1、ICUICU病人的鎮靜、鎮痛病人的鎮靜、鎮痛 ICU 2017.3重癥醫學的發生與發展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質量。推薦意見1：鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分 (B級) 定義：定義：鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。ICUICU病人鎮痛鎮靜的必要性病人鎮痛鎮靜的必要性 1.自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛2.環境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲）

2、，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世 ICU ICU病人鎮痛鎮靜的必要性病人鎮痛鎮靜的必要性 3.隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 4.對未來命運的憂慮-對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心“無助”和“恐懼” 躁動掙扎 危及生命安全 調查表明 ： 離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU 中的經歷保留有痛苦的記憶。 70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。 ICUICU病人鎮痛鎮靜的目的與意義病人鎮痛鎮靜的目的與意義1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。2.幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期

3、間病痛的記憶。ICUICU病人鎮痛鎮靜的目的與意義病人鎮痛鎮靜的目的與意義3.減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。4.降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。推薦意見2：實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療。(E級)ICU的鎮痛鎮靜治療與手術中麻醉的區別 手術麻醉手術麻醉 ICU鎮痛鎮靜鎮痛鎮靜 生命體征生命體征 趨于平穩趨于平穩 不穩定不穩定 時間

4、時間 短（短（24h） 長長 深度深度病人喪失一切感覺和意識，病人喪失一切感覺和意識，包括自主呼吸包括自主呼吸盡可能保留自主呼吸與盡可能保留自主呼吸與基本的生理反射和感覺基本的生理反射和感覺運動功能，甚至需要定運動功能，甚至需要定時喚醒時喚醒 合并癥合并癥 不一定有不一定有MODS且往往合并多種且往往合并多種治療手段和藥物，必須治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響考慮彼此間的相互影響 手術麻醉病人在短時間內所達到的鎮痛鎮靜深度要大大超過手術麻醉病人在短時間內所達到的鎮痛鎮靜深度要大大超過ICUICU病人，且多合并應病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。

5、用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。 ICU ICU 病人具有鎮痛鎮靜藥物的累積劑量大，藥代病人具有鎮痛鎮靜藥物的累積劑量大，藥代/ /藥效動力學不穩定，需要經常判藥效動力學不穩定，需要經常判斷鎮痛鎮靜程度并隨時調整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同。斷鎮痛鎮靜程度并隨時調整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同。ICU病人鎮痛鎮靜指征1.疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。lICU病人疼痛的誘發因素包括:原發疾病、各種監測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。l疼痛導致機體應激,睡眠不足和代謝改變，進而出

6、現疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。l疼痛還可刺激疼痛區周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進而造成呼吸功能障礙。鎮痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮痛藥物可減輕重癥病人的應激反應。 2.焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態。50以上的ICU病人可能出現焦慮癥狀 ， 其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 ICU病人焦慮的原因包括：(1)病房環境：包括噪音(儀器報警、人聲呼喊和設備運行)，燈光刺激，室溫過高或過低；(2)對自己疾病和生命的擔憂；(3)高強度的醫源性刺激(頻

7、繁的監測、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發疾病本身的損害；(6)對診斷和治療措施的不了解與恐懼；對家人和親朋的思念，等等。（隔壁病人影響） 減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮痛，完善環境和使用鎮靜藥物等。 焦慮病人應在充分鎮痛和處理可逆性原因基礎上開始鎮靜。 推薦意見4：對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮靜治療(D級) 。 3.躁動：躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。 在綜合ICU中，70以上的病人發生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應、機械通氣

8、不同步等也是引起躁動的常見原因。 研究顯示最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動。 躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。 應該及時發現躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為病人營造舒適的人性化的環境，向病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配合。 機械通氣病人鎮靜藥物可以間斷使用或在“按需”基礎上調整劑量，并應根據個體化原則和病人的需要進行調節，來達到鎮靜目標，最終縮短機械

9、通氣時間和ICU 住院時間，使病人能較早地主動參與并配合治療。 病人因躁動不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮痛和鎮靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應激反應，使病人耐受ICU的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開、氣道吸引、機械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血流動力學監測、腎臟替代治療、肢體制動等。 推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮靜治療。（C級）推薦意見6：為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療。(E級)推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛。 (E

10、級) 推薦意見8: ICU病人一旦出現譫妄，應及時處理。（B級） 5.睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。 睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節律障礙等。失眠是一種睡眠質量或數量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。原因包括：(1)持續噪音(來自儀器的報警，工作人員和設備)，(2)燈光刺激(1)，(3)高強度的醫源性刺激(頻繁的測量生命體征、查體，被迫更換體位)，(4)疾病本身的損害以及病人對自身疾病的擔心和不了解。病人在ICU睡眠的特點是短暫睡眠，醒覺和快速動眼(REM)睡眠交替(5)。病人快動眼睡眠明顯

