1、檢修中的人因失誤和安全管理維修是具有一定傷害性的活動。越是大型、流程、易燃易爆或者有毒害介質的設備，維修過程中的傷害就越明顯。然而，人因失誤又是其中重要的原因，大概占70-80%的比例。波音公司曾經對發動機維修做過失誤的類型統計，其數據如圖1所示。不完全安裝安裝時損壞不當 安裝丟失 備件外部 碰損不當 檢驗未啟動或誤啟動失誤3311116.56414.5圖1維修中人因失誤類型統計值得指出的是，不少企業譴責人因失誤，甚至嚴厲的懲罰人因失誤，這往往是于事無補的。因為，沒有人愿意失誤，而這種失誤又是難以完全避免的。因此，我們只能積極的面對各種各樣的人因失誤，人因失誤管理的本質就是讓那些容易發生的失誤

2、很難發生，很難做好的事情易于實現。維修失誤是人因失誤在“維修”這樣特定活動上的表現。其類型如表1所示。表1 維修失誤類型表現故障認識 對信號、現象和功能的誤識別； 對問題狀況未檢測清楚。記憶失誤 輸入錯誤：一系列動作失位；產生時間累計誤差或者空間累計誤差； 儲存錯誤：受干擾情況下瞬時丟失目標； 輸出錯誤：即時忘記輸出內容、名稱； 干擾后的丟失步驟； 不完全、不成熟的退出。技能失誤 技術差異，技術純熟度的不同； 操作過失，誤操作。規則失誤 錯誤的應用規則應用場合不正確； 應用錯誤的規則應用的規則不適合。知識失誤 缺乏、片面、不完整。違章作業 常規違章：圖快，省略必要步驟； 異常違章：出風頭，無驗

3、證的試驗作業； 情景違章：怕無法完成作業臨時采取的機動措施。如何避免維修中的人因失誤？我們常常建議采取以下策略。首先要避免不必要的“預防”維修，因為不必要的維修會破壞設備的固有精度和配合，會引起新的故障缺陷。不要以為維修是好事，不當的維修相當于導入激發能，導致設備快速劣化。維修質量管理的關鍵原則是要承認人因失誤普遍而且不可避免。其實，失誤本身并不壞，是指向正確的路標。如果你不能改變人的工作狀態，但能改變人工作的環境狀態。即使是最優秀的員工也會犯下最糟糕的錯誤。而人們很難完全避免他們不想犯的錯誤。失誤更是結果，而非原因。而很多失誤往往是反復發生的。系統的任何層次都可能發生安全意義上的失誤。失誤管

4、理就是管理那些易于管理的內容，環境條件易于管理，而人的本質卻不易于管理！與其管理人的本質，不如管理人的工作環境。維修質量管理就是讓出色的人更優秀，維修質量管理無捷徑可走，有效的維修質量管理應該著眼于系統改善而非局部調整。企業可以采取若干工具來管理失誤。一、人因措施： 對人員進行導致失誤的誘因專題培訓； 采取措施減少人因違規失誤數量； 鼓勵任務執行前的身心演習； 采取避免分散精力的措施； 通過“點標志”防止工作中的“缺位、失位”。二、團隊舉措： 團隊合作培訓： 溝通技巧； 團隊發展和領導技能； 工作負荷管理和技術熟練。三、 工作地點和任務舉措 保證崗位人員資格培訓，具備技能和資格才能上崗； 疲勞

5、管理：進行良好工作輪換設計，避免人員疲勞； 工作任務分配：工作節奏影響失誤，恰當的工作節奏分配； 工作任務與相關設備要設計恰當; 易于靠近相關部件：(功能相近部件相對集中；明顯標識；盡量減少專用工具；盡量減少現場精細作業；設備的設計應該易于診斷其故障。)四、 工作地點和任務舉措 強化現場管理標準（改變懶散隨意的習慣）； 保證備件工具的定置管理； 編寫和執行有效的維修管理指南；五、組織舉措 通過源頭追溯與根除預案（RCSP）和“故障報告”制度，將學習以往故障納入程序化管理；我們可以將評價未來維修失誤風險納入管理流程，評價領域包括： 各級維修人員知識、技能和經驗； 員工士氣； 維修備件、工具、輔助設施到位狀況； 工作疲勞、緊張和時間壓力； 倒班狀況； 維修說明和指南。檢修中的人因失誤關系著檢修中的人身安全