1、食品生產許可證申請書申請食品品種類別及申證單元產品種類產品單元申請人名稱 填寫企業營業執照上的注冊名稱或預核準名稱住 所 有營業執照的，按營業執照上住所填寫；持企業名稱預先核準通知書的按預先核準通知書上地址填寫；其他情況按住所所在地有權使用證明材料填寫生產場所地址 按生產場所所在地有權使用證明材料填寫。填寫申請企業實際生產場地的詳細地址，要注明市 地、區縣、路街道、社區、鄉、 鎮、 號村等，即：XX市地XX區縣XXX鄉鎮XXX路街道XXX 號村聯系人張XX 填寫企業負責辦理生產許可證工作的人員姓名_聯系 填寫有效的企業聯系 ，包括座機和聯系人 傳真 _XXXX - XXXXXXXX 電子郵件

2、XXXXXXXXX XXXXXX首次申請一口延續換證一口 變更口根據實際申請的需要在打A/WJ申請日期一XX _年XX月XX 日格式文本，自行下載，按法律規定 和后附考前須知填寫考前須知1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改?；虻怯浂ㄌ顚懮曜C單3. 申請人署名、印章的名稱應與工商行政管理部門預先核準 注冊的一致印章復印無效。4. 申請生產食品品種類別及申證單元按照相應審查細那么的規5. 一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個 元。6. 計量單位應使用行業通用的法定計量單位。7. 申請人提交本申請書一式 3 份。 &申請生產許

3、可證變更時，只填寫變更局部內容。食品生產許可證申請書目錄1. 申請人陳述2. 申請人根本條件和申請生產食品情況表3. 申請人治理結構4. 申請人生產加工場所有關情況5. 申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表6. 申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表7. 申請人具有的主要管理人員、技術人員一覽表8. 申請人各項質量平安管理制度清單及其文本申請人陳述1. 本申請人企業名稱已經預先核準、登記注冊。附有效期內名稱 先核準通知書或營業執照復印件 3 份。2. 本申請人已組成治理結構。附結構圖及法定代表人、負責人或投資 人 的資格證明或身份證明復印件 3 份。3. 本申請人已獲得必要的生產加工場所

4、。附生產加工場所有關情況、 平 面圖標尺寸、面積等主要參數及其有權使用證明材料各 3 份。4. 本申請人生產加工場所周圍環境符合相關規定。 附周圍環境平面圖 3 份5. 本申請人生產加工場所各功能間布局符合相關規定。附各功能間布局 圖復印件 3 份標尺寸、面積等主要參數。6. 本申請人生產加工場所已擁有必要的生產設備設施 附設備設施清 單， 關鍵設備標有參數 。 產品出廠委托檢驗的，附委托檢驗合同 3 份。7. 本申請人生產工藝流程符合相關規定。附示意圖復印件 3 份。8. 本申請人已擁有必要的專業技術人員、管理人員。附一覽表 3 份。9. 本申請人已制定必要的質量平安管理制度。附制度文件清單

5、及文本 各3 份其中擬執行企業標準的，需提供備案的企業標準。10. 本申請人按審查細那么要求，提供附件相關材料 3 份如有時。11. 本申請人擁有的以上資源，符合規定條件，能夠適應申請生產的食 品品種，單班生產八小時：日產量可以到達 、月產量可以到達 、年產量可以到達 。本申請人承諾： 愿意對申請材料內容真實性負責， 并承當相應的法律責 任。申請人簽名 /蓋章： 法人代表或負責人 簽名,加蓋企業公章 ，無 公 章的加蓋法人代表或 負責 人名章年月日申請人根本條件和申請生產食品情況表申請 人基 本條 件匯 總申請人名稱或預核準名稱填寫企業營業執照上的注冊名稱或預核準名稱應與營業執照或預核準名稱、

6、公早填與嚴格一致無公早 的企業除外食品生產許可證編號換證申請和擴項申請時填寫生產場所地址填寫申請企業的實際生產場地的詳細地址，要注明市地、區縣、路街道、社區、鄉、鎮、號村等法定代表人或負責人應與營業執照或企業 名稱預核準通知書一致經濟性質填寫營業執照或企業名稱預核準 上的經濟類型營業執照編號如有時用阿拉伯數字填寫企業營 業執照上注冊的編號企業代碼如已設立 時按組織機構代碼證填寫主要管理和技術人員數XX 人按企業實際情況合計填寫生產廠房建成時間X年X月X日占地面積XXX米 2建筑面積XXX米 2申請生產食品情況申證單元及食品品種明細申證單元：按細那么規定的單元名稱填寫參見黑龍江省食品品種參考明細

