1、內科護理學一、緒論知識點提示章節要點重點提示科目1.護理體檢(1)護理體檢的準備工作和基本檢查方法2(2)一般狀態檢查淋巴結檢查2(3)胸部檢查2(4)心臟和血管2(5)腹部檢查及臨床意義2(6)神經系統檢查及臨床意義22.常用實驗檢查(1)血液檢查2(2)尿液檢查2(3)糞便檢查2(4)常用腎功能檢查2(5)常用肝功能檢查2(6)其他生化檢查23.其他檢查(1)心電圖檢查2(2)X線檢查2(3)超聲檢查24.內科病人心理護理及疾病各期病人護理(1)急性病期護理3(2)慢性病期護理3(3)危重病期護理3(4)康復期護理3(5)老年患者護理3重點、難點精講（一）護理體檢1護理體檢的準備工作和基本

2、檢查方法（1） 護理體檢前準備 見下表。準備項目準備物品及具體細節用物準備體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、叩診錘、聽診器、棉簽、彎盤及記錄用紙筆等環境準備安靜、溫暖，光線適宜，必要時用屏風遮擋病人準備向病人解釋體檢目的及注意事項，協助病人取合適體位，以配合檢查（2） 基本檢查方法 護理體檢的基本方法有視診、觸診、叩診、聽診和嗅診(見下表)。方法定義檢查部位內容及注意視診通過視覺對病人全身或局部的病變特征進行觀察和了解的一種檢查方法。是護士觀察病情的基本方法面容表情、皮膚黏膜、呼吸情況等。要求自然光線和溫暖環境觸診通過手的感覺來判斷病人器官或組織的物理特征的一種檢查方法。分深部觸診法和淺部觸診法

3、。是補充視覺檢查的某些不足和進一步明確視診不能肯定的評估皮膚黏膜、胸腹部包塊、臟器。注意病人保暖，檢查者的手不宜過涼，指甲不宜過長，壓力適當、由淺入深，先觸診健側后觸診患側叩診用手指叩擊病人身體表面，使之震動而產生音響。根據震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態有無異常胸腹部。注意手法聽診直接用耳或借助聽診器聽取病人體內某些臟器活動時所產生的微弱聲音，根據其變化來推斷臟器病變情況胸腹部。注意聽診器使用正確，環境安靜、溫暖、避風嗅診以嗅覺辨別發自病人體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質病人體表、分泌物、排泄物等。將其散發的氣味向自己鼻部2一般狀態檢查（1）全身一

4、般狀況。1）體溫及臨床意義 體溫過低（低于36.3），見于休克、急性大出血、慢性消耗性疾病、極度衰弱和甲狀腺功能減退病人；體溫過高（高于37.5），見于感染、無菌性炎癥、組織破壞、內出血、惡性腫瘤、抗原-抗體性疾病和內分泌疾病等。2）脈搏及臨床意義 對心血管疾病的病人，護士應經常觀察脈搏的變化，每次測量脈搏不能少于1min。測量中若發現脈搏在100次/分以上應考慮有無發熱、貧血、甲狀腺功能亢進、心功能不全、周圍循環衰竭、心肌炎等情況；若在60次/分以下應考慮有無顱內壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退、病態竇房結綜合征；若在40次/分以下可能為房室傳導阻滯，應立即采取相應措施。常見的脈搏異常有速

5、脈、緩脈等6種。判斷標準和常見疾病見下表。異常脈搏判斷標準臨床意義速脈每分鐘超過100次發熱、貧血、甲狀腺功能亢進、心功能不全、周圍循環衰竭、心肌炎等緩脈每分鐘低于60次顱內壓增高、黃疸、甲狀腺功能減退、病態竇房結綜合征等水沖脈脈搏驟起驟落，有如潮水沖涌主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進等使脈壓增大的疾病交替脈脈搏一強一弱交替出現，但節律正常高血壓性心臟病、急性心肌梗死及左心衰早期奇脈平靜吸氣時脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈心包積液和縮窄性心包炎不整脈脈搏不規則地搏動，稱不整脈，若脈率少于心率，稱為脈搏短絀心律失常、期前收縮、心房顫動3）呼吸及臨床意義異常呼吸氣味的臨床意義 見下表。異常呼吸氣味

6、臨床意義爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒肝腥(肝臭)味見于肝性腦病氨味見于尿毒癥刺激性蒜味見于有機磷農藥中毒惡臭味見于支氣管擴張、肺膿腫異常呼吸的臨床意義 見下表。異常呼吸種類判 斷 標 準臨 床 意 義頻率異常呼吸增快呼吸次數每分鐘超過24次肺及胸膜病變、心臟病、發熱、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進等呼吸減慢呼吸次數每分鐘在10次以下呼吸中樞抑制、顱內壓升高等節律異常潮式呼吸（陳-施呼吸）呼吸由淺慢逐漸變為深快，達到最大強度后，呼吸再由深快變為淺慢，繼之呼吸暫停數秒鐘，隨后又重新出現上述節律表明呼吸中樞興奮性降低，見于中樞神經系統疾病、中毒等間停呼吸（畢-奧呼吸）呼吸次數顯著減少，并每隔一段時間即有數

7、秒鐘的呼吸暫停，呈一定規律是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，為病情危急的征象深度異常酸中毒深大呼吸（庫氏呼吸）呼吸加深而次數稍快見于代謝性酸中毒呼吸淺快呼吸淺而頻率快呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭4）血壓及臨床意義正常血壓：收縮壓187kPa（140mmHg）和（或）舒張壓120kPa（90mmHg）。脈壓標準：4053kPa（3040mmHg）。血壓值單位的換算：1kPa=75mmHg(1mmHg=01333kPa)。異常血壓：血壓升高。收縮壓187kPa（140mmHg）和(或)舒張壓120kPa（90mmHg）。短暫的血壓升高見于劇烈疼痛、情緒激動、身處寒冷環境、缺氧等；持久的血壓升高見于原

