1、急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） 分層及處理策略lACS作為一個連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)镼波心肌梗死）和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。冠狀動脈粥樣硬化斑塊 （不穩(wěn)定斑塊/易損斑塊） 破裂或糜爛急性冠狀動脈綜合征-概念 (Acute coronary syndrome ACS)冠脈內(nèi)完全或 不完全閉塞l動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂l合并血栓形成CK-

2、MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation斑塊破裂血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動脈引起STEMIACS發(fā)病機制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II)

3、: 30-46.l1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變l（1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。l（2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成血小板血栓。l2、急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)：l男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例l女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例l一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。l當(dāng)損

4、傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。l當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主白色血栓。l形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞內(nèi)部內(nèi)部 張力張力外部切變力外部切變力裂隙裂隙大裂大裂隙隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定

5、性心絞痛/ 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)l急性冠脈綜合征無ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI 評估評估通過病史、通過病史、體檢迅速判體檢迅速判定是否急性定是否急性冠脈綜合征冠脈綜合征？誘因：運動誘因：運動,飽食飽食,情緒激動等勞力性因素。情緒激動等勞力性因素。部位部位:胸骨后。胸骨后。性質(zhì)性質(zhì):壓榨性壓榨性,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂,頜部頜部, 背部或肩部放射。背部或肩部放射。伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。伴隨癥狀

6、：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。持續(xù)時間：心絞痛常持續(xù)持續(xù)時間：心絞痛常持續(xù)25分鐘不超過分鐘不超過15分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時間較長。間較長。緩解方式：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。緩解方式：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。主。 a.女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。 b.糖尿病患者可表現(xiàn)為無痛性心梗。糖尿病患者可表現(xiàn)為無痛性心梗。 C.新發(fā)

7、或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時間長新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時間長、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。初診初診突發(fā)突發(fā)、嚴(yán)重嚴(yán)重的心前區(qū)疼的心前區(qū)疼痛痛 臨床診斷要點臨床診斷要點癥狀特點：缺血性胸痛。癥狀特點：缺血性胸痛。全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、 詳細(xì)的胸部和心肺檢查詳細(xì)的胸部和心肺檢查 及胸腹部血管雜音、及胸腹部血管雜音、 水腫。水腫。 仍然不能確定診仍然不能確定診斷斷AMI處理處理ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗繼續(xù)觀察繼續(xù)觀察嚴(yán)

8、密觀察嚴(yán)密觀察24-48h 。注意癥狀是否復(fù)發(fā)。注意癥狀是否復(fù)發(fā)。觀察期間可予阿司匹林。觀察期間可予阿司匹林。進一步評估進一步評估觀察期間是否出觀察期間是否出現(xiàn)支持非段抬高現(xiàn)支持非段抬高的急性冠脈綜合的急性冠脈綜合征的表現(xiàn)？征的表現(xiàn)？是是給予其他適當(dāng)處理給予其他適當(dāng)處理否否定定診診斷斷 急診處理急診處理非藥物治療非藥物治療臥床休息臥床休息監(jiān)測監(jiān)測吸氧（維持血氧飽和度吸氧（維持血氧飽和度90%），建立靜脈通道。），建立靜脈通道。藥物治療藥物治療適用于胸痛未緩解者。適用于胸痛未緩解者。急救措施：急救措施：a硝酸甘油：立即舌下含服硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每，每5分鐘分鐘可重復(fù)可重復(fù)1次，最

9、多次，最多3次。如疼痛仍未緩解，可次。如疼痛仍未緩解，可靜脈予硝酸甘油。靜脈予硝酸甘油。b阿司匹林：立即服用阿司匹林：立即服用160325mg。c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或與阿司匹氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或與阿司匹林合用。林合用。d阿片類藥物：嗎啡阿片類藥物：嗎啡 ive-受體阻滯劑：口服或靜脈注射。受體阻滯劑：口服或靜脈注射。一旦出現(xiàn)一旦出現(xiàn) 急性并發(fā)癥，應(yīng)積急性并發(fā)癥，應(yīng)積極處理極處理。 進行危險分層進行危險分層根據(jù)病史、體檢、心電根據(jù)病史、體檢、心電圖、心肌標(biāo)志物結(jié)果對圖、心肌標(biāo)志物結(jié)果對患者發(fā)生死亡和非致死患者發(fā)生死亡和非致死性心臟事件的危險性進性心臟事件的危險性進行評估。有助

