手、前臂和上臂下1/3,清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3使用滅菌布巾或紙巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3刷手2遍：取無菌小刷蘸取洗手液涂擦手、臂，從指尖到肘上10cm,兩手交替刷，包括指甲溝、指尖（間）、腕部等處，按順序進行無遺漏的刷約2min,丟棄小刷，以流水沖洗干凈后，另取無菌刷蘸取洗手液刷手、臂2min,流水沖凈。沖洗時，水由手、上臂至肘部淋下，以免臂部的水返流到手刷洗完后，用無菌小毛巾或紙巾由手向肘部擦干，手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物，必須重新刷洗免刷手、免沖洗外科手消毒液：按照產品的使用說明要

10、求，按以上流程洗手、干手后取適量的免沖洗外科手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3,直至消毒劑干燥。5.3.3 注意事項：5.3.3.1 手衛生區域應安裝鐘表、洗手程序及說明圖。5.3.3.2 若連續進行下一臺手術時，需脫去手套，重新按外科手消毒法進行。5.3.3.3 洗手池應每日清潔。5.4 手套使用情況下的手衛生5.4.1 要求：5.4.1.1 醫務人員進行侵入性操作時應戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應洗手。一次性無菌即墨區人民醫院|編寫：金高信審核：黃蕊萍批準：邢強強文件名稱：醫務人員衛生手消毒標準操作規程文件編號：YGK-B1-001最近修訂日期：2018年5月24日頁碼

11、/頁數：5手套不得重復使用。5.4.1.2 手套只能作為洗手的附屬品而不能代替洗手。5.4.1.3 當一次活動結束時，或懷疑手套破損時，以及不同的病人之間應取下手套并洗手。5.4.1.4 對橡膠手套過敏者，必須備有其它材質的手套以供使用。5.4.2 手套的使用指征：5.4.2.1 接觸病人，手可能被污染時；或接觸粘膜、病人體液時，應戴清潔手套。5.4.2.2 工作人員接觸傳染病人時、做支氣管鏡或類似檢查時，應戴清潔手套。5.4.2.3 處理傳染病人與可疑傳染病人污物，應戴清潔手套。5.4.2.4 護理免疫力低下的病人時，戴無菌手套。5.4.2.5 工作人員在進行手術操作時，戴無菌手套。5.4.

12、2.6 進行進入體腔的侵入性操作時，戴無菌手套。6手衛生相關知識培訓6.1 培訓對象6.1.1 有可能接觸病人的所有醫務人員。6.1.2 重點培訓醫院感染發生率高的科室醫務人員及護工、助理護士、工勤人員、實習生、進修人員。6.2 培訓內容6.2.1 手衛生指征6.2.2 手衛生方法7手消毒效果的監測7.1 監測要求：7.1.1 每季度對重點部門進行手消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。監測的重點部門包括各型ICU、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析室、手術室、產房、導管室等。7.2 監測方法：7.2.1 被檢人手消毒后五指并攏，用浸有含相應中和劑

13、的無菌洗脫液的棉拭子在手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm）o并隨涂擦同時轉動棉拭子，然后，用滅菌剪刀剪去操作者手接觸部位（或用酒精燈火焰燒烤），將棉拭子一端投入10ml相應中和劑的無菌洗脫液試管中,送檢。7.3 手衛生合格的判斷標準（見下表1）表1醫院各種場所手細菌總數衛生標準即墨區人民醫院編寫：金高信審核：黃蕊萍批準：邢強強文件名稱:醫務人員衛生手消毒標準操作規程文件編號:YGK-B1-001最近修訂日期：2018年5月24日頁碼/頁數:6環境類別醫務人員手cfu/cm2<5I范圍層流潔凈手術室、層流潔凈病房普通手術室、產房、嬰兒室、保護性隔<5離病房、供應室無菌區、燒傷病房、ICU兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房I