1、熱消融治療肺部亞實(shí)性結(jié)節(jié)專家共識(shí)（2021年版）要點(diǎn)1  前言在世界范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率雖位居第二，但死亡率仍高居首位，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是降低肺癌死亡率的重要手段。2011年，美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）首次報(bào)告了低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（LDCT）篩查可以顯著降低高危人群肺癌的死亡率，與標(biāo)準(zhǔn)胸部X線檢查相比，LDCT篩查可使肺癌病死率降低20%。近年來，隨著LDCT篩查項(xiàng)目的廣泛開展，越來越多的無癥狀肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)在我國(guó)檢出率為20%-80%，LDCT篩查97%以上的肺部結(jié)節(jié)為良性病變，肺癌的檢出率僅為0.7%-2.3%。過高的檢出率可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療、浪

2、費(fèi)醫(yī)療資源及增加受檢者焦慮心理。  肺部結(jié)節(jié)常被認(rèn)為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，而磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）樣肺癌具有“惰性”發(fā)展和極少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，預(yù)后良好，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%，因此這類肺癌不同于“傳統(tǒng)意義”上的早期肺癌，應(yīng)該是肺癌中的特殊亞型。此類病變過早地應(yīng)用VATS切除存在一定的問題：肺結(jié)節(jié)尤其浸潤(rùn)前病變，過早的手術(shù)介入，會(huì)導(dǎo)致過早的器官損傷和肺功能損失，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而且早期手術(shù)與隨訪擇期手術(shù)相比并不能顯著改善患者總體生存期；多發(fā)肺結(jié)節(jié)目前仍無明確的手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)，也無剩余結(jié)節(jié)的后續(xù)處理原則；術(shù)前肺結(jié)節(jié)的診斷是依賴影像學(xué)判斷，無病理支

3、持，對(duì)術(shù)前判斷有風(fēng)險(xiǎn)的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后可能證實(shí)為良性病變，使患者經(jīng)歷了不必要的手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥；隨著人口的老齡化，越來越多的早期肺癌患者在75歲以上，這些患者往往無法選擇手術(shù)治療。另外，隨訪也存在問題：每次間隔多久隨訪？何時(shí)終結(jié)隨訪？對(duì)于受檢者每一次復(fù)查都可能帶來心理恐慌，甚至嚴(yán)重地影響受檢者的生活質(zhì)量，同時(shí)也增加了受檢者的X射線暴露。為了克服上述問題，需要拓展處理肺結(jié)節(jié)的新方法。局部熱消融術(shù)作為一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于早期肺癌的治療，每年的治療例數(shù)迅速增加，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、適應(yīng)人群廣等特點(diǎn)。2  肺結(jié)節(jié)的概念和分類2.1  概

4、念由于不同病因造成的肺泡內(nèi)含氣量減少、細(xì)胞數(shù)量增多、肺泡上皮細(xì)胞增生、肺泡間隔增厚和終末氣囊內(nèi)部分充血水腫，這種病理變化在肺部影像學(xué)上常表現(xiàn)為：局灶性、邊界清楚或模糊、直徑（或最大徑）30mm、圓形或類圓形、密度增高的陰影。可為單發(fā)或多發(fā)，不伴有肺不張、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。2.2  分類2.2.1  按病變性質(zhì)   良性：良性腫瘤、各種感染性疾病、風(fēng)濕類疾病、先天性疾病、肺出血等；惡性：肺癌（浸潤(rùn)前病變、浸潤(rùn)性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。2.2.2  按密度  可分為實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。實(shí)性肺結(jié)節(jié)：亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：本共識(shí)

