1、內科護理病歷【病人資料】姜某，男性，15歲，高一學生。咽痛，發熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。2周前，因受涼后出現咽痛，咳嗽，并流涕伴發熱，服用感冒通，頭抱拉定(先鋒VI號)膠囊等藥物后，癥狀好轉，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發現眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約1000ML/d,到醫院檢查，發現血壓升高(160/100mmHg),尿常規檢查示紅細胞滿視野/HP,蛋白質+。為進一步診治，收入院。病人發病以來，常感乏力。近2日感惡心，頭暈。視力模糊，并伴有腰區酸脹，小便量減少，大便尚正常。既往體健，無遺傳性及感染性疾病史

2、，無疫水接觸史，父母均健康。生活習慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預后顧慮甚多。身體評估：T:36.8CP:76次/minR:20次/分，BP20.3/13.3kPa(160/100mmHg),發育正常，營養中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發育正常，

3、活動好。無關節腫脹畸形，雙下肢踝關節處有凹陷性水腫，健反射正常，未引出病理反射。余無無異常發現。實驗室檢查：血常規Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常規：RBC滿視野/HP,蛋白質+;血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;腎功能：BUN6.22mmol/L,Sch30umol/L;咽拭于培養：溶血性鏈球菌陽性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優質蛋白質飲食，予青霉素480萬U+5%GS500ML,靜滴，每日一次。并于氫氯曝嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1周后，尿量 達2

4、500ML/d,查 尿 常 規 ：BBC23/HP,蛋 白 質 陰 性 ， 抗O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;腎 功 能 ：BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院門診隨訪。【護理診斷和護理目標】(一)恐懼與肉眼血尿，對疾病知識缺乏有關。1診斷依據(1)主觀資料：緊張，擔心疾病的愈后。(2)客觀資料：肉眼血尿。2預期目標病人周內肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調節心理感受。(二)排尿異常與腎小球毛細血管受損，紅細胞自官腔溢出有關。1診斷依據(1)主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。(2)客觀資料：尿檢紅細胞滿視野。2預期目標病人3周內紅細胞消失，尿檢正常。(三)

5、體液過多與腎小球濾過率降低，鈉潴留增多有關。1診斷依據(1)主觀資料；主訴尿量減少。(2)客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2預期目標病人1周內水腫消退。(四)頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關。1診斷依據(1)主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。(2)客觀資料：血壓160/100mmHg2預期目標病人30天血壓控制在正常范圍。(五)疼痛咽痛，與炎癥反應，感染有關。1診斷依據(1)主觀資料：病人主訴咽痛2周。(2)客觀資料：咽拭子培養溶血性鏈球菌。2預期目標病人14天內咽部炎癥消失。【護理計劃表】護理診斷護理措施理論依據效果評估恐懼1.鼓勵病人說出恐懼的原因和心里感受；2.向病人介紹病房環境，主管醫生和

6、護士；3.向病人講解病情和誘發因素及治療方法預防措施，急性期一定要徹底治愈；4.觀察病人的人情緒反應了解病人心理壓力消除陌生感， 盡快適應醫院環境使分泌物從遠端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢消除顧慮，正確認識疾病，積極配合治療排尿異常1臥床休息2密切觀察生命體征3保持室內空氣清新，注意保暖4鼓勵病人多飲水5遵醫囑應用抗生素6觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化及時解決病人的心理問題減少活動，避免血尿加重預防可能出現的病情變化感冒可能秀發疾病加重促進排泄，避免出血引1周后恐懼消除休息良好，體溫，脈搏正常泌尿通暢1周后尿檢接近正常起血塊堵塞尿道預防泌尿感染，及時掌握病情的發展氣體交換1觀察動脈血

7、氣的改變了解通氣/血流改變程入院后動脈血氣受損2持續低流量吸氧3臥床休息4協助翻身，觀察體位改變對呼吸的影響5協助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽度，避免合并癥改善吸氧， 改善小發生高血氧抑制呼吸減少耗能有利于通氣/血流改善， 缺氧糾正維持氣道通暢，增加換氣量維持氣道通暢分析能維持在正常范圍體液過多1指導協助病人翻身，每1/2h1次，保持床單平整，干燥2指導病人進食低鹽飲食（23g/d）限制進水量3準確記錄出入量4遵醫囑應用利尿劑吸預防壓瘡減少鈉的攝入，減少水腫了解水腫消退和發展的情況減少水腫皮膚無破損1周后水腫消退頭痛1臥床休息2監測血壓變化，每1/4H并記錄3予低鹽飲食4遵醫囑應用降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用由于水鈉潴留， 腎素分泌增加導致血壓升商若血壓下降過快，會出現頭暈，眼花，耳鳴，心慌等癥狀5天血壓平穩無體位性低血壓咽痛1按醫囑應用有效抗生素，并注意觀察藥物療效2給予高熱量，高蛋白，高維生素，清淡的半流飲食3口腔護理每日1次，飯后漱口4測體溫1/4H消炎（治療咽部炎癥）保證每日所需能量及利丁付咽預防感染加重， 以便了解病情好轉情況3