1、CSC2018彭斌：急性缺血性腦卒中診治規(guī)范講解2018-05-18 來源：醫(yī)脈通 我要投稿缺血性腦卒中 彭斌 CSC2018評(píng)論（0人參與）近三年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)就腦血管病相關(guān)領(lǐng)域制定了21個(gè)規(guī)范，對(duì)規(guī)范的講解能更好地推動(dòng)臨床中更規(guī)范的管理和治療病人。在2018年中國(guó)腦卒中大會(huì)的缺血性卒中熱點(diǎn)論壇上，來自北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的彭斌教授對(duì)急性缺血性腦卒中診治規(guī)范進(jìn)行了解讀。近三年發(fā)布的重要指南 2015年4月我國(guó)發(fā)表了中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014 緊接著5月份又發(fā)表了中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南 2016年AHA/AS

2、A發(fā)表2015急性缺血性卒中患者早期血管內(nèi)治療（更新版） 2017年5月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)發(fā)布中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范 2018年1月AHA/ASA發(fā)布2018急性缺血性腦卒中早期管理指南2018年AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期管理指南與以往指南有所不同，進(jìn)行了兩次修訂。其最初版本非常全面，包括院前管理系統(tǒng)、急診評(píng)估及一般治療、溶栓治療、機(jī)械取栓、其他專科治療、支持及并發(fā)癥處理、康復(fù)、早期二級(jí)預(yù)防及卒中教育。第一次修訂了溶栓的時(shí)間窗，第二次對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行了大范圍的刪減。中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范解讀今年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)將21個(gè)規(guī)范進(jìn)行整理，形成了一個(gè)合訂本

3、手冊(cè)。這一規(guī)范也結(jié)合了一些最新的證據(jù)進(jìn)行了修訂。1.急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起病 局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24小時(shí)以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)） 排除非血管性病因 腦CT/MRI排除腦出血2.急性缺血性卒中診斷流程第一步：是否為卒中？排除非血管性疾病第二部：是否缺血性卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查，排除出血性卒中第三步：卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估第四步：是否進(jìn)行溶栓治療或血管內(nèi)取栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證第五步：病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)

4、合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因3.靜脈溶栓本規(guī)范結(jié)合2016年Stroke發(fā)布的AHA/ASA對(duì)急性缺血性卒中rtPA靜脈溶栓治療的患者入組及排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)釋義，對(duì)靜脈溶栓的禁忌證和適應(yīng)證進(jìn)行了調(diào)整和修改。主要體現(xiàn)在以下幾方面：1）年齡 年齡18歲患者在時(shí)間窗內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療是安全和有效的；小于18歲的急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓的安全性與有效性尚未確定。2）既往疾病后遺殘疾 阿替普酶靜脈溶栓并不增加有后遺殘疾患者癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)后遺殘疾的患者（mRS2）可以進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓，但應(yīng)充分評(píng)估及考慮患者及家屬意愿（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3）癡

5、呆 癡呆患者可能從阿替普酶靜脈溶栓治療獲益，推薦在考慮患者預(yù)期壽命及病前功能狀態(tài)的前提下個(gè)體化決策（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4）疾病嚴(yán)重程度 發(fā)病時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)的癥狀嚴(yán)重的患者，盡管出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)增加，但臨床仍可獲益，推薦阿替普酶靜脈溶栓（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)輕型致殘性卒中的患者應(yīng)推薦阿替普酶靜脈溶栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），對(duì)非致殘性輕型卒中，可以考慮阿替普酶靜脈溶栓，但應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） 推薦對(duì)發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)、NIHSS25的患者阿替普酶靜脈溶栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），NIHSS>25的患者阿替普酶靜脈溶栓獲益尚不確定（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；

6、輕型致殘性卒中，可以考慮靜脈阿替普酶靜脈溶栓，但應(yīng)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5）使用抗血小板藥物 病前使用抗血小板藥物并非阿替普酶靜脈溶栓的禁忌癥，推薦對(duì)發(fā)病前使用單一抗血小板藥物的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療，獲益大于可能存在較小的癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 推薦對(duì)使用聯(lián)合抗血小板藥物（如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療，獲益超過癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6）月經(jīng)期 對(duì)無月經(jīng)過多病史、在月經(jīng)期發(fā)生急性缺血性腦卒中的患者可推薦阿替普酶靜脈溶栓治療，但應(yīng)告知可能增加月經(jīng)量及可能產(chǎn)生的后果（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。7）頸部動(dòng)脈夾層

7、（顱外段） 對(duì)明確或考慮頸部動(dòng)脈夾層是本次急性缺血性腦卒中的病因、且發(fā)病在4.5小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓是安全的，傾向推薦實(shí)施（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。8）未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 可以推薦對(duì)顱內(nèi)有未破裂且未經(jīng)治療的小動(dòng)脈瘤（<10mm）患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；對(duì)顱內(nèi)有未破裂且未經(jīng)治療的巨大動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的有效性尚不確定（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。9）顱內(nèi)血管畸形 對(duì)有顱內(nèi)未破裂且未經(jīng)治療的血管畸形的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療的收益及風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。10）微出血 微出血對(duì)阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進(jìn)一步研