8、發性高血壓（不再稱為高血壓病）、腎臟疾病等（臨床上繼發性的血壓增高稱為高血壓癥）。血壓降低。收縮壓12kPa（90mmHg），舒張壓80kPa（60mmHg），見于休克、心功能不全、心肌梗死等。脈壓增大：脈壓53kPa（40mmHg），見于主動脈瓣關閉不全、老年主動脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等。脈壓減小：脈壓40kPa（30mmHg），見于低血壓、心包積液、主動脈瓣狹窄、心力衰竭。5）意識狀態 意識是大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。正常人意識清晰，反應敏銳精確，思維和情感活動正常，語言流暢、準確，問能達意。凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不同的意識障礙。意識障礙的程

9、度種類及臨床特征見下表。意識障礙種類臨床特征嗜睡病人處于病理的睡眠狀態，可被喚醒，醒后尚能保持短時間的覺醒，但反應較遲鈍，一旦刺激去除，則又迅速入睡，為最輕的意識障礙意識模糊病人有定向障礙、思維和語言也不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動、精神錯亂等，常見于急性重癥感染的高熱期昏睡病人處于熟睡狀態，不易喚醒，雖在強烈刺激下（如壓迫眶上神經）勉強喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問昏迷淺昏迷意識喪失，無自主運動，對聲、光等刺激無反應，而對強烈疼痛刺激可表現出痛苦表情或肢體退縮等防御反應，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在，生命體征一般無明顯改變，可有大小便失禁深昏迷意識全部喪

10、失，對強烈刺激也全無反應，瞳孔擴大，一切反射均消失，全身肌肉松弛，呼吸不規則，血壓可能下降，大小便失禁6）面容和表情及臨床意義 面容和表情能反映機體各種不同狀態。常見的病態面容的臨床表現及臨床意義見下表。病態面容臨 床 表 現臨 床 意 義急性病容面頰潮紅、興奮不安、呼吸急促、痛苦呻吟等急性感染性疾病慢性病容面容憔悴、面色蒼白或灰暗、精神萎靡、瘦弱無力等慢性消耗性疾病二尖瓣面容面容晦暗、口唇微紺、兩頰淤血性發紅風濕性心臟病二尖瓣狹窄滿月面容面圓如滿月、皮膚發紅、常伴痤瘡和毳毛腎上腺增生、長期使用糖皮質激素甲亢面容面容驚愕、眼裂增大、眼球突出、目光閃爍、表情興奮易變甲狀腺功能亢進病危面容面容枯槁

11、、面色灰白或發紺、表情淡漠、目光無神、皮膚濕冷，甚至大汗淋漓等大出血、嚴重休克、嚴重脫水肢端肥大癥面容病人頭顱增大、面部變長、眉弓及兩側顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出肢端肥大癥7）發育和體型及臨床意義 判斷成人正常發育的指標為：胸圍等于身高的一半；兩上肢水平展開的長度約等于身高；坐高等于下肢的長度。8）營養狀態及臨床意義 根據皮膚、黏膜、皮下脂肪、肌肉發育等情況，將營養狀態分為良好、中等、不良和肥胖4個等級。繼發性肥胖多由腎上腺皮質功能亢進、甲狀腺功能低下等引起。9）體位及臨床意義 病人可因疾病性質不同，而表現出自動體位、被動體位及強迫體位等。被動體位見于極度衰竭或意識喪失的病

12、人；當腹部有劇烈疼痛時發生強迫臥位；心肺疾患引起呼吸困難時常為強迫坐位（端坐呼吸）；步行時心絞痛突發常為強迫停立位。10）四肢、脊柱與步態及臨床意義 杵狀指（趾）見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌、發紺性先天性心臟病。當脊柱有疾病或畸形時可引起姿勢異常。健康人步態穩健；醉酒步態見于小腦疾病；慌張步態見于震顫麻痹癥。（2）皮膚黏膜檢查1）彈性及臨床意義 皮膚彈性與年齡、營養狀態及組織間隙所含液體（血液、淋巴液、水）多少有關。皮膚彈性減退見于嚴重脫水，老年人皮膚亦常表現為松弛、彈性減退。發熱時皮膚彈性可增強。2）濕度及臨床意義 皮膚干燥可見于脫水、黏液性水腫、維生素A缺乏等；出汗增多見于甲亢、結核

13、病、風濕熱；皮膚濕冷見于休克。3）皮膚、黏膜顏色改變及臨床意義 見下表。皮膚顏色發生機制臨床意義蒼白皮膚黏膜蒼白多由于血紅蛋白量減少或末梢毛細血管充盈不足所致見于貧血、出血、寒冷、驚恐、休克、虛脫等發紅由于毛細血管擴張充血、血流加速或紅細胞量增多所致生理情況見于運動、飲酒等；病理狀態見于發熱性疾病、某些藥物中毒等發紺皮膚黏膜出現青紫色，為血液中還原血紅蛋白的絕對量超過50g/L而引起易在舌、唇、耳廓、面頰、肢端出現，多見于先天性心臟病、心肺功能不全和某些中毒的病人。嚴重貧血病人如血紅蛋白量少于50g/L，即使全部血紅蛋白處于還原狀態，也不出現發紺黃染皮膚黏膜發黃稱為黃染見于膽道阻塞、肝細胞損害

