1、骨質疏松癥診斷和質量控制標準解讀原發性骨質疏松癥治療原則和方案選擇 治療目標原則 治療對象的選擇原則 藥物種類范圍選擇原則 藥物單個應用的選擇原則 療程選擇原則 聯合和序貫治療方案選擇原則 目錄 治療目標原則 治療對象的選擇原則 藥物種類范圍選擇原則 藥物單個應用的選擇原則 療程選擇原則 聯合和序貫治療方案選擇原則 目錄 骨質疏松藥物治療目標原則 a 主要目標： 降低骨質疏松性骨折風險（預防首次和再次骨折） 具體目標： 減緩、改善、矯治 - 導致骨松性骨折的風險因素： （1）低骨量（骨量低下、骨松改變） （2）異常骨代謝（異常轉換狀態） （3）有關導致骨量和骨質量的危險因素（固有、非固有） （

2、4）多病共治、共管觀念 骨質疏松藥物治療目標原則 b 藥物治療能消除首次和再次骨折？ 只能降低，不能消除 降低首次和再次骨折藥物治療三注意 1.積極矯正異常骨丟失 (包括伴發其他疾病和用藥所致) 2.積極緩解骨松及骨折后不適癥狀 3.盡可能縮減殘疾程度,保護好殘存功能最大限度 的發揮 治療目標原則 治療對象的選擇原則 藥物種類范圍選擇原則 藥物單個應用的選擇原則 療程選擇原則 聯合和序貫治療方案選擇原則 目錄 治療對象的選擇原則 a 確診骨松患者：BMD-2.5骨折 骨量低下患者：BMD -2.5 -1.0 +1項以上CRF 骨折 無BMD測定時： (1)已發生過脆性骨折 (2) OSTA篩選

3、為“高風險” (3)FRAX工具計算： 髖部骨折概率3% 任何重要骨松性骨折概率20% 藥物治療的個體化原則 原發性骨質疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 治療對象的選擇原則 b主要國家間指南認識差異 1.骨密度治療閾值界定差異： T-score -3.0 1 2.骨折風險評估差異：高、中、低風險界定 2 工具評估：OSTA使用與否 3.FRAX評估治療閾值差異：按年齡或國家區分閾值3 50歲:8% / 80 歲:30% 1.Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012

4、, 79:3o4-313 2.Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3.Kanis JA et al:NOGG Osteoporos Int, 2008,19:1395-1408 治療目標原則 治療對象的選擇原則 藥物種類范圍選擇原則 藥物單個應用的選擇原則 療程選擇原則 聯合和序貫治療方案選擇原則 目錄 藥物種類范圍選擇原則 a 總原則： 安全+有效+使用方便+醫保范圍 應用原則： （1）詢證醫學證據（級別） （2）權威學術機構指南的認可 （3）盡可能有行政當局的認可和批準 （4）未批準應不妨礙科學性應用 藥物種類范圍選擇原則 b

5、我國FDA批準治療骨質疏松癥藥物 雙磷酸鹽類:阿倫、依替、伊班、利噻、唑來 降鈣素類:鮭魚、鰻魚 雌激素類 4.甲狀旁腺激素 選擇性雌激素受體調節劑 鍶鹽 活性VD VK 植物雌激素 中藥：SFDA批準 原發性骨質疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 治療目標原則 治療對象的選擇原則 藥物種類范圍選擇原則 藥物單個應用的選擇原則 療程選擇原則 聯合和序貫治療方案選擇原則 目錄 選擇依據: 有效(證據水平) +安全 +使用方便 +醫保范圍 1.一線或優選藥物 2.二線或次選藥物 3.特殊選擇藥物 藥物單個應用的選擇原則 a 單個藥物應用的選擇原則 b一線或優選藥物 一

6、線或優選藥物： 阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉 更換選擇： 順應性差或胃腸道不能耐受 靜注唑來膦酸或二線藥物 藥物單個應用的選擇原則 c二線或次選藥物 相關藥物: 伊班膦酸鈉 依替膦酸鈉 SERMs 鍶鹽 維生素K、AVD等 D等 藥物單個應用的選擇原則 d特殊選擇藥物 甲狀旁腺激素制劑 PTH1-34（特立帕肽） 抗RANKL抗體 Denosumba 雌激素 鮭魚降鈣素Modified from Marcus R, et al. Endocr Rev 2002 23:16-37, with permission, Copyright 2002, The Endocrine Society.Alend

7、ronate 5/10 mgPrevalent VFxAlendronate 5/10 mgNo Prevalent VFxRisedronate 5mgNorth American Risedronate 5mgMultinational Raloxifene 60 mgPrevalent VFx Raloxifene 60 mgNo Prevalent VFxNasal Calcitonin 200IU 發生椎體骨折相對風險腰椎 BMDMean % Change from PlaceboTeriparatide 20 gIbandronate 2.5mgStrontium Ranelate