11、減少，非快動眼睡眠期占總睡眠時間的比例增加(2) ,睡眠質量下降。使得病人焦慮、抑郁或恐懼(3，4)，甚至躁動，延緩疾病的恢復。 盡管采用各種非藥物措施（減少環境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內許多病人仍然有睡眠困難，多數病人需要結合鎮痛、鎮靜藥物以改善睡眠。 推薦意見9：應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量，包括改善環境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級） 推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。(E級)ICU病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價 、疼痛評估：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描

12、述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。常用評分方法有：1. 語言評分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2. 視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以 5. 術后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法) 該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：

13、表一、術后疼痛評分法分值 描述0 咳嗽時無疼痛1 咳嗽時有疼痛2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受 推薦意見：11. 應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄。(C級)。12病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。 (B級)。13.觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)。 常用鎮靜藥物常用鎮靜藥物1 1、安定、安定 肌注吸收慢而

14、不規則，肌注吸收慢而不規則，2020minmin起效起效0.5-1.50.5-1.5h h達高峰，靜注達高峰，靜注1 13 3minmin起效起效1515minmin達高峰，達高峰，4 41010天血藥濃度達穩態，天血藥濃度達穩態，T T1/21/220-70h20-70h。 鎮靜催眠以鎮靜催眠以1010mgmg開始，按需每隔開始，按需每隔3 34 4小時加小時加5 51010mgmg。2424小時總量以小時總量以40405050mgmg為限。為限。 重復給藥可產生蓄積。重復給藥可產生蓄積。2 2、力月西力月西 具有顯著的鎮靜、催眠、肌松、抗焦慮、抗驚厥作用具有顯著的鎮靜、催眠、肌松、抗焦慮、

15、抗驚厥作用, ,效價是安定的效價是安定的1.51.52 2倍。倍。 肌注吸收迅速完全，肌注吸收迅速完全，10101515minmin起效，起效，30304545minmin達高峰。靜脈給藥約達高峰。靜脈給藥約2 2minmin起效，起效，T T1/21/21.5-2.5h1.5-2.5h。 ICUICU鎮靜推薦劑量鎮靜推薦劑量: :首劑首劑0.03-0.20.03-0.2mg/kg ivmg/kg iv（首劑不宜超過首劑不宜超過5 5mgmg），），維持維持0.04-0.20.04-0.2mg/kg/hmg/kg/h。3 3、異丙酚、異丙酚 快速快速短效的靜脈全麻藥物，起效快、時效短、蘇醒快、

16、無蓄積。短效的靜脈全麻藥物，起效快、時效短、蘇醒快、無蓄積。 低劑量產生鎮靜遺忘作用。低劑量產生鎮靜遺忘作用。 長期高劑量靜注可導致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴長期高劑量靜注可導致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。 靜注后約靜注后約3030secsec起效，間斷注射每起效，間斷注射每4 45 5minmin需追加一次。需追加一次。 T1/20.5-1hT1/20.5-1h。 常用鎮痛藥物常用鎮痛藥物 芬太尼芬太尼，起效快、鎮痛作用強，是嗎啡的，起效快、鎮痛作用強，是嗎啡的75-8075

17、-80倍。大劑量使用時可發生肌倍。大劑量使用時可發生肌強直。強直。 T1/21.5-6T1/21.5-6小時小時 嗎啡嗎啡，作用時間較長，需間斷給藥；腎功能不全時其代謝產物有延時鎮靜。，作用時間較長，需間斷給藥；腎功能不全時其代謝產物有延時鎮靜。肌注吸收良好，肌注吸收良好，15153030minmin起效持續起效持續4 4h h。 度冷丁，作用為嗎啡的度冷丁，作用為嗎啡的1/101/10，持續時間約為嗎啡的，持續時間約為嗎啡的1/2-3/41/2-3/4。阿片類藥物的副作用阿片類藥物的副作用 呼吸抑制：呼吸抑制： 低血壓：低血壓：( (組胺釋放、迷走介導的心動過緩）。組胺釋放、迷走介導的心動過

18、緩）。 意識狀態抑制：在一些病人中會引起幻覺、加重躁動，干擾對危重病患者的判意識狀態抑制：在一些病人中會引起幻覺、加重躁動，干擾對危重病患者的判斷，斷， 。 抑制腸道蠕動、胃和小腸潴留抑制腸道蠕動、胃和小腸潴留常用鎮靜鎮痛評價常用鎮靜鎮痛評價 RAMSAYRAMSAY評分評分 1 1、焦慮不安、躁動、不安定、焦慮不安、躁動、不安定 2 2、安靜、定向良好可配合指令、安靜、定向良好可配合指令 3 3、只對命令有反應、只對命令有反應 4 4、嗜睡，但對物理刺激與大聲語言刺激有反、嗜睡，但對物理刺激與大聲語言刺激有反應應 5 5、嗜睡，對物理刺激與大聲語言刺激有反應，、嗜睡，對物理刺激與大聲語言刺激