10、于制定下行評估。有助于制定下一步的治療方案，應(yīng)在一步的治療方案，應(yīng)在觀察期間反復(fù)進行。觀察期間反復(fù)進行。高危患者高危患者缺血癥狀在缺血癥狀在48小時內(nèi)加重。小時內(nèi)加重。靜息時出現(xiàn)缺血癥狀，并持續(xù)靜息時出現(xiàn)缺血癥狀，并持續(xù)20分鐘。分鐘。心梗后早期出現(xiàn)心絞痛。心梗后早期出現(xiàn)心絞痛。伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴嚴(yán)重心律失常（如反伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴嚴(yán)重心律失常（如反復(fù)出現(xiàn)心動過速復(fù)出現(xiàn)心動過速 室顫）。室顫）。糖尿病患者。糖尿病患者。心電圖特異性異常表現(xiàn)。心電圖特異性異常表現(xiàn)。肌鈣蛋白增高。肌鈣蛋白增高。左室功能不全表現(xiàn)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于左室功能不全表現(xiàn)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于40%低危患者低危患者在觀

11、察期間無缺血性胸痛復(fù)發(fā)。在觀察期間無缺血性胸痛復(fù)發(fā)。心電圖無心電圖無ST段壓低或抬高，僅為段壓低或抬高，僅為T波倒置波倒置 平坦平坦或心電圖正常。或心電圖正常。心肌標(biāo)志物正常。心肌標(biāo)志物正常。 診斷診斷是否可診斷急性非是否可診斷急性非ST段抬高段抬高的冠脈綜合征？的冠脈綜合征？確診確診初步評估可疑初步評估可疑 進一步評估進一步評估運動負(fù)荷心電圖：踏車、運動平板心電圖適用于病運動負(fù)荷心電圖：踏車、運動平板心電圖適用于病情穩(wěn)定、情穩(wěn)定、24-48小時無心絞痛發(fā)作、心電圖穩(wěn)定的患小時無心絞痛發(fā)作、心電圖穩(wěn)定的患者。者。運動或藥物負(fù)荷心電圖、同位素心肌灌注掃描或運動或藥物負(fù)荷心電圖、同位素心肌灌注掃描

12、或UCG冠脈造影：藥物控制病情冠脈造影：藥物控制病情48-72小時后進行小時后進行考慮評估左心室功能。考慮評估左心室功能。是是l由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險性增加，因此，估計預(yù)后常常需要進行危險度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險性大于只有低度可能性的患者。l評估危險性有助于：l1、選擇治療場所（CCU、病房或門診）l2、治療方法選擇（血小板 Gpb/a受 體拮抗劑和冠脈血管重建）l3、評價患者的預(yù)后l1首先是明確診斷，然后進行臨床分類和危險分層，最終確定治療方案。l2在危險性評估中，心電圖是最重要的資料，其次為血清心臟特異性標(biāo)記物和血清心

13、肌酶學(xué)指標(biāo)以及患者臨床背景資料包括年齡，有否陳舊性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血壓等等。l所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低l胸痛患者應(yīng)做早期危險度分層，重點在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷的生化標(biāo)記物l進行性胸痛患者即刻（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時間延長可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。l所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測定心臟損傷的生化標(biāo)記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測定。CK-MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時

14、內(nèi)采取第2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后9小時）。lCK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期（6小時內(nèi)）MI最有效，而cTnT/cTnI則對心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。l肌鈣蛋白（ cTnT/cTnI ）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對預(yù)后的評價更有意義。lCK-MB是大面積MI有用的標(biāo)記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險。CK-MB要連續(xù)測定。l使用肌鈣蛋白時，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測定時間。l強調(diào)：發(fā)病6小時內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時如果陰性，在發(fā)病8-12小時應(yīng)再次測定。 組別 心絞

15、痛類別 發(fā)作時 持續(xù) cTnT/（危險性） ST壓低幅度 時間 cTnI 低 初發(fā)、惡化勞力型 1mm 20min 正常 無靜息時發(fā)作中 A.1個月內(nèi)出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 1mm 20min 或輕度 B.梗死后心絞痛 升高高 A.48小時內(nèi)反復(fù) 發(fā)作靜息性心絞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心絞痛l注解：l陳舊性心肌梗死患者危險度分層上調(diào)一級，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時，視為高度危險組；lLVEF40%，視為高度危險組；l心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓（收縮壓90mmHg），為高度危險組；l當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時，按危險度高的指標(biāo)分類；l TIMI危險

