1、 衛 生 行 政 執 法 文 書 編號：年份+序號（2013-001）現 場 筆 錄 第 X 頁共 X 頁當事人：XX賓館(是法人或者其他組織的，應當填寫單位的全稱、地址、聯系電話，法定代表人（負責人）的姓名、性別、民族、職務等內容；是個人的，應當填寫姓名、性別、身份證號、民族、住址、聯系電話等內容。)檢查機關： XX衛生局檢查時間： X 年 X月 X日 X 時 X 分至 X 分檢查地點：某縣某街某號某某賓館吧臺前（地址+具體位置）衛生監督員示證檢查，執法證件號碼： 123456 、 123456 。檢查記錄：檢查內容記錄要將現場監督檢查涉及案件事實的有關情況準確、客觀地記錄下來。祁縣監督員張

2、三、李四在某某工作人員的陪同下，對該賓館進行檢查，記錄情況如下：1該賓館工作人員“xxx”未取得當年有效健康合格證明直接從事直接為顧客服務的工作。（以下空白）（接下頁）(續上頁）以上筆錄屬實當事人簽名：某某 衛生監督員簽名 張三 李四 X 年X 月 X日 X 年X月X日 中華人民共和國衛生部制定 衛 生 行 政 執 法 文 書 編號：年份+序號（2013-001）衛生監督意見書 當 事 人：XX賓館(是法人或者其他組織的，應當填寫單位的全稱、地址、聯系電話，法定代表人（負責人）的姓名、性別、民族、職務等內容；是個人的，應當填寫姓名、性別、身份證號、民族、住址、聯系電話等內容。)地 址：某縣某街

3、某號聯系電話：123456789監督意見：對存在違法事實，依法需要責令改正的，應當寫明法律依據、改正期限及責令改正意見等內容。 1依據公共場所衛生管理條例第七條，你賓館工作人員“xxx”必須取得當年有效健康合格證明后方可從事直接為顧客服務的工作。當事人簽收：某某 衛生行政機關名稱并蓋章 XX衛生局 X年 X 月X 日 X年 X 月 X 日備注：本意見書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。 中華人民共和國衛生部制定衛 生 行 政 執 法 文 書 詢 問 筆 錄 第 X 頁共 X 頁被詢問人： 某某 性別：男 年齡：40住 址：某縣某街某號證件名稱： 身份證 號碼：123456789詢問

4、機關：XX縣衛生局詢問時間： X 年 X 月 X 日 X 時 X 分至 X 時 X 分詢問地點：某縣某街某號某某醫院消毒供應室（地址+具體位置）詢問人員示證詢問，執法證件號碼： 123456 、 456789 。現依法向你詢問，請如實回答問題。詢問內容：詢問內容應當記錄被詢問人提供的與案件有關的全部情況，包括案件發生的時間、地點、事實經過、因果關系、后果等。 記錄提問應當簡潔明確。被詢問人的陳述是筆錄的核心內容，是記錄的重點，筆錄應對被詢問人的陳述內容的原意作忠實的記錄，不能隨意加進自己的理解和看法，也不能隨意增刪和更改。記錄采用一問一答的對話形式。提問與被詢問人的陳述應分別列段，并在段首標明

5、“問”和“答”。（以下空白） 以上筆錄屬實 被詢問人閱后簽名：某某 衛生監督員簽名 張三 李四 X 年 X 月 X 日 X年 X 月 X 日中華人民共和國衛生部制定衛 生 行 政 執 法 文 書編號：年份+序號當場行政處罰決定書 Xx賓館 ：本機關于 xx 年 x 月 x 日查明你（單位）有下列違法行為：“xxx”未取得當年有效健康合格證明直接從事直接為顧客服務的工作。 上述行為已違反了公共場所衛生管理條例第七條 之規定，現依據 公共場所衛生管理條例第十四條 規定 ，決定予以你（單位）警告；罰款 元的行政處罰。同時責令（立即/ 日內）改正違法行為。罰款于收到本決定書之日起15日內繳至 。逾期不

6、繳納罰款的，依據行政處罰法第五十一條第（一）項規定，每日按罰款數額的3%加處罰款。如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內向晉中市衛生局 或 祁縣 人民政府申請行政復議，或者3個月內向 祁縣 人民法院起訴，但不得停止執行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行。衛生監督員簽名xxxx 衛生行政機關名稱并蓋章 年月日我于 年 月 日 收到本決定書，衛生監督員在處罰前已向我（單位）告知了權利，并聽取了我的陳述和申辯。當事人簽名： xx 年 月 日備注：本決定書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。 中華人民共和國衛生

7、部制定衛 生 行 政 執 法 文 書 送 達 回 執行政機關：（蓋章） 某某縣衛生局受送達人（單位）：某某賓館送達文件名稱：衛生行政處罰決定書 文號：與前面文號一致 文號：送達方式：直接送達（郵寄送達）送達地點：送達人簽名：兩人以上送達時間（寄出去）：年月日收件人簽名：xxx 收件時間（收到的回執時間）：年月日（以下空白）留置送達：受送達人拒絕接受送達文件，代收人不愿意在送達文書上簽名蓋章，送達人員將送達文書留置在。見證人簽名：郵寄送達：送達文書已用掛號信發出，掛號信回證日期為年月日，回證號碼為。 備注（或掛號信回證粘貼處）：中華人民共和國衛生部制衛生監督行政處罰資料目錄序號名 稱頁數備注1現場筆錄2衛生監督意見書3詢問筆錄4身份證復印件5相關照片6當場行政處罰決定書7送達回執8罰款票據9案件備案登記表 照 片照 片 身 份 證 （正 面）身 份 證