5、主要述及亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)即GGN。2.2.3  按大小   微小結(jié)節(jié)：直徑<5mm（體積<100mm3）；小結(jié)節(jié)：直徑5mm-10mm（體積100mm3-400mm3）；結(jié)節(jié)：直徑11mm-30mm（體積>400mm3）。2.2.4  按數(shù)量   單發(fā)：?jiǎn)蝹€(gè)病灶；多發(fā)：2個(gè)及以上的病灶。2.2.5  按危險(xiǎn)因素  高危因素結(jié)節(jié)：年齡50歲且具有下列一種危險(xiǎn)因素者：吸煙20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙20包年（或400年支），戒煙時(shí)間<15年；有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者

6、）；合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者；低危因素結(jié)節(jié)：不具備上述危險(xiǎn)因素者。3  CT影像學(xué)評(píng)估3.1  CT檢查參數(shù)及測(cè)量3.1.1  掃描參數(shù)3.1.2  測(cè)量及觀察3.2  CT影像學(xué)評(píng)估3.2.1  GGN大小3.2.2  形態(tài)3.2.3  邊緣3.2.4  內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征3.3  隨訪的動(dòng)態(tài)變化 發(fā)現(xiàn)GGN后隨訪是必須采取的措施。3.4  多發(fā)GGN4  正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）-CT功能顯像是進(jìn)一步

7、協(xié)助區(qū)分GGN良惡性的重要方法之一，但是PET-CT對(duì)GGN病變的診斷價(jià)值有限。5  活檢病理穿刺活檢是明確GGN性質(zhì)和決定治療方式重要手段，經(jīng)胸壁肺穿刺活檢技術(shù)（PTNB）和經(jīng)支氣管鏡活檢是最常用的兩種非手術(shù)活檢技術(shù)。5.1  PTNB5.2  氣管鏡檢查6  局部熱消融技術(shù)及影像引導(dǎo)方式6.1  局部熱消融技術(shù)腫瘤熱消融是針對(duì)某一臟器中特定的一個(gè)或多個(gè)腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死的一種治療技術(shù)。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷凍消融。6.1.1

8、 RFA6.1.2  MWA6.1.3  冷凍消融上述3種技術(shù)目前在治療GGN方面均有應(yīng)用，但是由于肺臟和GGN具有相對(duì)特殊的組織結(jié)構(gòu)，MWA熱輻射在肺內(nèi)有更高的對(duì)流性和更低的熱沉降效應(yīng)，因此MWA對(duì)于治療GGN具有一定的優(yōu)勢(shì)。6.2  影像引導(dǎo)技術(shù)由于GGN影像學(xué)上的特殊性，CT是GGN消融治療最常用的影像引導(dǎo)技術(shù)。穿刺時(shí)建議CT掃描層厚2.0 mm-2.5mm，在肺窗下或合適的窗寬和窗位操作。7  熱消融治療肺GGN的適應(yīng)證和禁忌證熱消融作為局部治療的有效方法之一，完全可以通過熱生物學(xué)效應(yīng)治療GGN，并且能夠?qū)崿F(xiàn)治愈性消融。治愈性消融是指通

9、過熱消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達(dá)到治愈效果。7.1  適應(yīng)證7.1.1  周圍型GGN患者   因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；拒絕行手術(shù)切除；外科切除后又新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；多發(fā)GGN；各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ゐみB或胸膜腔閉鎖；單肺；重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。7.1.2  臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術(shù)的特殊患者   有高危因素，影像學(xué)上有惡性征象（如病灶最大徑15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動(dòng)態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)?/p>

10、性成分增加等）；雖然沒有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象（如病灶最大徑>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷空泡征、血管集束征、動(dòng)態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；發(fā)現(xiàn)GGN后極度緊張和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。對(duì)于上述3種患者建議：首先多學(xué)科會(huì)診（MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎(chǔ)上與患者共同決策（SDM）制定最終診療意見。7.2  禁忌證7.2.1  絕對(duì)禁忌證   血小板<50×109/L；有嚴(yán)重出血傾向、短期內(nèi)不能糾正的凝血功能障礙（凝血酶原時(shí)間>18 s，凝血酶原活動(dòng)度<40%

