1、急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)中華醫學會外科學分會膽道外科學組急性膽道系統感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。根據流行病學調查結果，全球5%-15%的人群存在膽道系統結石，其中每年有1%-3%的患者因為膽道系統結石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統感染。我國膽道系統結石患者約占同期總住院人數的11.5%1-2。目前，國內尚未制訂有循證醫學證據支持的急性膽道系統感染的診斷和治療指南。為規范急性膽道系統感染的診斷和治療，中華醫學會外科學分會膽道外科學組根據循證醫學的原則，制訂了本指南，旨在為急性膽道系統感染提供合理與規范的診斷和治療策略。本指南中所涉及的診斷和治療策略絕大部分有

2、循證醫學證據支持。根據循證醫學證據的質量，其等級由高到低分為：1級，多個隨機對照試驗的系統綜述。2級，單個隨機對照試驗。3級，單個隊列試驗或病例對照試驗。4級，多個非試驗性研究、專家意見、描述性研究。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應分為：A級，高質量循證醫學證據支持。B級，中等質量循證醫學證據支持。C級，低質量循證醫學證據支持，或該治療的副作用大于其療效。D級，中等質量循證醫學證據反對。E級，高質量循證醫學證據反對。本指南中所有藥物劑量均針對肝腎功能正常患者。1 急性膽囊炎1.1 急性膽囊炎的病因與預后在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%3。急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病，其

3、中90%-95%由膽囊結石引起，5%-10%為非結石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長期應用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發急性膽囊炎。急性膽囊炎的并發癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發癥發生率為7%-26%，總病死率為0-10%4。急性膽囊炎患者一旦出現并發癥，往往提示預后不佳。急性非結石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴重，預后比急性結石性膽囊炎差，總病死率為15%5。急性非結石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術、嚴重創傷、燒傷、腸外營養、腫瘤、感染以及糖尿病等。1

4、.2 急性膽囊炎的診斷標準與嚴重程度評估早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發癥發生率和病死率極為重要。本指南制訂的診斷標準見表1。在急性膽囊炎的影像學檢查中，腹部超聲檢查的診斷依據(4級)為：Murphy征陽性(用超聲探頭壓迫膽囊時出現疼痛)，膽囊壁增厚在不伴有慢性肝臟疾病和(或)腹腔積液或右心衰竭時，膽囊壁厚度4mm，膽囊增大(長軸8cm、短軸4cm)，膽囊頸部結石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。CT檢查的診斷依據(3級)為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現條索狀高信號區6。MRI檢查的診斷依據(1級)為：膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。表1 急

5、性膽囊炎的診斷標準診斷依據診斷標準癥狀和體征右上腹疼痛(可向右肩背部放射)，Murphy征陽性、右上腹包塊/壓痛/肌緊張/反跳痛全身反應發熱，C反應蛋白升高(30mg/L)，白細胞升高影像學檢查超聲、CT、MRI檢查發現膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結石嵌頓、膽囊周圍積液等表現注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應中至少各有1項為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學證據支持診斷急性非結石性膽囊炎最佳的影像學方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低7。急性膽囊炎的嚴重程度不同，治療方法和預后也不同。因此，本指南中將急性膽囊炎分為輕、中、重度三級6。見表2。表2 急性膽囊炎嚴重程度嚴重程度評估

6、標準輕度膽囊炎癥較輕，未達到中、重度評估標準中度1.白細胞18×109/L2.右上腹可觸及包塊3.發病持續時間72h4.局部炎癥嚴重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫重度1.低血壓，需要使用多巴胺5g/(kg·min)維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數300mmHg(1mmHg=0.133kPa)4.凝血酶原時間國際標準化比值1.55.少尿(尿量17ml/h)，血肌酐20mg/L6.血小板10×109/L注：中度膽囊炎：符合中度評估標準1-4項中任何1項；重度膽囊炎：符合重度評估標準1-6項中任何1項1.3 急性膽囊炎的抗菌治療對所

7、有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應進行膽汁和血液培養(A級推薦)。在我國引起膽道系統感染的致病菌中，革蘭陰性細菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為56.6%和31.1%，對氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為64.6%和29.2%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為28.7%、19.8%。屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低8-10。輕度

8、急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實驗室和影像學檢查提示炎癥反應不嚴重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時，適當使用非甾體類抗炎藥物(1級，A級推薦)11。如需抗菌藥物治療，應使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)10。由于腸道致病菌多可產生-內酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦等。中度和重度急性膽囊炎應根據當地病原學分布和細菌耐藥情況、病情的嚴重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾

