1、 譚棋 急救部一般情況和主訴： 姓名：陳興發 性別：男 年齡：69歲 民族：漢 職業：家務 醫保：居民醫保 婚史：已婚 主訴：患者因“突發意識障礙半小時”入院。目的 1.了解雙硫侖樣反應患者病人的護理。 2.掌握雙硫侖樣反應的定義、臨床表現、護理要點、注意事項。 3.通過護理查房，能進一步提高該病的醫學知識，進一步提高對該病的治療。目錄 1.雙硫侖樣反應的概念 2.患者病情介紹 3.掌握雙硫侖樣反應的定義、臨床表現、護理要點、注意事項 4.護理診斷、護理措施、目標及評價 5.健康教育概念 雙硫侖樣反應：是指用某些藥物前后若飲酒或接觸含酒精物質，會發生面部潮紅、眼結膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇

2、烈搏動、頭暈、惡心、嘔吐、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等，查體時可有血壓下降、心率加快及心電圖部分改變等。 病因病因 除雙硫侖外，甲硝唑、呋喃唑酮、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲及一些具有甲硫四氮唑側鏈的頭孢菌素（如頭孢美唑、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢替安、拉氧頭孢等）均可引起本反應。應告誡患者用藥期間禁酒和禁用含乙醇的藥劑。現病史：入科時床號：床號：01床床 姓名：陳興發姓名：陳興發 性別：男性別：男 年齡：年齡：69歲歲 住院號：住院號：201829877患者男，患者男，69歲，因歲，因“突發意識障礙半小時突發意識障礙半小時”于于2018-05-23 13

3、:30由急診科醫護由急診科醫護人員平車送入我科人員平車送入我科入科診斷：入科診斷：1.暈厥原因待查：雙硫侖反應？暈厥原因待查：雙硫侖反應？ TIA？ 2.低鉀血癥。入科時患者急低鉀血癥。入科時患者急性痛苦貌，神志清楚，四肢濕冷性痛苦貌，神志清楚，四肢濕冷,雙下肢輕度非凹陷性水腫測得患者雙下肢輕度非凹陷性水腫測得患者 T：不升：不升;P: 66次次/min R: 16次次/min BP: 134/70mmHg SPO2： 98% 雙側瞳孔等大等圓直雙側瞳孔等大等圓直徑約徑約3mm，對光反射敏。，對光反射敏。.測得隨機指血糖為測得隨機指血糖為6.7mmol/L，結果已告知醫生。，結果已告知醫生。現

4、病史：入科后立即予以立即予以EICU護理常規、重癥監護、特級護理，遵醫囑藥物予以抑酸護胃、維護理常規、重癥監護、特級護理，遵醫囑藥物予以抑酸護胃、維持水電解質平衡等對癥支持治療持水電解質平衡等對癥支持治療患者心理狀況：焦慮 大小便情況：小便能自己解出，未解大便 既往史： 平素身體健康，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認結核、肝炎等傳染病史；無輸血、及外傷史；1年前在我區中醫院行左下肢大隱靜脈剝脫術（具體不詳），否認藥物、食物過敏史；預防接種史不詳。入院診斷： 1.暈厥原因待查：雙硫侖反應？ TIA？ 2.低鉀血癥輔助檢查：陽性結果 2018- 05-23 名稱名稱數值數值單位單位鉀測定

5、2.96mmol/L陰離子間隙20.00mmol/L二氧化碳測定18.00mmol/L 肌鈣蛋白I測定0.12ng/ml 白細胞數10.64 109/L平均紅細胞血紅蛋白濃度310g/L 淋巴細胞百分比18.60% 中心粒細胞絕對值7.65 109/L 單核細胞絕對值0.88109/L 平均血小板體積13.80fL血小板體積分布寬度23.00fL大血小板比率 50.30%活化部分凝血活酶時間測定19.2s血漿D-二聚體測定1.2mg/L 鉀離子濃度 3.02mmol/L輔助檢查：陽性結果 2018- 05-23名稱名稱數值數值單位單位乳酸濃度 4.7 mmol/L 血漿碳酸氫鹽濃度20.7mm

6、ol/L 標準碳酸氫鹽21.8mmol/L 實際堿剩余-3.2mmol/L標準堿剩余-3.5mmol/L二氧化碳總量18.1mmol/L 陰離子間隙20.9mmol/L 肺泡動脈氧分差96.00mmHg2018-05-24名稱數值單位尿酸檢測 205 mol/L 肌酐41.9mol/L 血清總蛋白62.8g/l 血清白蛋白37.3g/l 天門冬氨酸氨基轉移酶14.4u/L名稱名稱數值數值單位單位堿性磷酸酶44.0u/L 血紅蛋白濃度127.00g/L平均紅細胞血紅蛋白濃度305g/L 紅細胞體積分布寬度-SD 50.20fL 中性粒細胞百分比92.50% 淋巴細胞百分比：6.40%單核細胞百分

