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機(jī)動(dòng)車環(huán)保定期檢驗(yàn)申 請(qǐng) 書機(jī)構(gòu)名稱： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請(qǐng)日期： 中華人民共和國環(huán)境保護(hù)部制表1 機(jī)構(gòu)基本情況檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)地址組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)類型固定資產(chǎn)（萬元）注冊(cè)資金（萬元）成立時(shí)間法 人電 話郵政編碼檢驗(yàn)場(chǎng)地地址省 市（地） 區(qū)（縣） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 路（街道） 號(hào)場(chǎng)地面積檢驗(yàn)場(chǎng)地聯(lián)系人電 話郵政編碼申請(qǐng)機(jī)構(gòu)類別A類B類B類升A類申請(qǐng)檢驗(yàn)服務(wù)區(qū)域申請(qǐng)委托業(yè)務(wù)范圍序號(hào)檢測(cè)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)檢測(cè)線數(shù)量表2 職工概況職工總數(shù)（人）考核合格人數(shù)（人）高級(jí)工程師人數(shù)（人）工程師人數(shù)（人）助理工程師人數(shù)（人）技術(shù)員人數(shù)（人）技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人序號(hào)姓 名性別年齡文化程度職務(wù)/職稱所學(xué)專業(yè)所在部門崗 位崗位考核證書編號(hào)備注表3 主要環(huán)保檢測(cè)設(shè)備及標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配置概況序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)名稱型號(hào)/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)制造單位檢定單位檢定周期檢定有效日 期編號(hào)使用地點(diǎn)備 注 測(cè)量范圍精確度說明：變更檢測(cè)設(shè)備，請(qǐng)?jiān)凇皞渥ⅰ睓谧⒚鳌白兏弊謽蛹霸颉１? 環(huán)保部門評(píng)審意見城市環(huán)保部門意見單位蓋章 年 月 日 省級(jí)環(huán)保部門意見單位蓋章 年 月 日 說明：向直轄市環(huán)保部門提交的申請(qǐng)書，不填寫城市環(huán)保部門意見。

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