16、因素分層方法，共有7項，每一項積1分，共7分，具體如下：l 年齡65歲；l 有3個或以上冠心病危險因素；l 已知的冠心病；l過去7天已用過阿司匹林；l近期內(nèi)特別是24小時以內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)壓低作；lST段0.5mm；l心肌酶或肌鈣蛋白升高。l按此方法積分，隨著積分的增多，14天內(nèi)ACS死亡、心肌梗死和再次血管重建的終點發(fā)生率明顯增多，有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。l1).早期風(fēng)險，即血栓風(fēng)險的判斷l(xiāng) 反復(fù)胸痛。l ST段壓低。l ST段動態(tài)變化。l肌鈣蛋白上升的水平l冠脈造影（CAG）顯示有血栓。l 2).長期疾病的本身風(fēng)險的判斷l(xiāng) 臨床指標(biāo)l 年齡。l MI史，CABG史，糖尿病、心力衰竭、高血壓。l

17、 生化指標(biāo)l 腎功能不全（血肌酐升高，肌酐清除率降低）l 炎癥指標(biāo)，CRP升高、纖維蛋白原小平升高，IL-6升高l 血管造影l(fā) 左室功能不全。l 冠狀動脈病變的程度。急性危險急性危險如血栓危險如血栓危險長期危險長期危險危險的評估危險的評估胸痛的反復(fù)發(fā)作胸痛的反復(fù)發(fā)作ST段壓低段壓低動態(tài)動態(tài)ST段的改變段的改變心肌鈣蛋白的升高心肌鈣蛋白的升高動脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成動脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成臨床標(biāo)記臨床標(biāo)記年齡年齡心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù)心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù), 患糖尿病患糖尿病, 充血性心衰充血性心衰, 高血壓高血壓生物學(xué)標(biāo)記生物學(xué)標(biāo)記腎功能不全腎功能不全 ,CRP纖維蛋白原纖維蛋白原, IL-6血管

18、造影標(biāo)記血管造影標(biāo)記左室功能不全左室功能不全冠狀動脈疾病的延伸冠狀動脈疾病的延伸基礎(chǔ)冠脈疾病評估基礎(chǔ)冠脈疾病評估反復(fù)發(fā)作的缺血 ST段不斷變化(ST段壓低或 短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要的心率失常 (VF, VT) 糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化高危病人高危病人急性期的危險分層急性期的危險分層低危病人低危病人反復(fù)發(fā)作起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記入院時心跳驟停43心肌標(biāo)志物升高15ST段改變30總分：總分：0258分分133分者近、遠期死亡或MI發(fā)生率明顯增高危險分層 GRACE危險評分 住院死亡率（%） 低危 10

19、8 1 中危 109140 13 高危 140 3 梗死相關(guān)動脈的PTCA不成功1支CAD病變2支CAD病變3支CAD病變LAD病變2，3支病變LV功能不全內(nèi)科治療或ETTETT心導(dǎo)管檢查藥物治療CABG內(nèi)科治療或ETTCABG內(nèi)科治療或ETT或多支血管PTCA溶栓治療前壁MI其他部位MI心導(dǎo)管檢查Lv功能正常lVEF40%或多節(jié)段WMA復(fù)雜的住院過程=復(fù)發(fā)性心肌缺血癥狀？心導(dǎo)管ETT心導(dǎo)管檢查內(nèi)科治療心導(dǎo)管檢查未接受直接血管重建治療ECG檢查前壁MI其他壁MI心導(dǎo)管檢查lVEF正常lVEF40%復(fù)發(fā)心肌缺血癥狀心導(dǎo)管檢查ETT心導(dǎo)管檢查內(nèi)科治療心導(dǎo)管檢查l組別 臨床特點l低危組 無合并癥，血

20、流動力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)缺血的患者 l中危組 伴有持續(xù)性胸痛和反復(fù)發(fā)作的心絞痛1不伴心電圖的改變或st壓低 1mml高危組 并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低血壓初發(fā)，惡化型初發(fā)，惡化型勞累性，無靜勞累性，無靜息發(fā)作息發(fā)作 組別組別低危組低危組中危組中危組高危組高危組心絞痛類型心絞痛類型 發(fā)作時發(fā)作時ST段下段下降幅度降幅度(mm) 1 1 1持續(xù)時間（持續(xù)時間（minmin） 2020 20肌鈣蛋白肌鈣蛋白T或或I正常正常正常或輕度正常或輕度升高升高升高升高1個月內(nèi)出現(xiàn)個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞的靜息性心絞痛，但痛，但48小時小時內(nèi)無發(fā)作內(nèi)無發(fā)作梗死后心絞梗死后心絞痛痛48h內(nèi)反復(fù)發(fā)內(nèi)反復(fù)發(fā)作