14、或溶血性疾病色素沉著皮膚、黏膜色澤加深呈暗褐色可見于慢性腎上腺皮質功能減退及肝硬化4）水腫及臨床意義 由于皮下組織的細胞內及組織間隙液體潴留過多所致。若以手指加壓，局部組織出現凹陷，稱為凹陷性水腫，按水腫程度分為輕、中、重三度。黏液性水腫以手指加壓，局部組織不出現凹陷，稱為非凹陷性水腫。5）皮疹及臨床意義 可分為斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。常常是某些疾病的診斷的重要依據，常見于皮膚病、傳染病、重癥感染、藥物過敏等。6）紫癜及臨床意義 是皮膚或黏膜下出血，其廣泛程度與出血面積因病情而異。瘀點（出血點） 直徑不超過2mm。紫癜 直徑在35mm之間。瘀斑 直徑超過5mm。血腫 片狀出血伴局

15、部皮膚隆起。紫癜見于出血性疾病、某些血管損害性疾病、重癥感染、工業毒物或藥物中毒等。7）蜘蛛痣及臨床意義 是由皮膚小動脈末端分支擴張而致，一般認為蜘蛛痣與體內雌激素水平增高有關，多見于慢性肝病病人。8）破損與潰瘍及臨床意義皮膚 局部持續受壓或其他理化因素刺激可使皮膚發生破損與潰瘍。口腔黏膜 檢查有無黏膜潰瘍和真菌感染。口腔炎癥可發生黏膜潰瘍，長期使用廣譜抗生素或衰弱重病者可發生口腔黏膜真菌感染。咽及扁桃體 注意咽部有無充血、水腫、潰瘍、滲出物，扁桃體有無腫大、充血、分泌物或膿液。扁桃體腫大一般分為三度：不超過咽腭弓者為度，超過咽腭弓者為度，扁桃體達咽后壁中線者為度。（3）淋巴結檢查方法及臨床意

16、義 正常情況下淺表淋巴結很小，不易觸及。偶可觸及頸、頜下或腹股溝淋巴結，但一般直徑不超過05cm，表面光滑，質軟，無壓痛，可活動，與周圍組織無粘連。3胸部檢查（1）胸部體表標志1）胸骨角 胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計數肋骨的重要標志。2）第7頸椎棘突 低頭時突出處，是計數椎骨的骨骼標志。3）肩胛下角 平第7肋骨水平。4）胸部體表垂直標志線 前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線等。（2）胸壁與胸廓1）胸壁 注意有無皮下氣腫、局部壓痛、靜脈充盈或曲張。檢查乳房有無壓痛、腫塊、下陷等。2）胸廓 正常胸廓兩側大致對稱，成年人胸廓左右橫徑大于前后

17、徑。異常胸廓有： 扁平胸 見于慢性消耗性疾病如肺結核，也見于瘦長體型者。桶狀胸 胸廓呈桶狀，前后徑明顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬。多見于肺氣腫病人，也見于老年人和矮胖體型者。佝僂病胸 胸廓的前后徑略大于左右徑，胸部上下長度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸；若胸骨下部劍突處顯著內陷，形成漏斗胸，稱為佝僂病漏斗胸；肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀，稱為佝僂病串珠肋。局部異常隆起及凹陷胸廓膨隆見于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤病人，胸廓局限性凹陷見于肺不張、胸膜粘連。（3）氣管、肺和胸膜1）視診 主要是觀察呼吸運動，注意其頻率、節律、深度等，以及兩側呼吸運動是否對稱。單側呼吸運動改變：若一側病變，

18、則感覺病側呼吸運動減弱，健側代償性運動度增強。雙側呼吸運動減弱：見于肺氣腫病人。吸氣性呼吸困難：嚴重時可出現“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時有明顯凹陷。見于上呼吸道部分梗阻病人。如喉或氣管存在炎癥、水腫、異物等情況時吸氣費力。呼氣性呼吸困難：見于下呼吸道部分梗阻病人，如支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫。2）觸診 氣管觸診：氣管偏向健側見于大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤；氣管偏向患側見于肺不張、胸膜粘連。觸覺語顫：語顫減弱或消失見于支氣管阻塞、胸腔積液、氣胸；語顫增強見于肺組織炎癥或實變。3）叩診 胸部正常叩診音：正常肺部叩診清音；肺部與實質性臟器相重疊部分叩診濁音；胃泡區叩診鼓音。胸部異

19、常叩診音：在肺部清音區出現以下叩診音為異常叩診音。濁音或實音見于肺炎、肺腫瘤、胸腔積液；鼓音見于氣胸；過清音見于肺氣腫。4）聽診 異常聽診音異常肺泡呼吸音包括肺泡呼吸音增強、減弱或消失。兩側肺泡呼吸音均降低見于全身衰弱、肺氣腫；病側肺泡呼吸音降低見于胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜增厚。異常支氣管呼吸音是指在正常肺泡呼吸音的部位出現支氣管呼吸音。見于肺實變。 音是正常呼吸音以外的附加音，可分為干啰音與濕啰音。a干啰音 依其發生的部位和支氣管狹窄的程度的不同，其聲音及強度也不同。鼾音：一般發生于大支氣管，音調低而粗。哨笛音：發生于小支氣管，音調高，猶如哨笛的音響，呼氣延長的哨笛音稱“哮鳴音”。b濕啰

20、音 是由于氣管或支氣管內有稀薄的分泌物，呼吸時氣體通過液體，造成的水泡破裂所產生的聲音。濕啰音根據支氣管徑大小和分泌物多少分為大、中、小水泡音。濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥；如發生在兩側肺底，見于肺下部炎癥或肺淤血；如兩肺滿布濕啰音見于急性肺水腫。胸膜摩擦音 當胸膜發生炎癥時，表面粗糙，可隨呼吸運動產生兩層胸膜摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。多見于結核性胸膜炎、胸膜腫瘤。5）肺、胸膜常見疾病的綜合體征比較 見下表。A.病變視診觸診叩診聽診胸廓呼吸活動度氣管位置語顫音響呼吸音啰音語音傳導肺實變對稱病側減弱居中病側增強濁音或實音支氣管呼吸音濕啰音病側增強肺氣腫桶狀減弱居中減弱過清音減弱多無減弱

