1、二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理自評(píng)報(bào)告一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.1.1【Q1、德慶縣人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整德慶縣人民醫(yī)院護(hù)理管理委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)及其成員的通知2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄，有分管院長(zhǎng)參加的專題會(huì)議記錄。3、護(hù)理管理崗位結(jié)構(gòu)圖4、護(hù)理管理人員職責(zé)（護(hù)理部主任、護(hù)理部干事、護(hù)士長(zhǎng)）【B】無(wú)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)考核記錄。（未達(dá)標(biāo)）5.1.1.2011、“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃2、護(hù)理部 2015 年度工作計(jì)劃落實(shí)：護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計(jì)劃主要內(nèi)容。（知曉率未 100%）【B】1、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)護(hù)理工作進(jìn)程會(huì)議記錄2、護(hù)理部對(duì) 2014 年度護(hù)理工作總結(jié)A無(wú)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)年度護(hù)理工作會(huì)議記

2、錄（會(huì)議主題、匯報(bào)工作情況、工作中的問(wèn)題、討論解決方案、下階段工作重點(diǎn)）（未達(dá)標(biāo)）5.1.2.1【0】建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。【B】二級(jí)護(hù)理管理圖A工作聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄5.1.2.2【0】1、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。2、護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度。3、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度。4、護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。5、無(wú)（護(hù)士分層級(jí)管理制度）（未達(dá)標(biāo)）6、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法。9、科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。10、護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表（進(jìn)行中）11、護(hù)士條例。5.1.3.1【0】1 .建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施（進(jìn)行中）2 .護(hù)理人員崗位職責(zé)3 .護(hù)理人員分級(jí)管理檔案（護(hù)士 N

3、RN1、N2、N3N4）（未達(dá)標(biāo)）落實(shí)：1、護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。2、科室執(zhí)行護(hù)士分層級(jí)管理方案。3、科室按護(hù)士層級(jí)排班。【B】1 .科室自查、分析、整改記錄2 .護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。3 .責(zé)任制整體護(hù)理工作（未達(dá)標(biāo)）5.1.4.1【Q1、護(hù)理管理目標(biāo)。2、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)【B】1、科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)。一見(jiàn)“護(hù)理管理人員職責(zé)”2、護(hù)理部對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)與分析。5.1.4.2【Q1、護(hù)理常規(guī)（未達(dá)標(biāo)）。2、臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（未達(dá)標(biāo)）。3、護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案4、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄。5、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄.

4、落實(shí)：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī)【B】1、病區(qū)護(hù)理培訓(xùn)手冊(cè)及考試試卷（待完善）2、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）A1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析2、不良事件匯總分析5.1.4.3【Q1、護(hù)理常規(guī)中專科護(hù)理（未達(dá)標(biāo)）2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）落實(shí)：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī)5.1.4.4【Q1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（未達(dá)標(biāo)）。2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（未達(dá)標(biāo)）。3、相關(guān)制度手冊(cè)有實(shí)施、修訂標(biāo)識(shí)（未達(dá)標(biāo)）。4、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。5.1.4.5【Q 定期護(hù)理管理制度培訓(xùn)1、護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃2、

5、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。落實(shí)：護(hù)理人員知曉相關(guān)制度【B】護(hù)理部檢查記錄A護(hù)理部抽查總結(jié)二、護(hù)理人力資源管理5.2.1.1【Q1、護(hù)理人員管理規(guī)定（人事科提供）。2、護(hù)理崗位說(shuō)明書。5.2.1.2.【Q1、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。2、護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表。3、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。【B】1、護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單。2、護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表。3、護(hù)理部考核記錄（待完善）。5.2.1.3【Q 聘用制人員（人事科）1、護(hù)理人員崗位說(shuō)明書。落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求5.2.1.4【Q1、職工福利待遇制度（人事科）2、護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表3、護(hù)理人員離職率

6、統(tǒng)計(jì)表5.2.1.5【Q1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度（待修訂，達(dá)標(biāo)辦）2、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定（達(dá)標(biāo)辦）落實(shí)實(shí)施：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容【B】1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報(bào)告書（保健科）2、科室個(gè)人防護(hù)用品配置清單3、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單（保健科）A1、監(jiān)測(cè)報(bào)告（保健科）2、體檢報(bào)告書（保健科）（財(cái)務(wù)科）5.2.2.1【Q1 .全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比（1:0.35）（未達(dá)標(biāo)）。2 .病區(qū)護(hù)理人員排班表。【B】病區(qū)護(hù)理人員排班表，每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù) w8 人。5.2.2.2【Q科室、護(hù)理部有護(hù)理人力資源調(diào)配制度落實(shí)：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。【B】

7、1 .機(jī)動(dòng)護(hù)士名單（進(jìn)行中）2 .機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃3 .機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)目錄4 .機(jī)動(dòng)護(hù)士考核成績(jī)5.2.3.1【Q1、全院護(hù)理人員配置表。2、護(hù)理崗位說(shuō)明書【B】1 .護(hù)理人員配置表病房床護(hù)比（未達(dá)標(biāo)）5.2.3.2【Q護(hù)理人員彈性調(diào)配方法【B】病區(qū)排班表1.1.1.1【Q1、護(hù)理人員績(jī)效考核方案（財(cái)務(wù)科）。2、科室績(jī)效方案征求意見(jiàn)記錄（財(cái)務(wù)科）。3、病區(qū)績(jī)效分配表。【B】.病區(qū)績(jī)效分配表.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤A1、醫(yī)院績(jī)效考核方案（財(cái)務(wù)科）2、病區(qū)績(jī)效分配明細(xì)表5.2.5.1【Q1、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度2、護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度3、2015 年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃4、2015 年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄5、護(hù)理部人員分工表【B】外出人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)（財(cái)務(wù)