19、有反應，但反應遲鈍但反應遲鈍 6 6、無反應、無反應主訴疼痛程度分級法主訴疼痛程度分級法 ( (VRS)VRS)一般將疼痛分為一般將疼痛分為4 4級：級：0 0級無痛；級無痛； 1 1級級 ( (輕度輕度) )有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾； 2 2級級 ( (中度中度) )疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾； 3 3級級 ( (重度重度) )疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂或被動體位。或被動體位。 對躁動的危重

20、病患者采用對躁動的危重病患者采用鎮靜冶療時，必須在充分鎮鎮靜冶療時，必須在充分鎮痛和妥善處理可逆病因的前痛和妥善處理可逆病因的前提下開始提下開始 煩躁的可逆因素煩躁的可逆因素 疼痛、疼痛、 低氧、低氧、 低通氣、低通氣、 呼吸機工作不正常或不舒適的環境、呼吸機工作不正常或不舒適的環境、 氣管導管碰到隆突或支氣管插管、氣管導管碰到隆突或支氣管插管、 支氣管痙攣或氣胸、支氣管痙攣或氣胸、 心肌缺血、心肌缺血、 低血容、低血容、 中樞神經系統事件、中樞神經系統事件、 藥物或酒精的戒斷反應、藥物或酒精的戒斷反應、 低鈉、低鈣、低鎂、低磷、低鈉、低鈣、低鎂、低磷、 低血糖或酸中毒、低血糖或酸中毒、 敗血

21、癥敗血癥/ /感染、感染、 用藥錯誤或藥物副反應。用藥錯誤或藥物副反應。 持續鎮靜的指針持續鎮靜的指針 反比通氣反比通氣小于小于2 2小時就需要靜脈推注鎮靜劑小時就需要靜脈推注鎮靜劑盡管給予單次鎮靜治療動脈氧飽和盡管給予單次鎮靜治療動脈氧飽和仍下降。仍下降。 3 3、鎮靜維持、鎮靜維持力月西力月西2 2mg/hmg/h（最大劑量最大劑量1212mg/hmg/h，劑量再大需要上級醫生醫囑）劑量再大需要上級醫生醫囑）異丙芬異丙芬1.51.5mg/kg/hmg/kg/h，必要時每必要時每5 5分鐘增加分鐘增加0.60.6mg/kg/hmg/kg/h（最大劑量最大劑量6 6mg/kg/hmg/kg/h

22、）。）。4 4、 鎮痛維持鎮痛維持芬太尼芬太尼2525g/hg/h（最大劑量最大劑量300300g/hg/h，劑量再大需要上級醫生醫囑）劑量再大需要上級醫生醫囑）芬太尼芬太尼5050g/hg/h（最大劑量最大劑量300300g/hg/h，劑量再大需要上級醫生醫囑）劑量再大需要上級醫生醫囑）其他：其他： 7 7、鎮靜過度，鎮靜超過預定的鎮、鎮靜過度，鎮靜超過預定的鎮靜分級。減少所選的鎮靜藥物輸注。靜分級。減少所選的鎮靜藥物輸注。 減少減少1/21/2的力月西輸注速率（如果速度小于的力月西輸注速率（如果速度小于1 1 mg/hmg/h則停止輸注）。則停止輸注）。 以以0.60.6mg/kg/hmg

23、/kg/h的速率減少異丙芬的劑量（如果速度小于的速率減少異丙芬的劑量（如果速度小于0.6 0.6 mg/hmg/h則停止輸則停止輸注）注）。ICU的鎮痛鎮靜治療與手術中麻醉的區別 手術麻醉手術麻醉 ICU鎮痛鎮靜鎮痛鎮靜 生命體征生命體征 趨于平穩趨于平穩 不穩定不穩定 時間時間 短（短（24h） 長長 深度深度病人喪失一切感覺和意識，病人喪失一切感覺和意識，包括自主呼吸包括自主呼吸盡可能保留自主呼吸與盡可能保留自主呼吸與基本的生理反射和感覺基本的生理反射和感覺運動功能，甚至需要定運動功能，甚至需要定時喚醒時喚醒 合并癥合并癥 不一定有不一定有MODS且往往合并多種且往往合并多種治療手段和藥物，必須治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響考慮彼此間的相互影響 推薦意見9：應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量，包括改善環境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級） 推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。(E級) 、疼痛評估：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。常用評分方法有：1. 語言評分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分