1、會計學1胰腺癌外科治療的困惑和思考苗毅胰腺癌外科治療的困惑和思考苗毅Carpelan-Holmstrm M, et al. Gut 2005; 54: 385.Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2006; 10(9): 1199.Sperti C, et al. World J Surg 1997; 21: 195.Kleeff J, et al. Ann Surg 2007; 245(4): 566.2002-2004年連續188例胰頭癌患者R1切除率：14%無標準化無標準化病理流程病理流程2005-2006年連續111例胰頭癌患者R1切除率：76

2、%標準化標準化病理流程病理流程+“1mm”原則原則海德堡胰腺中心Esposito I, Ann Surg Oncol 2008; 15(6): 1651.Esposito I, Ann Surg Oncol 2008; 15(6): 1651.Esposito I, Ann Surg Oncol 2008; 15(6): 1651.A.腫瘤直接侵襲至切緣1mm以內 B. 腫瘤沿神經侵襲至切緣1mm以內（紅色箭頭為切緣，綠色箭頭為腫瘤細胞）Esposito I, Ann Surg Oncol 2008; 15(6): 1651.機構機構術式術式例數例數所清淋巴結所清淋巴結個數個數生存率（生存率（

3、%）并發癥并發癥死亡死亡1年年3年年5年年歐洲多中心標準4013.38.350.68.6未提及112擴大4119.815.182Johns-Hopkins標準146170.6753413426擴大14828.50.6733829643Mayo Clinics標準40中位 15 (3-31)712516.5250擴大39中位 36 (6-74)824116.4391日本多中心標準5113.37932.4未提及70擴大5040.1511634120072007年薈萃年薈萃和和MetaMeta分析分析4 4項項RCTsRCTs無統計學差異p 手術死亡率、手術并發癥有統計學差異p DGE 獲得LN數量

4、 Michalski CW, et al. Br Surg 2007; 94: 26520092009年年MetaMeta分析分析19091909例例Iqbal N, et al. Eur J Surg Oncol 2009, 35: 79.MetaMeta分析結論：分析結論：EPDEPD不增加手術并發癥，但也不提高遠期生存不增加手術并發癥，但也不提高遠期生存Iqbal N, et al. Eur J Surg Oncol 2009, 35: 79.Hidalgo M. N Engl J Med. 2010; 362(17): 1605.Lenz J, et al. J Gastrointes

5、tin Liver Dis 2011; 20(4): 389.Jones S, et al. Science 2008;321:1801.The evasive pancreatic cancer. RM Schmid presented, 2013EPC, Zurich Rasheed ZA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 2:15.Apte MV, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 2:69.Hidalgo M. Ann Oncol 2012; 23 Suppl 10:x

6、135.Lee SE, J Korean Med Sci 2011; 26(7): 881.Kayahara M, et al. Pancreas 2010;39(6):884.Thorban S, et al. Ann Oncol. 1999;10 Suppl 4:111.Inoue S, et al. Jpn J Cancer Res. 1995 Jul;86(7):626.優點：優點：早期獲得定性診斷、創傷較小缺點：缺點：要求高、需要多科室協作；標本量少，陽性率較低優點優點：術中直視下進行；Core-biopsy陽性率高缺點缺點：胰瘺和出血發生率較高Duodenum圖1 16G穿刺針圖2

7、 穿刺獲得組織芯圖3 經十二指腸腸腔穿刺圖4 穿刺點關閉后觀1 23 440X 200X胰腺癌胰腺癌 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 40X 200X提示提示：術中Tru-cut針組織芯活組織檢查提示為惡性腫瘤者，就應該盡可能地實施胰腺癌根治性手術van der Gaag NA, et al. N Engl J Med. 2010; 362(2): 129. van der Gaag NA, et al. N Engl J Med. 2010; 362(2): 129. van der Gaag NA, et al. N Engl J Med. 2010; 362(2): 129. ENBD相關并發癥的

8、發生是引起總體并發癥升高的主要原因Winter JM, et al. J Gastrointest Surg 2006; 10(9):1199.Hartwig W, et al. Langenbecks Arch Surg 2012; 397(6):859.Lavu H, et al. J Gastrointest Surg 2009; 13(11):1937.Gillen S, et al. Am J Surg 2012; 203(4):496.2012年系統回顧年系統回顧包括包括4項隊列研究共項隊列研究共399例患者例患者結論：R2手術Wente MN, et al. Am J Surg.

9、 2007;193(2):171.Berger AC, et al. J Am Coll Surg 2009;208:738.Yang SH, et al. World J Surg 2011; 35(10): 2290.2011年年Meta分析分析包括包括3項項RCT研究研究434例患者例患者Yang SH, et al. World J Surg 2011; 35(10): 2290.結論：結論：兩組的胰瘺、死亡和再手術發生率一樣胰瘺死亡再手術 外科醫生經驗和技術是最重要的因素！外科醫生經驗和技術是最重要的因素！215/206Iqbal N, et al. Eur J Surg Oncol

10、 2008; 34(11):1237.20082008年年MetaMeta分析分析3232篇文獻篇文獻, ,其中其中5 5篇篇RCTRCTDiener MK, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011 Feb 16;(2):CD006053. 20112011年薈萃分析年薈萃分析共共7 7篇篇RCTRCTNanashima A, et al. Hepatogastroenterology 2013; 60(125): 1182.Fujii T, et al. Ann Surg Oncol 2012; 19(1): 176.Kawai M, et al. An

11、n Surg 2011; 253(3): 495.Oida T, et al. Hepatogastroenterology 2011; 58(109): 1384.Hiyoshi M, et al. Hepatogastroenterology 2012; 59(116): 1018.Hackert T, et al. Trials 2013; 14: 44.Su AP, et al. World J Gastroenterol 2012; 18(43):6315.Martignoni ME, et al. Am J Surg. 2000 ;180:18.Lermite E, et al.

12、J Am Coll Surg 2007; 204(4):588.Rayar M, et al. J Gastrointest Surg 2012; 16(5):1004-11.Carpelan-Holmstrm M, et al. Gut 2005; 54: 385.Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2006; 10(9): 1199.Sperti C, et al. World J Surg 1997; 21: 195.Kleeff J, et al. Ann Surg 2007; 245(4): 566.2002-2004年連續188例胰頭癌患者R1切除率：14%無標準化無標準化病理流程病理流程2005-2006年連續111例胰頭癌患者R1切除率：76%標準化標準化病理流程病理流程+“1mm”原則原則海德堡胰腺中心Esposito I, Ann Surg Oncol 2008; 15(6): 1651.A.腫瘤直接侵襲至切緣1mm以內 B. 腫瘤沿神經侵襲至切緣1mm以內（紅色箭頭為切緣，綠色箭頭為腫瘤細胞）Esposito I, Ann Surg Oncol 2008; 15(6): 1651.20092009年年MetaMeta分析分析19091909例例Iqba