21、或消失胸腔積液病側飽滿病側減弱或消失移向健側減弱或消失實音減弱或消失無減弱肺不張病側凹陷病側減弱或消失移向病側減弱或消失濁音減弱或消失無減弱或消失胸膜增厚病側凹陷病側減弱或消失移向病側消失濁音消失無消失4心臟和血管（1）視診1）心尖搏動 心臟收縮時，心尖沖擊心前區，引起胸壁相應位置的組織外搏動，稱心尖搏動。正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內0510cm，搏動直徑2025cm。心尖搏動向左下移位見于左心室增大。心尖搏動向左移位見于右心室增大。此外胸部疾病和腹部疾病均可使心尖搏動移位。2）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征 頸靜脈怒張提示靜脈壓增高，上腔靜脈回流障礙，見于右心功能不全、心包積液

22、或縱隔腫瘤等病人。用手按壓病人腫大的肝臟時，頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性，是右心功能不全的重要征象之一。在安靜狀態下出現的頸動脈搏動為異常表現，常見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進、重度貧血。3）毛細血管搏動征 用手指輕壓病人的指甲床末端或用清潔玻璃片輕壓病人的口唇黏膜，局部出現發紅與蒼白交替的節律性毛細血管搏動現象，稱毛細血管搏動征，見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進、重度貧血等。（2）聽診1）心臟瓣膜聽診區二尖瓣區 位于心尖搏動部位，即左鎖骨中線內側第5肋間。肺動脈瓣區 胸骨左緣第2肋間。 動脈瓣區 第一聽診區在胸骨右緣第2肋間，第二聽診區在胸骨左緣第34肋間。三尖瓣區 胸

23、骨體下端左緣，即胸骨左緣第45肋間。2）聽診內容 主要包括心率、心律、心音和心臟雜音。心率 正常人心率為60100次/分。竇性心動過速（心率超過100次/分），見于劇烈運動、過度緊張、發熱、心肌炎等；竇性心動過緩（心率低于60次/分），見于運動員、迷走神經興奮性增高、心肌炎、冠心病等。心律 心跳節律稱為心律，正常人心律是規則的。過早搏動見于器質性心臟病或洋地黃中毒；心房顫動常見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病和甲亢。心音 正常人心臟搏動時可聽到兩個性質不同的心音交替出現，分別稱為第一心音和第二心音。在病理情況下，第一心音和第二心音之后，于舒張期出現一個附加音，組成了三音心律，這個三音心律時間間

24、隔大致相同，性質相近，猶如馬奔馳時的蹄聲，稱為舒張期奔馬律，它的出現提示左室功能低下，多見于冠心病、心肌炎、心肌病。心臟雜音發生在第一心音及第二心音之間的雜音為收縮期雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導的雜音多為病理性的。發生在第二心音之后，下一個第一心音之前的稱舒張期雜音，無論性質程度如何，多為病理性雜音。護理體檢中心臟和血管的檢查涉及內容多且容易混淆，是復習考試的重中之重，好醫生醫學教育中心的老師在護士資格考試視頻輔導中結合考試題型對此知識點的玄機一一破解，相信對您加深此知識點的理解記憶及提高考試應試能力很有幫助。5腹部檢查及臨床意義 一般用九區法將腹部分為9個區

25、域。由連接左右第10肋骨下緣及連接左右髂前上棘的兩條水平線，將腹部分為上、中、下三部；再分別通過左右髂前上棘至前正中線之中點做兩條垂直線將上、中、下腹部各分為左、中、右三部，共9個區域。（1）視診1）腹部膨隆 肥胖、妊娠晚期、大量腹水、胃腸脹氣、急性胃擴張、腹內巨大腫瘤等。2）腹部凹陷 極度消瘦、嚴重脫水、惡病質者，甚至呈“舟狀腹”。3）腹壁靜脈曲張 正常人的腹壁靜脈一般看不清楚，當門靜脈循環障礙或上、下腔靜脈回流受阻時，由于側支循環形成，腹壁靜脈顯而易見，甚至曲張。見于肝硬化病人。4）胃腸蠕動波及腸型 幽門梗阻時，上腹部可見到自左向右移動的胃蠕動波。腸梗阻時，在腹壁可看到腸蠕動波和腸型。（2

26、）觸診1）腹壁緊張度 正常人腹壁柔軟。腹肌緊張：當腹內有炎癥時，可因腹肌反射性痙攣而使腹壁變硬。“板狀腹”：急性胃穿孔時，腹肌緊張顯著，硬如木板。結核性腹膜炎時由于慢性炎癥，腹膜增厚，觸診腹壁有似揉面團的感覺，稱“揉面感”。2）壓痛及反跳痛 腹部觸診有壓痛后，觸診的手指在原處繼續加壓稍停片刻，然后突然將手指迅速抬起，此時病人腹痛如加重明顯，稱為反跳痛。當腹內臟器或腹膜有炎性病變時，可出現相應部位的壓痛。反跳痛是壁層腹膜已有炎癥累及的征象。3）腹部包塊 腹部觸及腫塊時，應注意其位置、大小、形態、硬度，有無壓痛與搏動，能否移動，以及與周圍器官和腹壁的關系等。4）肝臟觸診 觸診肝臟時，囑病人平靜地進