9、病選擇抗菌藥物。首先進行經驗性治療(A級推薦)11，在明確致病菌后，應根據藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，并定期對療效進行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。對中度急性膽囊炎，應靜脈用藥。經驗性用藥首選含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。見表3。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染(2級)，應靜脈用藥，首選含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環類藥物(3級、4級)10，12-14。見表4。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物15，如美羅培南1.0-3.0g/d，亞胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d，帕尼培南/倍他米隆1.0-2.0g/d

10、。急性膽囊炎抗菌治療3-5d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數正常可以考慮停藥12。需要強調的是，不適當地使用或過度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可能導致耐藥菌株出現。表3 中度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(11)或3.0-12.0g/d(21)第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物表4 重度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(11)或3.0-12.0g/d(21) 第三代、四代頭孢菌素a單環類藥物a1.4

11、 急性膽囊炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對急性膽囊炎的有效治療手段，應遵循個體化原則，正確把握手術指征與手術時機，選擇正確的手術方法16。首先結合影像學檢查(超聲、CT、MRI)，若患者一般情況穩定，應盡早行膽囊切除術(A級推薦)。首選早期(發病時間72h)行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)(A級推薦)17。不同嚴重程度的急性膽囊炎手術治療方法不同。對于輕度急性膽囊炎，LC是最佳治療策略。中度急性膽囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎癥反應嚴重(發病時間72h、膽囊壁厚度8mm、白細胞18×

12、109/L)，因手術難度較大無法行早期膽囊切除術，在抗菌藥物、對癥支持等保守治療無效時，應行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(4級)或行膽囊造瘺術，待患者一般情況好轉后行二期手術切除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應糾正多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，通過經皮經肝膽囊穿刺置管引流術減輕嚴重的局部炎癥反應，抗菌藥物治療的同時延期手術切除膽囊。對于老年、一般情況較差、手術風險極高或合并膽囊癌的患者，也應先行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(4級)18。少數情況下能夠保證手術安全時，發現膽囊穿孔，也可早期行膽囊切除術，否則可行膽囊造瘺+腹腔引流術。

13、急性非結石性膽囊炎的治療原則是應盡早行膽囊引流治療。一般經皮經肝膽囊穿刺置管引流術后復發率極低。但如果經膽囊引流后患者癥狀、體征沒有明顯改善，需考慮行膽囊切除術(4級)5，19。急性膽囊炎的治療流程見圖1。2012-6-29 14:18:34 上傳下載附件 (21.54 KB) 圖1 急性膽囊炎治療流程圖2 急性膽管炎2.1 急性膽管炎的病因與預后急性膽管炎是指肝、內外膽管的急性炎癥，單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。常見的病因有：膽道結石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等各種引起膽道梗阻的因素。膽汁中存在細菌和內鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險因素。急性膽

14、管炎的總病死率為10%-30%3，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。2.2 急性膽管炎的診斷標準與嚴重程度評估急性膽管炎的病程發展迅速，有可能因全身炎癥反應綜合征和(或)膿毒血癥造成MODS。因此，應及時對急性膽管炎作出診斷與嚴重程度評估本指南制訂的診斷標準見表5。超聲、CT、MRI等影像學檢查通常難以直接確診膽管的急性細菌性炎癥，而是通過膽管擴張證明存在膽道梗阻和(或)發現其他病因學證據(腫瘤、膽囊結石、寄生蟲等)來間接支持急性膽管炎的診斷20。表5 急性膽管炎的診斷標準診斷依據診斷標準癥狀和體征膽道疾病史，高熱和(或)寒戰，黃疸，腹痛及腹部壓痛(右上腹或中上腹)實驗室檢查炎癥反應指標

15、(白細胞/C反應蛋白升高等)，肝功能異常影像學檢查膽管擴張或狹窄、腫瘤、結石等注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中2項+實驗室檢查+影像學檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中2項急性膽管炎病情輕者癥狀緩解迅速，預后較好；重者可能發展為膿毒血癥、MODS。根據癥狀、體征、治療效果的不同，本指南將急性膽管炎分為輕、中、重度三級21-22。見表6。表6 急性膽管炎嚴重程度嚴重程度評估標準輕度對于支持治療和抗菌治療有效中度對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并MODS重度1.低血壓，需要使用多巴胺5g/(kg·min)維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數300mmHg(1mmHg=0

16、.133kPa)4.凝血酶原時間國際標準化比值1.55.少尿(尿量17ml/h)，血肌酐20mg/L6.血小板10×109/L注：重度膽管炎：符合重度評估標準1-6項中任何1項2.3 急性膽管炎的抗菌治療所有懷疑急性膽管炎的患者應立即使用抗菌藥物(A級推薦)，進行膽汁培養和血液培養(B級推薦)。社區獲得性與院內獲得性急性膽管炎的致病菌不同。前者的致病菌多為腸道需氧菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。后者的致病菌則為各種耐藥菌，如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌以及銅綠假單胞菌。膽汁細菌培養若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴重、預后不佳(2級)20。在選擇經驗性治療的抗

