1、雇主責任險風險評估表、投保人及被保險人根本資料1. 投保人名稱及地址：2. 被保險人名稱及地址：3. 被保險人所屬行業類別：請打勾選擇；假設為“其他，請注明具體營業性質金融保險業郵政電信業商務效勞業電子效勞業運輸效勞業建筑、安裝及相關行業影音效勞業其他效勞業公共效勞業食品加工業機械制造業金屬及非金屬制造業普通制造業農林牧漁業化工制造業資源生產供給業石油化工加工業金屬冶煉及加工業石油、天然氣及礦山開采業公共效勞業其他：4.雇員信息：可另附表格補充信息雇員工種分類工種名稱雇員人數預估工資員工中最高收入額ABC二、風險評估信息1. 請說明和描述被保險人的營業性質、經營范圍：特別注明是否存在影響雇員平

2、安生產或健康的特別危險，如在工作程序中使用有公害的材料等2. 是否與雇員簽訂了正式勞工合同？ 是 / 否3. 是否在國內其他地區或其他國家設有分支機構、有業務工作？ 是/ 否如有，請具體說明：4. 雇員是否要經常到外地岀差？ 是 / 無如是，請提供這些城市的名稱：5. 如在生產、經營過程中存在可能造成雇員傷害的有害材料、污染等，是否已經采用了相關保護措施，如防護服、防護 設備？6. 是否在工序中使用可能造成切、夾、壓傷害的機器？ 有 / 無如是，請說明對機器是否認期維護？是否有防護措施，如制定平安使用手冊、員工上崗培訓等？7. 在生產、經營場所的應急搶救措施，如有無醫務室?8. 生產、經營場所

3、附近有無醫療機構、消防機構？距離消防機構米;距離醫療機構米，醫療機構的等級是幾級？級9.有無專門的平安管理機構或人員？ 有/ 無如有請詳細說明機構或人員的職責等10.是否曾經買過此類保險？如有，請告知：保險公司名稱保險期間(1)年月日-年月日(2)年月日-年月日(3)年月日-年月日是否向保險人要求擴展保險責任？是/ 否如是，請說明擴展保險責任的條款名稱和保障內容。11.近三年來工傷事故發生情況:年度出險次數主要出險原因賠付金額個案最高金額個案最低金額年年12.參加社會醫療、工傷保險情況:三、投保需求1. 保險期間：自年 月 日 時起至 年 月 日 時止2. 賠償限額：2.1保單賠償限額：工程幣

4、種累計賠償限額萬元每次事故賠償限額萬元保單賠償限額22每人賠償限額：按工資投保單位：月數/元工種死亡'傷殘誤工費用意外醫療費用工種A個月工資個月工資工種B個月工資個月工資工種C個月工資個月工資按限額投保單位：元工種幣種死亡傷殘誤工費用意外醫療費用工種A工種B工種C3. 免賠額：每人每次事故免賠額 元或實際發生醫療費用的 %，二者以高者為準4. 費率及保險費：按工資投保：工種費率o幣種保費元工種A工種B工種C保費合計按限額投保:工種責任費率0幣種保費元工種A死亡/傷殘誤工/醫療工種B死亡/傷殘誤工/醫療工種C死亡/傷殘誤工/醫療保費合計.5.假設擴展投保附加疾病醫藥保險，請填寫以下信息:5.1保單賠償限額：工程幣種累計賠償限額萬元每次事故賠償限額萬元保單賠償限額5.2指定醫院:5.3每人賠償限額、費率、保險費及免賠額:工種責任類型幣種賠償限額元/次費率0保費元免賠額工種A疾病醫藥費其中：門診其中:住院門診次數工種B疾病醫藥費其中：門診其中:住院門診次數工種C疾病醫藥費其中：門診其中:住院門診次數保費 合計6. 保單保費總計：大寫：小寫：7. 附加條款:8. 備注:9. 付費日期：投保人應于 年_月_日含前支付全額保費。10. 爭議處理方式：訴訟仲裁 仲裁地:四、雇員清單投保本險種時請務必提供員工清單，格式如下請另附電子文檔清單姓名證件類型證件號碼工種保險責任主險、附加險