27、行腹式呼吸。測量肝臟大小，由右鎖骨中線肋緣至肝下緣的距離及劍突下至肝下緣的距離，以厘米(cm)計算；觸及肝臟時，其質地一般以質軟（如觸唇）、質韌（如觸鼻尖）和質硬（如觸前額）三級表示。正常成人的肝臟一般觸不到。腹壁松弛的病人，當深吸氣時在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內，其質地柔軟，表面光滑，無壓痛。5）脾臟觸診 正常脾臟不能觸及。脾大的程度分為輕度腫大（深吸氣時，脾下緣在肋下不超過3cm）、中度腫大（脾下緣在肋緣下3cm至臍水平線）和重度腫大（脾下緣超過臍水平線下）。6）膀胱觸診 鑒別尿潴留和有無尿液。（3）叩診1）正常腹部叩診音 正常腹部叩診除肝、

28、脾所在部位呈濁音或實音外，其余部位均呈鼓音。明顯鼓音可見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔。肝濁音界 位于右鎖骨中線第5肋間水平至右肋緣。肝濁音界擴大與縮小 擴大見于肝癌、肝膿腫；縮小見于肝硬化、急性重型肝炎。肝濁音界消失 見于胃腸穿孔。2）移動性濁音 當腹腔內含有一定量液體（游離腹水超過1000ml）時，可查得隨體位不同而變動的濁音，稱移動性濁音，見于肝硬化腹水、結核性腹膜炎等。（4）聽診1）腸鳴音 正常人的腸鳴音每分鐘45次，若每分鐘超過10次稱腸鳴音亢進，見于急性腸炎；如持續35min以上才聽到1次或聽不到腸鳴音，稱腸鳴音減弱或消失，提示有腸麻痹存在。2）振水音 正常人僅在飯后多飲時出現，如在空腹

29、或飯后68h以上，胃部仍有振水音，則提示胃排空不良，見于幽門梗阻、胃擴張。6神經系統檢查及臨床意義（1）瞳孔1）瞳孔大小 正常人兩側瞳孔等大、直徑34mm。瞳孔縮小見于有機磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；瞳孔散大見于視神經萎縮、阿托品藥物中毒及深昏迷病人；兩側瞳孔大小不等提示顱內病變。2）瞳孔對光反射 瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。兩側瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態的表現。（2）生理反射 為正常人應具有的神經反射。病理狀態下，可亢進、減弱或消失。1）淺反射 角膜反射：深昏迷者角膜反射消失。腹壁反射：腹壁反射消失見于胸髓病損、錐體束病損及昏迷病人。2）深反射 膝腱反射：膝腱反射減弱或

30、消失多為器質性病變如末梢神經炎、神經根炎等上運動神經元病變；膝腱反射亢進常見于上運動神經元病變。（3）病理反射 正常人不應出現的神經反射。巴賓斯基(Babinski)征：正常反應為各趾向趾面屈曲。巴賓斯基征陽性為錐體束受損的體征，表現為趾背伸，其他四趾呈扇形展開，見于腦出血、腦腫瘤等。（4）腦膜刺激征 陽性表現為頸項強直，凱爾尼格（Kernig）征（見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血），布魯津斯基（Brudzinski）征（見于急性、化膿性軟腦膜炎、結核性腦膜炎等）。【要點、難點提示】體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及異常的臨床意義；意識狀態的臨床意義；皮膚黏膜的異常表現；肺部檢查的叩、觸、聽診；胸部檢

31、查的觸、聽診；腹部的視、觸診；瞳孔、神經反射（生理、病理）和腦膜刺激征的臨床意義。例題1：觸診可以補充A嗅診所不能確定的體征 B叩診所不能確定的體征 C聽診所不能確定的體征D視診所不能確定的體征 E問診不能確定的體征答案及題解：D。觸診可以補充視覺檢查的某些不足和進一步明確視診所不能肯定的體征，如體表的溫度、濕度，局部的物理特征、震顫、摩擦感，以及腫物的位置、范圍、表面性質、硬度、移動度等。例題2：舟狀腹常見于A肝硬化 B消化性潰瘍 C惡病質D結核性腹膜炎 E胃擴張答案及題解：C。極度消瘦、嚴重脫水、惡病質者腹部凹陷，呈“舟狀腹”。例題3：觸覺語顫增強見于A胸腔積液 B阻塞性肺不張 C肺實變D

32、肺氣腫 E氣胸答案及題解：C。語顫強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好。肺實變肺泡內有炎癥浸潤，使語顫傳導良好，而使其增強；阻塞性肺不張是由于支氣管阻塞，使語音傳導受阻，語顫減弱；肺氣腫時肺泡內含氣量過多，語音震顫減弱；氣胸和胸腔積液均因胸腔有積氣或積液，使語音震顫減弱或消失。例題4：某病人體檢皮膚蒼白，有水沖脈，頸動脈搏動明顯，毛細血管搏動征陽性，脈壓增寬，心尖搏動向左下移位，可能是A主動脈瓣關閉不全 B主動脈瓣狹窄 C甲狀腺功能亢進D二尖瓣關閉不全 E二尖瓣狹窄答案及題解：A。主動脈瓣關閉不全主要病理生理改變為舒張期主動脈血液反流至左心室，使左心室容量負荷過重，繼而擴張，因

33、而引起主動脈瓣第二聽診區舒張期雜音，心尖搏動向左下移位；由于舒張期主動脈部分血液反流，致使舒張壓降低，脈壓增大，因而出現水沖脈，頸動脈搏動明顯，毛細血管搏動征陽性；由于主動脈全身供應量減少，引起皮膚、黏膜蒼白。（二）常用實驗檢查1血液檢查（1）血液一般檢查1）血紅蛋白和紅細胞測定正常參考值 見下表。血紅蛋白紅細胞成年男性120160g/L（4055）×1012/L（1216g/dl）（400萬500萬/l）成年女性110150g/L（3550）×1012/L（1115g/dl）（350萬500萬/l）臨床意義 見下表。項目臨床意義紅細胞和血紅蛋白減少生理性減少病理性減少妊娠