8、*012345678Zoledronic Acid0.20.40.60.81.0Relative Risk 95% CI 不同藥物對BMD和降低椎體骨折風險效用Nasal Calcitonin 200IU Prevalent VFx Risedronate 2.5 & 5mgOsteoporosis Risedronate 5mgPrevalent VFx Risedronate 5mgPrevalent VFx Alendronate 10mgLow BMD Alendronate 5/10mgNo Prevalent VFx Alendronate 5/10mgPrevalent VFx

9、Raloxifene 60 & 120 mgPrevalent & No Prevalent VFx 0.20.40.60.81.01.21.4Relative Risk 95% CITeriparatide 20gPrevalent VFxStrontium Ranelate*IbandronateZoledronic Acid 發生非椎體骨折相對風險Modified from Marcus R, et al. Endocr Rev. 2002 23:16-37, with permission, Copyright 2002, The Endocrine Society. 不同藥物對降低非

10、椎體骨折風險效用 治療目標原則 治療對象的選擇原則 藥物種類范圍選擇原則 藥物單個應用的選擇原則 療程選擇原則 聯合和序貫治療方案選擇原則 目錄 療程選擇原則藥物療程選擇依據： 骨質疏松癥病理生理特點 按各藥物自身的特點(實驗和臨床) a.藥物起效、維持、消失時間 b.達到最大效益和維護目標 所需的劑量和時間(臨床證據) 達到最佳療效目標 又是不良反應最小或最少的時間 各類藥物的推薦療程 以療效確定療程較明確： 雙膦酸鹽一般3年5年 以不良反應問題確定療程： 降鈣素一療程 3個月 PTH（特立帕肽）24個月 尚無明確療程限定 雌激素 5年為宜 SERM 鍶鹽 3年為宜 治療目標原則 治療對象的

11、選擇原則 藥物種類范圍選擇原則 藥物單個應用的選擇原則 療程選擇原則 聯合和序貫治療方案選擇原則 目錄 聯合和序貫治療方案選擇原則 基礎治療（包括適量補充鈣劑和維生素D），應貫穿整個治療過程 不推薦： 同時聯合應用同一作用機制的抗骨松藥 PTHBPS先后序貫治療可采用 新型藥物正改變聯合用藥效果：組織蛋白酶抑制劑PTH效高 原則和方案選擇小結基礎干預貫穿整個藥療過程 藥療對象：確定骨松患者和骨松高風險人群 一線或優選藥物是雙膦酸鹽 ：首先選擇口服ALN、RIS 不能耐受時可選用靜注劑型 療程：3-5年，不少于1年 謝謝！ 治療目標原則 治療對象的選擇原則 藥物種類范圍選擇原則 藥物單個應用的選

12、擇原則 療程選擇原則 聯合和序貫治療方案選擇原則 目錄 骨質疏松藥物治療目標原則 a 主要目標： 降低骨質疏松性骨折風險（預防首次和再次骨折） 具體目標： 減緩、改善、矯治 - 導致骨松性骨折的風險因素： （1）低骨量（骨量低下、骨松改變） （2）異常骨代謝（異常轉換狀態） （3）有關導致骨量和骨質量的危險因素（固有、非固有） （4）多病共治、共管觀念 治療對象的選擇原則 b主要國家間指南認識差異 1.骨密度治療閾值界定差異： T-score -3.0 1 2.骨折風險評估差異：高、中、低風險界定 2 工具評估：OSTA使用與否 3.FRAX評估治療閾值差異：按年齡或國家區分閾值3 50歲:8

13、% / 80 歲:30% 1.Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313 2.Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3.Kanis JA et al:NOGG Osteoporos Int, 2008,19:1395-1408 選擇依據: 有效(證據水平) +安全 +使用方便 +醫保范圍 1.一線或優選藥物 2.二線或次選藥物 3.特殊選擇藥物 藥物單個應用的選擇原則 a 單個藥物應用的選擇原則 b一線或優選藥物

14、一線或優選藥物： 阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉 更換選擇： 順應性差或胃腸道不能耐受 靜注唑來膦酸或二線藥物 Nasal Calcitonin 200IU Prevalent VFx Risedronate 2.5 & 5mgOsteoporosis Risedronate 5mgPrevalent VFx Risedronate 5mgPrevalent VFx Alendronate 10mgLow BMD Alendronate 5/10mgNo Prevalent VFx Alendronate 5/10mgPrevalent VFx Raloxifene 60 & 120 mgPrevalent & No Prevalent VFx 0.20.40.60.81.01.21.4Relative Ris