8、究。目前可以對(duì)MRI發(fā)現(xiàn)少量腦內(nèi)微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 對(duì)既往MRI發(fā)現(xiàn)有較多腦內(nèi)微出血病灶（>10）的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，治療的獲益尚不明確。 在個(gè)體化評(píng)估存在治療獲益時(shí)可進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。11）急性心肌梗死 對(duì)同時(shí)發(fā)生急性缺血性腦卒中和心肌梗死的患者，首先根據(jù)治療急性腦卒中的原則確定合適的劑量，啟動(dòng)阿替普酶靜脈溶栓治療，之后對(duì)有適應(yīng)證的患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架治療（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 可以對(duì)病前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過非STEMI心肌梗死的急性缺血性腦卒

9、中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 可以對(duì)病前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過累及左前壁心肌的STEMI心肌梗死的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）12）妊娠 如果患者缺血性腦卒中病情較重，治療的預(yù)期獲益超過出血的風(fēng)險(xiǎn)，在做好充分準(zhǔn)備的前提下，溝通后可以考慮進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） 對(duì)產(chǎn)后早期（<14天）發(fā)生急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的安全性與有效性尚不確定，充分溝通，個(gè)體化決定。（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）13）類卒中（stroke mimic） Stroke Mimic的定義，應(yīng)是動(dòng)態(tài)的概念。 在短時(shí)間內(nèi)對(duì)難以明確診

10、斷或鑒別診斷的患者，決定是否進(jìn)行靜脈溶栓治療需個(gè)體化。類卒中患者接受阿替普酶治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，在排除禁忌證后可對(duì)疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動(dòng)治療流程，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但應(yīng)注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療。4.重要修改或新加內(nèi)容1）修改內(nèi)容：3小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證禁忌證1.近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史2.既往顱內(nèi)出血史3.蛛網(wǎng)膜下腔出血4.顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤5.近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6.活動(dòng)性出血7.近1周內(nèi)有在不易壓迫

11、止血部位的動(dòng)脈穿刺8.血壓升高：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況10.48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11.已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）13.血糖<2.8mmol/L（50mg/L）或22.2mmol/L（400mg/L）14.頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦半球）對(duì)禁忌證的修改：“血糖”數(shù)值

12、調(diào)整為2.8；顱內(nèi)手術(shù)增加時(shí)間范圍：3個(gè)月；順序調(diào)整。相對(duì)禁忌證1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史7.有胃腸道惡性疾病8.癡呆9.硬膜穿刺（7天以前）10.不易壓迫部位動(dòng)脈穿刺（7天前）11.近期（14天內(nèi)）嚴(yán)重創(chuàng)傷（未傷及頭顱）12.近期（14天內(nèi)）大手術(shù)13.月經(jīng)期14.顱內(nèi)血管畸形15.未破裂動(dòng)脈瘤16.腦微出血17.急性心肌梗死18.惡性腫瘤相對(duì)禁忌證修訂：增加多項(xiàng)內(nèi)容；特殊情況下溶栓決策。2）修改內(nèi)容：3-4.5小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌癥

13、及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2.癥狀持續(xù)3-4.5h3.年齡18歲4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同上（3小時(shí)內(nèi)禁忌證）相對(duì)禁忌證（在3小時(shí)內(nèi)相對(duì)禁忌癥基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下）1.使用抗凝藥物，INR1.7，aPT<15s2.嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分） 發(fā)病3-4.5小時(shí)患者，年齡>80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性與安全性同小于80歲的患者一致（IIa,B-NR）。 對(duì)有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶靜脈溶栓與發(fā)病3小時(shí)內(nèi)接受治療同樣有效，可以推薦（IIb,B-NR）。 患者服用華法林治療，INR1.7，aPT<15s，阿替普酶靜脈

14、溶栓可能是安全有效的，可以推薦（IIb,B-NR）。3）新增加內(nèi)容：小劑量阿替普酶靜脈溶栓 小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少死亡率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定（II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4）修改部分：尿激酶靜脈溶栓治療 發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓，使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5）新增加內(nèi)容：血管內(nèi)治療血管內(nèi)機(jī)械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療的重要進(jìn)展，推薦在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)執(zhí)行，嚴(yán)格掌握血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的適應(yīng)證。 遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則。即使患者符合血管內(nèi)機(jī)械取栓的適應(yīng)證、臨床評(píng)估后計(jì)劃行血管內(nèi)治療，如果該患者也符合靜脈溶栓指征，則應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，不應(yīng)等待觀察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機(jī)械取栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評(píng)估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。表1 不同時(shí)間窗動(dòng)脈取栓治療的適應(yīng)證6）新增內(nèi)容：急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架術(shù) 不推薦常規(guī)CEA治療