34、中、后期孕婦，部分老年人造血原料不足、造血功能障礙或紅細胞丟失、破壞過多等紅細胞及血紅蛋白增多相對性紅細胞增多絕對性紅細胞增多各種生理、病理原因引起的缺氧，如胎兒、新生兒、高原生活、劇烈的體力活動、嚴重的肺氣腫、肺源性心臟病和某些先天性心臟病等2）白細胞計數及白細胞分類計數正常參考值 見下表。白細胞計數（40100）×109/L(400010000/l)白細胞分類計數中性粒細胞0507嗜酸性粒細胞0005005嗜堿性粒細胞0001淋巴細胞0304單核細胞003008臨床意義 見下表。項目臨床意義中性粒細胞中性粒細胞增多生理性增多見于新生兒、妊娠5個月以上、劇烈運動或勞動后；病理性增多

35、見于急性感染，尤其是化膿菌感染，如肺炎球菌性肺炎、敗血癥等，也見于粒細胞性白血病及某些惡性腫瘤、嚴重的組織損傷、急性大出血和急性中毒等中性粒細胞減少見于某些革蘭陰性桿菌感染中性粒細胞核左移見于急性化膿性感染或急性中毒及急性溶血反應中性粒細胞核右移見于造血物質不足或骨髓造血功能減退嗜酸性粒細胞增多見于過敏性疾病；減少見于傷寒、副傷寒及長期應用糖皮質激素者嗜堿性粒細胞嗜堿性粒細胞增多較少見，主要見于慢性粒細胞性白血病淋巴細胞增多見于某些病毒或細菌感染單核細胞增多見于某些感染，如活動性肺結核、瘧疾、急性感染恢復期、結締組織疾病、單核細胞性白血病等（3） 其他常用血液檢查 見下表。項目正常參考值臨床意

36、義網織紅細胞計數成人05%15%增多見于溶血性貧血、出血性貧血、缺鐵性貧血及巨幼細胞貧血經補充有關物質后。網織紅細胞減少見于再生障礙性貧血紅細胞沉降率魏氏法成年男性015mm/1h末增快無特異性，必須結合臨床資料才能判斷臨床意義血小板計數（PLT）（100300）×109/L(10萬30萬/l)病理性減少見于造血功能障礙，如再生障礙性貧血、放射病；血小板破壞增加，如原發性血小板減少性紫癜、脾功能亢進；血小板消耗過多，如彌散性血管內凝血等病理性增加見于急性失血及溶血性貧血等出血時間測定Duke法13min，4min為延長出血時間延長見于血小板數量和血小板功能異常，如原發性或繼發性血小板

37、減少性紫癜、再生障礙性貧血、血小板無力癥，以及血管功能或結構異常凝血時間測定（CT）試管法412min玻片法 25min毛細血管法26min延長見于血友病、嚴重的肝損害、阻塞性黃疸、彌散性血管內凝血后期和使用肝素治療等縮短見于血液呈高凝狀態時，如彌散性血管內凝血早期、腦血栓或心肌梗死、靜脈血栓等2尿液檢查（1）尿標本采集方法 清潔容器隨時留取新鮮尿液100200ml，腎臟疾病或早期妊娠診斷試驗時，以晨尿為好。成年女性留取標本時，應避免月經與白帶混入尿內。（2）尿液檢查內容及臨床意義 見下表。項目臨床意義一般檢查顏色正常尿液新鮮尿液為淡黃色透明液體，多尿者（尿量超過2500ml/d）尿色較淡；服

38、用維生素B、痢特靈、呋喃類藥物或多吃胡蘿卜者尿色增深膽紅素尿尿內含有大量的膽紅素，尿色呈深黃色，振蕩后泡沫亦呈黃色，多見于阻塞性黃疸及肝細胞性黃疸血尿尿內含有一定量的紅細胞稱血尿血紅蛋白尿尿液呈醬油色，見于急性溶血、惡性瘧疾和血型不合的輸血反應等乳糜尿為白色乳樣尿液，見于晚期血絲蟲病或其他原因引起的腎周圍淋巴管受阻透明度正常新鮮尿液應透明，放置后可出現微量絮狀沉淀，由少量上皮細胞和黏蛋白組成。剛排出的尿液即混濁常見于尿內含有大量白細胞、膿細胞及細菌等炎性滲出物時，如系鹽類結晶則在加熱或加醋后可溶解酸堿度尿液一般為弱酸性，進素食者尿液呈中性或弱堿性，進食肉類食物時尿液呈酸性。在酸中毒、發熱或服用

39、氯化銨等藥物時，尿液可呈較強的酸性；服用碳酸氫鈉類藥物或堿中毒時，尿液呈堿性比重正常成人在攝入普通飲食情況下，尿比重大多波動在10101025之間化學檢查蛋白質定性檢查正常人尿內蛋白含量極微，用通常的定性方法不易測出。如果檢驗尿液發現有蛋白質，稱蛋白尿。生理性蛋白尿見于劇烈運動后、寒冷、勞累后，一般不超過“”；病理性蛋白尿常見于腎實質病變等尿糖定性試驗班氏法顯微鏡檢查紅細胞正常人尿內無或偶見紅細胞，如離心沉淀后的尿沉渣在每高倍視野中平均見到3個以上紅細胞，稱鏡下血尿，常見于急、慢性腎炎，腎結核，泌尿道結石，腫瘤及出血性疾病白細胞如每高倍視野中超過5個即為增多，稱鏡下膿尿。如果尿中出現大量白細胞