17、菌藥物時需綜合考慮所選抗菌藥物抗菌譜、急性膽管炎的嚴重程度、有無肝腎疾病、患者近期(1年內)使用抗菌藥物史，當地致病菌及其耐藥情況、抗菌藥物在膽汁中的濃度。在明確致病菌后，應根據藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，避免出現雙重感染或細菌耐藥而導致治療失敗(A級推薦)。輕度急性膽管炎常由單一的腸道致病菌，如大腸桿菌感染所致，應使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)。由于目前腸道細菌普遍產生-內酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑復合制劑，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦等。抗

18、菌藥物治療2-3d后可停藥。中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染(2級)，首選含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環類藥物(2級、3級)10，12，23，應靜脈用藥。見表7。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1.0-3.0g/d，亞胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d。如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應至少持續5-7d，之后根據癥狀、體征以及體溫、白細胞、C反應蛋白來確定停藥時間(A級推薦)。需要強調的是，不適當地使用或過度使用第三代和四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可導致耐藥菌株出現。表7

19、中度(級)、重度(級)急性膽管炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(11) 或3.0-12.0g/d(21)第三代、四代頭孢菌素a單環類藥物a2.4 急性膽管炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經保守治療控制癥狀后，根據病因繼續治療。中度、重度急性膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行膽道引流。首選內鏡下的膽道引流術(A級推薦)。內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterectomy，EST)和內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobi

20、liary drainage，ENBD)的并發癥發生率、病死率均低于開腹膽道引流術(2級)。EST的優勢在于引流的同時可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時，不宜行該治療24。ENBD則沒有該禁忌證，引流的同時可以進行膽汁培養。內鏡下放置塑料膽道支架引流與ENBD的引流效果沒有明顯差異(2級)，但前者無法觀察膽汁引流情況，無法行膽道沖洗和造影25。經皮經肝膽道引流術(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)可作為次選治療方式(B級推薦)。但由肝門或肝門以上位置腫瘤、結石或狹窄引起膽道梗阻所致的急性膽管炎，首選PTCD(C級推薦)。如果

21、患者內鏡下膽道引流和PTCD失敗，或存在禁忌證時，可考慮行開腹膽道引流術，先放置T管引流解除梗阻，待二期手術解決膽道梗阻病因(4級)26。肝內膽管結石合并急性肝內膽管炎時，應及時解除膽道梗阻，通暢膽道引流27。任何肝葉切除應在急性膽道感染完全控制后方能實施(4級)28-29。急性膽管炎的治療流程見圖2。2012-6-29 14:18:35 上傳下載附件 (16.61 KB) 圖2急性膽管炎治療流程圖急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)編審委員會成員名單顧 問：黃志強總編審：董家鴻編審委員會成員(按姓氏筆畫排序)：方馳華、王堅、王秋生、韋軍民、盧綺萍、湯恢煥、何曉東、吳志勇、吳碩東、張

22、宗明、張建軍、李可為、鄒聲泉、陳敏、陳燕凌、周寧新、周孝思、鄭樹國、祝學光、趙青川、夏強、徐智、徐克森、秦仁義、梁力建、程南生、韓天權、執 筆：王堅、王昊陸、李可為、吳志勇、梁力建參考文獻1Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg, 1993, 165(4):399-404.2中華外科學會膽道外科學組.我國膽石病十年來的變遷.中華外科雜志,1995,33(11):652-658.3Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Definit

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24、cute cholecystitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2002, 12(3):193-198.5Yasuda H, Takada T, Kawarada Y, et al. Unusual cases of acute cholecystitis and cholangitis: Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2007, 14(1):98-113.6Hirota M, Takada T, Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and se

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27、云,石景森,卓健生,等.膽囊結石患者膽汁中厭氧菌譜的檢測.西安醫科大學學報,2000,21(3):245-246,264.14梁力建,鄭驚雷.膽道感染的抗生素選擇與合理應用.中國現代普通外科進展,2007,10(2):117-120.15黎沾良,陳皓,全志偉,等.頭孢哌酮/舒巴坦治療膽道感染的前瞻性多中心臨床研究.中華醫院感染學雜志,2008,18(4):552-555.16鐘華,張宗明,宿硯明.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術252例.世界華人消化雜志,2006,14(14):1433-1436.17Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Surgica

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