21、靜息性心絞作靜息性心絞痛痛梗死后心絞梗死后心絞痛痛注：注：l1.陳舊性心肌梗死其危險度分層上調(diào)一級，陳舊性心肌梗死其危險度分層上調(diào)一級，若心絞痛是由非梗死區(qū)缺血所致時，應(yīng)視若心絞痛是由非梗死區(qū)缺血所致時，應(yīng)視為高危組；為高危組；l2.左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)40%應(yīng)視為高危組；應(yīng)視為高危組；l3.如新絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全如新絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全、 二二尖瓣反流尖瓣反流、 嚴(yán)重心律失常或低血壓（收縮嚴(yán)重心律失常或低血壓（收縮壓壓1mm ，應(yīng)歸入中，應(yīng)歸入中危組。危組。 胸悶不適或胸痛 非心原性因素 早期心電圖評價 急性冠脈綜合征UA或NSTEMI處理策略 無ST段抬高 ST段抬高 早

22、期再灌注策略血清標(biāo)志物評價 UA NSTEMI STEMI48小時后評價 UA 非Q波MI Q波MIl必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：l1、缺血性胸痛的臨床病史；l2、心電圖的動態(tài)演變；l3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變；l注意注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。l1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l2、解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死l3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死l4、心臟大小：如心臟擴大l5、心律情況：短陣室速l6、心功能情況（Killip分級）l7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤l例如：lST段抬高時：早

23、期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？l缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？l心肌壞死標(biāo)記物增高時：急性重癥心肌炎？l還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動急性肺動脈栓塞脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。l吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；l建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；l臥位與活動控制；患者教育；l充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復(fù)；l保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；l飲食少量多餐，清淡為主；l1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-3

24、25mg，常用量100mg 1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。l2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；l3、 靜脈使用血小板Gpb/a受體拮抗劑。由于價格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；l三個隨機雙盲試驗清楚表明Aspirin用于處理UA的益處。l美國退伍軍人管理局合作研究（Veterans Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與安慰劑的療效,阿司匹林降低死亡率51%；此結(jié)果在瑞

25、典研究中（Swedish trial）中證實，該試驗在796個病人中比較了低劑量阿司匹林（75mg/d）和安慰劑，3個月時死亡率降低64%，一年時降低48%；加拿大研究應(yīng)用劑量較高（1300mg/d），并證實該藥完全有療效，推薦該藥首劑應(yīng)嚼服，以迅速吸收，然后75325mg/d持續(xù)長期用藥。lCURE研究是國際性、隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林，然后氯吡格雷組接受首劑300mg/d后，75mg qd312月，結(jié)果氯吡格雷與安慰劑組相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上進一步減少心血管事件27%。lPCI-CURE研究與此類似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低

26、死亡與心肌梗死77%，較阿司匹林加抗凝藥降低49%l1、硝酸酯類：l作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用；l藥物及用法：硝酸甘油510ug/min開始，以后每510min增加510ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；l禁忌癥：收縮壓90mmHg、心率110次/min以及右室梗死的患者l2、 -受體阻滯劑l作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。l藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或

27、12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100200mg/d或靜息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。l禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。l3、鈣離子拮抗劑l作用機理：擴張動脈而降低后負(fù)荷，并通過擴張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。l藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與-受體阻滯劑合用。l適應(yīng)癥：-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。l適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）時；l藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦雅施達（培哚普利

28、），2mg 1/日，逐漸加量至48mg/d。（其他藥物詳見慢性心衰指南）lEF50%，無心衰表現(xiàn)，46周后停藥；l1、溶栓治療：l（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；l（2）適應(yīng)癥：類lST段在兩個或兩個以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時間12小時，年齡65歲）、低體重（ 20 minutes)lnew-onset ( 2 months) exertional angina (at least CCSC III in severity)lrecent (高限兩倍）。lUA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別復(fù)發(fā)性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒

29、置明顯，或心肌標(biāo)志物陽性阿司匹林、-受體阻滯劑、 硝酸甘油、抗凝血治療、血小板Gpb/a受體拮抗劑、監(jiān)測（心律和缺血） 早期有創(chuàng)治療 早期保守治療 即刻冠脈造影 12-24h冠脈造影 癥狀/缺血復(fù)發(fā)、 病人穩(wěn)定 心衰、嚴(yán)重心律失常 評估左心室功能 EF40% EF40% 負(fù)荷試驗 非低危 低危 繼續(xù)內(nèi)科治療l1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；l2、藥物治療：l （1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（與前相同） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）l （2）抗缺血治療（與前相同） 硝酸酯類、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑l 3、介入治療l 4、CABG（與前相同）l注意：NSTEM

30、I/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌 溶栓治療！l普通肝素：l1、作用機理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使a、a和a失活，該藥防止血栓形成的級聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。l2、使用方法：先靜注5000U，之后以8001000U/h速度維持靜脈滴注，以aPTT值延長到對照1.52倍來調(diào)節(jié)滴速，每46小時監(jiān)測1次aPTT值，超出2倍時減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；l3、普通肝素評價：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對照的兩倍，肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降 （8.5%vs22.9%）。6個隨機試驗的薈粹分析證實，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%

31、。這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.52.5。l低分子肝素vs普通肝素l1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強；l2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；l3、不需監(jiān)測aPTT、停藥無反跳、使用方便；l用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每12小時1次，皮下注射，一般使用7天，可視病情延長使用時間。l明確危險度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無嚴(yán)重冠脈狹窄，20%左右為3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來的危險；l減少住院時間，避免使用多種抗心絞痛藥物；l由于使用LMWH和Gpb/a受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險大大下降；l即刻冠脈造影的優(yōu)點： 區(qū)別是否有病變

32、，沒有CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對左主干和嚴(yán)重3支病變，減少等待帶來的風(fēng)險；l缺點；并發(fā)癥發(fā)生率高；l延遲冠脈造影（延遲12-48小時）的優(yōu)點： 經(jīng)過充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低；l發(fā)展趨勢與展望： 由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會越來越被人們接受。lUA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCIl-盡管已經(jīng)采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者l-TnT/TnI濃度升高l-新出現(xiàn)的ST段下移l-復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出

33、現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全lUA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCIl無創(chuàng)性負(fù)荷試驗有高危表現(xiàn)l左室收縮功能不全（LVEF40%）l血流動力學(xué)不穩(wěn)定l持續(xù)性室性心動過速l6個月內(nèi)曾做過PCIl既往做過CABG缺乏上述表現(xiàn)時，沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療ACS診斷（ECG、心臟標(biāo)記物如肌鈣蛋白等）早期危險分層（抗缺血治療和止痛治療（硝酸酯類受體阻滯劑CCBACEIARB嗎啡主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）癥狀出現(xiàn)2007年年ACC/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/非非ST段抬高段抬高型心肌梗死患者治療指南型心肌梗死患者治療指南初始抗凝治療初始抗凝治療（ClassI,

34、LOE:A）:依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A），比伐盧定或磺達肝癸鈉 （ClassI,LOE:B）Anderson JL. J Am Coll Cardiol. 2007. In press. Figure 8低危患者保守治療 高危患者 有創(chuàng)性治療 初始抗凝治療初始抗凝治療（ClassI,LOE:A）依諾肝素或UFH （ClassI,LOE:A）或磺達肝癸鈉（ClassI,LOE:B） 依諾肝素或磺達肝癸鈉更好 初始氯吡格雷治療初始氯吡格雷治療（ClassI,LOE:A）考慮加）考慮加用：靜脈依替巴肽或替羅非班用：靜脈依替巴肽或替羅非班（ClassIIb,LOE:B） 優(yōu)先冠脈造影

35、初始至少氯吡格雷或優(yōu)先冠脈造影初始至少氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制劑一種（抑制劑一種（ClassI,LOE:A）或兩種（或兩種（ClassIIa,LOE:B）大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?非ST段抬高ACS（NSTEACS）患者32.5%接受了PCI治療ST段抬高心肌梗死(STEMI）患者53.7%接受了介入治療 低危低危 中危中危 高危高危PCIPCI比例比例(%)(%)基于基于GRACE風(fēng)險評分的全球風(fēng)險評分的全球GRACE登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：高危患者介入干預(yù)治療比例低高危患者介入干預(yù)治療比例低可能的原因可能的原因: 醫(yī)院的資源醫(yī)院的資源 ACS的治療決策的治療決策 患者的臨床特征患者的臨床特征 部分高危患者存在部分高危患者存在 介入治療禁忌癥介入治療禁忌癥GRACE危險評分危險評分 即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%20%因各種原因未行因各種原因未行 PCI 治療治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行因各種原因未行