40、和膿細胞，則表示泌尿系統有化膿性炎癥。對成年婦女應注意與生殖系統炎癥相鑒別上皮細胞正常人尿內不易見或偶見，出現大量上皮細胞，常表示泌尿系統有炎癥管型是蛋白質在腎小管內凝集而成的圓柱狀物，可含有細胞。正常人尿內不應出現，當尿內出現多量管型時，表示腎實質有病變續表項目臨床意義尿液其他檢查尿酮體檢查酮體是羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱，為體內脂肪代謝的中間產物。當大量脂肪分解而使這些物質氧化不全時，可使血中濃度增高而由尿排出，因而丙酮和乙酰乙酸在尿內出現較早，化驗簡便，故臨床常用來測定尿中有無酮體。劇烈運動、高脂飲食、饑餓、妊娠劇吐、重癥不能進食等可出現酮尿。糖尿病酮癥病人，尿酮呈陽性尿蛋白定量測定2

41、4h尿內排出的蛋白總量，常用于腎臟病人。參考值：002008g/24h臨床意義同尿蛋白定性尿糖定量測定24h尿內排出的葡萄糖量，常用于糖尿病病人。參考值：28mmol/24h。臨床意義同尿糖定性1h細胞沉降率測定參考值：男性，紅細胞3萬/h，白細胞7萬/h；女性，紅細胞4萬/h，白細胞14萬/h。腎盂腎炎白細胞排出增多，可達40萬/h；急性腎炎紅細胞排出增多附：班氏尿糖定性結果。反應結果符號葡萄糖含量(g/L)藍色不變（）無綠色（）微量，50以下黃綠色（）少量，50100土黃色（）中等量，100200磚紅色（）大量，200以上3糞便檢查 見下表。項目臨床意義糞便常規檢查一般性狀檢查顏色和性狀正

42、常成人糞便為黃褐色圓柱狀軟便，嬰兒糞便呈金黃色食糜樣或稀汁樣便：各種原因引起的腹瀉黏液、膿樣或膿血便：痢疾、潰瘍性結腸炎、直腸癌凍狀便：過敏性結腸炎病人常于腹部絞痛之后，排出黏凍狀便柏油樣便：糞便黑色富有光澤，呈柏油樣，見于各種原因引起的上消化道出血鮮血便：腸道下段出血性疾病，如痢疾、結腸癌、痔瘡等白陶土樣便：各種原因引起的阻塞性黃疸綠色稀便：乳兒消化不良時，因腸蠕動過快，膽綠素由糞便中排出所致細條狀便：經常排細條狀或扁條狀糞便，說明有腸狹窄，見于直腸癌米泔樣便：呈白色淘米水樣，內含黏液片塊，量多，見于霍亂和副霍亂氣味正常糞便因含吲哚及糞臭素，故有臭味慢性胰腺炎、腸道消化吸收不良或直腸癌潰爛繼

43、發感染時，可有惡臭寄生蟲體肉眼可見蛔蟲、蟯蟲、絳蟲節片等較大蟲體顯微鏡檢查寄生蟲對寄生蟲病和原蟲感染有確診價值細胞糞便鏡檢見紅細胞，為腸道下段炎癥或出血，如痢疾、結腸癌、痔瘡等。腸炎病人糞便于鏡下可見少量白細胞；細菌性痢疾病人糞便于鏡下可見大量與黏液相混的膿細胞和巨噬細胞隱血試驗正常人呈陰性反應。對疑有上消化道少量出血的病人，應進行糞便隱血檢查。隱血檢查前，指導病人避免服用鐵劑、動物血、肝臟、瘦肉，以及大量綠葉蔬菜3天，如有牙齦出血，勿咽下血性唾液，以防糞便隱血檢查呈假陽性。在消化性潰瘍時陽性率為40%70%，呈間斷陽性；消化道癌癥時（如胃癌）陽性率可達95%，呈持續陽性。其他各種疾病所致的消

44、化道出血，均可呈陽性反應4常用腎功能檢查 見下表。檢查項目標本采集方法正常參考值臨床意義內生肌酐清除率試驗前和試驗日攝低蛋白飲食共3天，禁食肉類（無肌酐飲食），避免劇烈運動試驗日晨8時，排空膀胱，棄去尿液，此后至次晨8時的24h尿液收集于加有甲苯防腐劑的標本瓶內試驗日抽取靜脈血23ml，注入抗凝管內，充分混勻將血、尿標本同時送檢測量身長、體重，以計算體表面積若以173m2為標準體表面積加以矯正，則正常范圍為109148L/24h（或80120mlmin)，平均值為128L/24h(或100mlmin)輕度損害（7051ml/min）中度損害（5031ml/min）重度損害（30ml/min）早

45、期腎功能不全（2011ml/min）晚期腎功能不全（低于106ml/min）終末期腎功能不全（低于5ml/min）續表檢查項目標本采集方法正常參考值臨床意義血尿素和血肌酐測定靜脈血1ml，抗凝血清尿素測定：3271mmol/L血清肌酐測定：男性53106mol/L（0612mg/dl）；女性4497mol/L （0511mg/dl）各種嚴重腎臟疾病引起腎功能不全時可增高；上消化道出血、嚴重感染和飲食中蛋白質過多時，均可使血尿素暫時升高血肌酐濃度受飲食等因素影響比較少，基本上能反映病人的腎功能情況，血肌酐明顯增高時，提示預后差尿濃縮與稀釋功能試驗試驗日病人攝普通飲食，但每餐含水量應在500600

46、ml之間，除此外不另飲水試驗日晨8時排尿棄去自晨8時至晚8時的12h內，每2h排尿（全量）1次，分別置于清潔標本瓶內自晚8時至次晨8時的12h內全部尿液另集中于大清潔標本瓶內日間尿量與夜間尿量之比為34112h夜間尿量不應超過750ml尿液最高比重應在1020以上最高比重與最低比重之差不應少于0009腎功能不全時，夜間尿量可超過750ml，此種現象常為腎功能不全的早期表現最高比重1018表示腎濃縮功能不全各次標本的比重相差很小，尿比重大多固定在1010左右，表示腎濃縮功能嚴重障礙日間尿比重固定在1018或更高，見于脫水病人5常用肝功能檢查 見下表。檢查項目檢查內容正常參考值臨床意義膽紅素代謝功