7、比1.00%嗜酸性粒細胞百分比0.10% 中性粒細胞絕對值6.78109/L淋巴細胞絕對值0.47109/L 單核細胞絕對值0.07109/L 嗜酸性粒細胞絕對值0.01109/L 糖化血紅蛋白6.8%胸部胸部CTCT提示提示:雙側胸膜增厚，右側胸膜鈣化，膽囊結石，心臟超聲提示心臟超聲提示：左室舒張順應性減低。腹部超聲腹部超聲：左側股動脈硬斑形成，左側下肢淺靜脈 曲張。腹部超聲腹部超聲：脂肪肝，肝囊腫，肝內血管瘤？膽囊結石，右腎囊腫伴鈣化心電圖心電圖：竇性心律不齊。 自理能力： 自理能力評分：30分 、 疼痛評分：3 分、 壓瘡風險評分：12 分、 導管滑脫風險評分7分臨床表現 用藥期間飲酒（

8、或接觸酒精），表現為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇發紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚，甚至發生過敏性休克，血壓下降至6070/3040mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應嚴重程度與應用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較飲啤酒、含酒精飲料等的反應重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應重。護理要點： 1.患者臥床休息，休克者采取“V”型體位。2.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入46L/min，改善組織缺氧。3.建立靜脈通道，遵醫囑給予地塞米松510mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注或靜脈注射，補液及

9、利尿，并根據病情給予血管活性藥物治療。4.對癥處理。如惡心、嘔吐者可給予胃復安10mg肌肉注射；如嗜睡、意識不清，可以給予納洛酮對抗治療。5.備齊急救器械及藥品，如除顫儀、吸痰器、氣管切開包及靜脈切開包、呼吸興奮劑、利尿劑等。6.觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、心率、心律、血壓、尿量及其他臨床變化，并做好病情動態的護理記錄。注意事項：1.飲酒后在酒精從體內消除完畢前，應避免使用可引起雙硫侖樣反應的藥物。2.使用能引起雙硫侖樣反應的藥物時，用藥期間及停藥后盡可能長的時間內（最長一周）應禁飲酒類飲料和含酒食品。護理診斷：1、 1P： 疼痛：與靜脈輸入氯化鉀有關。疼痛：與靜脈輸入氯化鉀有關。 I：1

10、）選擇粗大、直的血管穿刺，更換輸液）選擇粗大、直的血管穿刺，更換輸液 部位，減慢輸液速度。部位，減慢輸液速度。 2）采用物理方法（局部熱敷）來減輕疼）采用物理方法（局部熱敷）來減輕疼痛。痛。 O：患者未訴疼痛：患者未訴疼痛。護理診斷：2、P：有體液不足的危險;與患者嘔吐、禁飲禁 食有關。I：遵醫囑補液，準確記錄出入量。 O：患者未出現體液不足護理診斷： 3、 P:有口腔黏膜改變的危險：與禁飲禁食有關 I：予以患者口腔護理每3次/日 ，取下患者假牙冷水 侵泡 O：患者口腔清潔，黏膜完好。護理診斷：護理診斷： 4、 P：恐懼、焦慮：與患者知識缺乏，擔心疾病的治療及預后情況有關。 I：1、幫助患者及

11、家屬端正對待疾病的態度，建立健康的心理；2、告知疾病的相關知識，使其正確認識疾病發作的原因、誘因、耐心解釋病情、治療與預后的關系3、鼓勵患者表達感受，消除患者及家屬的孤獨、焦慮、恐懼心理。4、予以患者及家屬健康宣教。 O：目前患者情緒穩定護理診斷： 5、P：有皮膚完整性受損的危險與患者臥床有關 I: 1、定時翻身拍背 予以開放氣墊床 予以水墊保護受壓部位 2、協助患者修剪指甲 3、保持床單元平整 O：入院后患者未發生完整皮膚受損護理診斷：6、p：有誤吸的危險：與患者嘔吐有關I: 1、保持呼吸道通暢，及時清除口腔和鼻腔嘔吐物和分泌物， 2、頭偏向一側，以防止嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息。O:患者未發生誤吸健康宣教 1、在使用頭孢菌素類或硝咪唑類等藥物治療期間及結束后一周內勿飲酒或食用含酒類食物、飲料等，包括白酒、啤酒、葡萄酒及酒心巧克力等。 2、出院后要起居有常，溫寒適宜，避免飽餐、