11、）；嚴(yán)重的肺纖維化和肺動(dòng)脈高壓；抗凝治療和（或）抗血小板藥物在消融前停用未超過5d-7d，貝伐珠單抗末次使用間隔未超過1個(gè)月。7.2.2  相對(duì)禁忌證   胸腔積液控制不佳者；肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者；嚴(yán)重貧血、脫水及營(yíng)養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者；嚴(yán)重全身感染、高熱（>38.5 ）者；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分>3分者；發(fā)作期精神病患者；合并其他腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存期<6個(gè)月；植入心臟起搏器的患者使用RFA時(shí)要在充分評(píng)估患者心功能的情況下，可考慮R FA手術(shù)期間停止起搏器，手術(shù)后恢復(fù)起搏器。8  術(shù)

12、前準(zhǔn)備8.1  患者的評(píng)估及影像學(xué)檢查8.2  各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查8.3  病理檢查8.4  藥品及監(jiān)護(hù)設(shè)備準(zhǔn)備8.5  患者準(zhǔn)備9  麻醉與消毒10  消融操作11  隨訪及療效評(píng)估11.1  隨訪術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT，3個(gè)月后再?gòu)?fù)查胸部CT，主要觀察局部病灶是否完全消融以及并發(fā)癥等。以后每6個(gè)月復(fù)查胸部CT，主要觀察局部病灶是否復(fù)發(fā)、是否逐漸形成疤痕、肺內(nèi)是否有新發(fā)病灶等。兩年后改為年度復(fù)查CT。11.2  術(shù)后影像學(xué)特征及療效評(píng)估11.3  臨床療效評(píng)估12  并發(fā)癥及處

13、理12.1  不良反應(yīng)12.1.1  疼痛12.1.2  消融后綜合征12.1.3  咳嗽12.1.4  胸膜反應(yīng)12.2  并發(fā)癥12.2.1  氣胸12.2.2  胸腔積液12.2.3  出血12.2.4  感染12.2.5  空洞形成12.2.6  其他13  結(jié)語(yǔ)LDCT篩查和由MDT討論形成的對(duì)GGN處理意見作為典型的“生物醫(yī)學(xué)”產(chǎn)物，一方面在發(fā)現(xiàn)早期肺癌和降低肺癌死亡率方面發(fā)揮了積極作用，另一方面也給人們帶來了一系列的心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題。因此要從“生物

14、-心理-社會(huì)”多維度去正確認(rèn)識(shí)LDCT篩查和MDT討論意見，要把SDM融合到GGN的整個(gè)診療過程中，使患者獲益最大化且風(fēng)險(xiǎn)最小化。另外，LDCT只是肺癌篩查的一項(xiàng)影像學(xué)技術(shù)，生物標(biāo)志物與影像學(xué)聯(lián)合篩查模式，可能更有助于肺癌的早期診斷，因此尋找敏感性高和特異性高的生物標(biāo)志物是今后癌癥篩查的方向之一。AI和云端技術(shù)是推動(dòng)大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用的重要手段，也是醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域未來發(fā)展趨勢(shì)。AI+云端技術(shù)形成的“物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)”將有助于GGN同質(zhì)化管理、多學(xué)科專家遠(yuǎn)程會(huì)診和隨訪。目前肺部GGN仍以局部治療為主，熱消融做為局部微創(chuàng)治療技術(shù)之一，雖然在治療GGN（尤其對(duì)于多發(fā)GGN）方面有一定優(yōu)勢(shì)，但是還存在許多問題：缺乏大規(guī)模的、多中心的、前瞻性的臨床研究；缺乏長(zhǎng)期（10年以上）臨床療效的隨訪結(jié)果；缺乏與其他傳統(tǒng)治療手段（如VATS）的前瞻性的、隨機(jī)的、多中心的臨床比較研究；如何精準(zhǔn)定位，提高活檢陽(yáng)性率和局