47、能試驗血清總膽紅素和血清直接膽紅素(1min膽紅素)測定血清總膽紅素17171mol/L（0110mg/dl）血清直接膽紅素04mol/L(002mg/dl)判斷黃疸程度：總膽紅素在1734mol/L為隱性黃疸；34170mol/L為輕度黃疸；170340mol/L為中度黃疸；350mol/L為重度黃疸。根據總膽紅素與直接膽紅素的比率判斷黃疸類型，其中阻塞性黃疸的直接膽紅素最高，肝細胞性黃疸次之蛋白代謝功能試驗血清蛋白總量及白蛋白與球蛋白比值（A/G）測定血清蛋白總量：6080g/L白蛋白：4055g/L球蛋白：2030g/LA/G比值：15251白蛋白顯著降低，表示肝細胞有嚴重損傷，預后欠佳

48、，見于嚴重肝炎及晚期肝硬化；白蛋白顯著降低的肝外疾患有營養不良及消耗性疾病、腎炎、腎病綜合征、慢性胃腸道疾病；球蛋白增高見于慢性肝炎、肝硬化血清蛋白電泳白蛋白61%71%1球蛋白3%4%2球蛋白6%10%球蛋白7%11%球蛋白9%18%（醋酸膜法）輕癥急性肝炎時電泳結果幾乎無變化，病情加重后即有白蛋白，、球蛋白的減少和球蛋白增加，球蛋白增加和肝炎的嚴重程度相平行，常隨肝炎的慢性化而顯著增加；肝硬化病人白蛋白中度或高度減少。1、2和球蛋白也有降低傾向，球蛋白明顯增加續表檢查項目檢查內容正常參考值臨床意義蛋白代謝功能試驗血清丙氨酸氨基轉移酶測定（ALT）連續監測法35U/L（37）急性肝炎早期AL

49、T即可增高，故對早期診斷較有價值。一般4080U/L為可疑；80U/L以上有診斷價值。ALT顯著增高見于急性肝炎；中度增高見于肝硬化、肝癌、慢性肝炎；輕度增高見于膽道疾病、心肌炎、腦血管病等6其他生化檢查 見下表。檢查項目檢查內容正常參考值臨床意義血清電解質測定血鈉測定135147mmol/L（135147mEq/L）血鈉增高見于腎上腺皮質功能亢進等；血鈉降低見于嚴重嘔吐、大量出汗及長期腹瀉血鉀測定3551mmol/L（3551mEq/L）血鉀增高見于尿少、尿閉、腎上腺皮質功能減退、心力衰竭及補鉀過多；血鉀降低見于嘔吐、腹瀉、大量利尿及應用胰島素時血氯化物測定95105mmol/L（95105

50、mEq/L）增高和降低的臨床意義與血鈉相同血鈣測定225275mmol/L（911mg/dl）血鈣增高見于甲狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、骨轉移癌等；血鈣降低見于甲狀旁腺功能減退、維生素D缺乏、佝僂病、嬰兒手足搐搦癥、急性出血性胰腺炎、低蛋白血癥等血磷測定080160mmol/L（255mg/dl）血磷增高見于甲狀旁腺功能減退、嚴重腎衰竭；血磷降低見于甲狀旁腺功能亢進及血鈣增高時血清脂類測定血清總膽固醇測定286598mmol/L（110230mg/dl）總膽固醇增高見于長期大量進食含膽固醇食物、冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、重癥糖尿病、腎病綜合征，總膽固醇下降見于肝細胞嚴重受損，使合成膽固醇的能

51、力下降血清三酰甘油測定022121mmol/L（20110mg/dl，隨年齡而升高）血清三酰甘油增高是冠狀動脈粥樣硬化的重要因素，原發性高脂血癥、肥胖癥、膽道阻塞、甲狀腺功能減退，均可引起增高【要點、難點提示】血紅蛋白、白細胞計數及分類、血小板計數正常值及臨床意義；網織紅細胞計數、血沉、出凝血時間的臨床意義；尿液一般檢查、蛋白尿、糖尿、酮尿的臨床意義；常用腎功能檢查的臨床意義；常用肝功能檢查的臨床意義；血清電解質和血脂測定的臨床意義。例題1：下列哪項可導致紅細胞和血紅蛋白的值下降A頻繁腹瀉 B連續嘔吐 C大面積燒傷D肺源性心臟病 E妊娠后期答案及題解：E。A、B兩項均可造成嚴重失水。C項大面積

52、燒傷，由于血漿大量滲出，因此造成血液濃縮，稱假性紅細胞增高癥。D項是由于機體長期缺氧，引起繼發性紅細胞增多。E項妊娠后期由于血漿量增多，故紅細胞數相對減少，稱為生理性貧血。例題2：某病人因齒齦出血來院檢查，經查血小板50×109/L，出血時間5min，紅細胞計數40×1012/L，白細胞計數5×109/L，網織紅細胞1%，考慮是A上述化驗均正常 B血小板減少性紫癜 C再生障礙性貧血D白血病 E粒細胞減少癥答案及題解：B。病人化驗檢查中血小板減低，出血時間延長，其余都正常，故屬血小板減少性紫癜。再生障礙性貧血應有紅細胞、白細胞、血小板和網織紅細胞均減少。白血病除有紅細胞、血小板減少外，還有異常的白血病細胞。粒細胞減少癥僅表現為白細胞減少。（三）其他檢查1心電圖檢查（1）概要 心電圖是心肌電位變化的體表記錄。心電圖檢查是反映心臟電位活動的一項無創性檢查技術，主要應用范圍是：1）顯示各種心律失常，并可反映對其治療的效果。2）反映心肌受損、供血不足和壞死現象。3）觀