7、可附頁執行食品平安標準或企業標 準標準號：填寫執行標準號及名稱，八口 GB196仆2021?巴氏殺菌乳?、GB 2519 2021 ?火菌乳?列出全部工程按執行標準分別列出每份標準中的檢測項目或技術指標，如巴氏殺菌乳：色澤、滋味、氣味、組織狀態、脂肪、蛋白質、XXX、XXX等。火菌乳：XXX、XXX等可附頁年設計能力XXX噸年實際產量企業已設 立時XXX噸企業實際生產未滿一年的可不填寫年實際產量申請人治理結構職責身份證明文件號碼法定代表人 姓名職責無法定代表人的填“ / 個人身份證號碼負責人姓名職責個人身份證號碼投資人股權人姓名股東單位名稱個人身份證號碼股東單位營業執照號碼注：本表需附治理結構

8、圖申請人生產加工場所有關情況序號申請人各生產場點所、工藝、工序名稱該生產場點、工藝、工序所在地該所在地有權使用證明材料按企業生產場所的應逐一填 寫按企業申報產品的具體工藝流程的順序來填寫填寫生產場點地名如生產 場點A、生產場點B等名稱房產證、土地證、租 賃 合同包括提供出租方的有 權使用證明材料、鄉鎮及 以上政府開具的土地使用權 證明等3如原料預處理車間：凈乳XX市XX區XX街X號見房產證明復印件注：1.本表所報工序必須覆蓋審查細那么規定的各工藝要求2.本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設備布局圖示序號設備設施名稱規格型號數量安裝使用場所生產廠及國別生產日期完好狀態購置或租用日期，購

9、置資產證 明或租用證明對照該產品實施細 那么指設備銘牌、說按企業實指設備、丄裝對國產設按設備銘.牌、指設備的完好1、按設備臺帳中設規定的要求，填寫企業明書中標明的尺際所配備實際使用的場備，填寫生合格證、或說程度，一般分備購進日期填寫；自制實際具備的生產設備、寸、規格、等級等的生產設所或工序，如產企業的明書中主要的為完好、待修設備按設備檔案 中竣工裝。一般按生產工藝備、工藝原料處理車間全稱；對進生產日期填寫和報廢三種，工日期填寫流程填寫。填寫設備名裝備的數等口設備，可按照設備、工2、附購置發票、收據、稱時不得填寫俗名和別量填寫只填寫國裝的實際狀態生產企業岀具的證明名家名稱；對填寫材料、申請人購置

10、時企自行設計、業登記在冊的財務證制造的設明。如無上述證明，企備、專用機業需上交自我承諾械、工裝填寫自制x年x月x日具體生產車xxxxx 有采購證明以附1xxxx>o<xxxxxxxx1完好間限公司件形式附在該頁后面x年x月x日x年x月x日具體生產車采購證明以附2xxxx>o<xxxxxxxx1央國完好間件形式附在該頁后x年x月面x日x年x月x日具體生產車企業自制設備自3Xxxxxxxxxxxxxx1間自制x年x月x日完好我申明以附件形式附在該頁后面類別序號名稱型號規格精度等級數量檢定有效截止期使用場所生產廠及國別生產日期目行購置的儀器、設備按與申報產 品單元相關 的采購

11、、過 程和岀廠檢 驗所需的檢 測儀器、設 備的實際名 稱填寫按檢測儀器、設備的 規格型號填 寫按檢測儀器、設備所 具備的精度 等級填寫按企 業實 際所 配備 的檢 測儀 器、設 備的 數量 填寫以儀器檢 定證書上 的有效期 為準按檢測儀器、設 備的實際使用場 所填寫，如在生 產線或實驗室使 用對國產設備，填寫 生產企業的全稱；對 進口設備，可只填 寫國家名稱按設備銘牌、合 格證、或說明書 中主要的生產 日期填寫1如分析天平XXXX0> ImgIXX年XX月XX日檢驗室XXXXXX TXX年XX月XX日以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫委 檢 驗 白同 儀 器 設 備1i勺(

12、11序號姓名身份證號性別年齡職務職稱文化程度、專 業負責領域工 序如實填寫應包括企業 負責人、質量負 責人、技術負責 人、檢驗人員 等如實填寫如實填寫如實填寫一般應填寫擔任的行政職務，如總經理、 總工程師、車 間主任、檢驗 室主任主 管等一般按專業技術人員職稱資格證書填寫如實填寫般按其所在的部門或崗位填寫1王XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX男50總經理高級經濟師碩士管理崗位2孫XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX男40副總經理工程師本科管理崗位3齊XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX女28技術部部長助理工程師本科技術管理4、徐XXXXXXXXXXXXXXXXXX女26品控部部長助理工程師專科質量管理序號質量平安管理制度清單及其文本相應文本編號1質量平安目標根據企業的實際編號填2企業負責人質量平安職能等管理制度寫3各有關部門質量平安職責、權限等情況的管理制度女口： XS-14生產、質量、技術管理人員及生產操作人員職責包括責任、權利、義務等管理制度XS-25原輔料及包裝材料及外協加工品的米購管理制度包括查驗制度6生產過程質量管理制度和相應的考核方法包含生產加工過程中有效防止食品污染、損壞或變質的制度；7生產設備維修保養和清洗消毒管理制度8產品質量檢驗制度 包括過程檢驗和出廠檢驗以及檢測設備管理制度9不符合情況管理方法包括不合格品管理制度10成品貯存管理制度；