1、患者病情評估操作規范與程序     為保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從入院起就能得到客觀 科學的評估，醫生能做到詳細科學的治療計劃，當病情變化時能及時修 改調整治療計劃，使患者得到科學有效的治療，按照我院病情評估制度 制定以下操作規范及程序： 一、重點范圍：醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。二、評估包括：住院病人病情評估、出院前評估，入院后病情明顯加重、住院超過30天或病情有特殊變化的，進行住院病人再次評估，重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、手術后評估 。

2、0;三、評估人資質：由本院有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。 四、評估標準與內容：患者病情判斷和評分表。 五、時限要求：普通住院患者入院24小時內完成入院病情評估、營養狀況評估；急危重癥患者入院后立即評估，手術。 六、記錄文件格式：住院患者評估，采用專用表格填寫，主診醫師完成住院患者病情評估表病歷住院患者病情再評估表后放入住院病歷。七、 評估操作程序：1、入院病情評估由主診醫師完成，急危重癥患者，由主治醫師以上職稱人員匯同醫師共同完成，特殊情況下上級醫師未到位時，可由主診醫師一人 完成，上級醫師復核并簽字認可。2、住院時間30天的患者，應及

3、時向上級醫生請示，請科主任共同再次評估；必要時可申請會診，再集體評估。3、對于無創轉有創治療、使用有重大副作用治療手段、擴大手術范圍、破壞性手術的實施等治療方式的重大改變時，必須由主診醫師及時向上級醫師匯報，并協同進行再次評估，要嚴格以患者的病情、檢查結果等作為客觀依據，同時做好充分的知情告知，經科室主任或負責人同意后實施，必要時上報醫務科。4、麻醉科按照麻醉前病情評估制度對患者病情評估，并完善評估表。5、手術醫師對手術病人進行風險判斷，在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案，手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。 6、對于急危重癥患者

4、實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，及時調整治療方案。 附件1：住院患者病情評估表附件2：住院患者病情評估表附件1： 醫院住院患者病情評估表科室 床號 住院號 一般資料姓名 性別 年齡 職業 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經管醫師 值班醫師 進修醫師 聯系人 電話 與患者關系 態度：關心 不關心 過于關心 無人照顧 基本情況評估病情簡介（或主訴）： 過敏史：無 有： 手術外傷、輸血史：無 有： 個人特殊嗜好：無 有： 家族遺傳及傳染病史：無 有： 大小便：正常 異常： 意識狀態：清楚 嗜睡 煩躁 昏

5、迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 .體格檢查：T   P   R    BP W 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 風險因素評估心腦血管：無 有： 呼吸系統：無 有： 消化系統：無 有： 泌尿系統: 無 有： 神經系統：無 有： 運動系統：無 有： 其他：無 有： 其它不良后果及預后： 患者及家屬注意事項： 診療計劃:： 評估等級： 一般   病重   病危 處置結果：   收治   

6、0;轉院護理等級：  特級護理   一級 護理 二級 護理 三級護理收集資料時間 提供資料者簽名 評估醫師簽名 上級醫師簽名 附件2： 醫院住院患者病情再評估表科室 床號 住院號 一般資料姓名 性別 年齡 職業 民族 初步診斷 入院時間 第 次入院 病情分級：病危 病重 急癥 病情穩定 康復階段 聯系人 電話 與患者關系 態度：關心 不關心 過于關心 無人照顧 病情變化時評估患者目前情況：意識狀態：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T   P   R    BP W 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陽性體征：無 有： 觀察病情：及時 不及時 原因: 危急值處理：及時 不及時 原因: 調整治療方案：正確 不正確 理由: 上級醫師查看患者：及時 不及時 原因: 執行醫囑：及時 不及時 原因: 輸血：及時 不及時 原因: 醫務人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時 原因 ： 病情危重或發生變化，醫患溝通：良好 欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它 對心理不穩定患者進行心理干預：是 否 原因： 會診：否 是 會診科室（院內、院外） 轉科：否 是 轉科、轉院 原因分析： 進一步的整改措施：無 有 評估等級：