1、大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險單病種結算管理暫行辦法（試行）第一章總則第一條為深入貫徹落實國家、省、地委行署有關深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，積極探索和完善基本醫(yī)療保險付費方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保基金使用績效，積極引導定點醫(yī)療機構因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保人員個人負擔，根據(jù)黑龍江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付制度改革指導意見（黑人社發(fā)201438號）和大興安嶺地區(qū)行署辦公室大興安嶺林業(yè)集團公司辦公室關于印發(fā)大興安嶺地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知（署辦規(guī)201617號）精神結合我區(qū)實際情況，制定本管理辦法。第二條單病種結算是指對一些病程相對單一且需要住院治療的病

2、種，在患者確診入院后，根據(jù)標準化的臨床路徑接受規(guī)范化治療并治愈或好轉由院的整個醫(yī)療過程，確定一個統(tǒng)一的住院醫(yī)療費用定額標準，由醫(yī)保基金和參保人員分別付費的方式。第二章實施范圍第三條實施病種根據(jù)疾病診斷和治愈標準明確、臨床診療路徑清晰、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病先確定了實行按單病種結算方式管理的111個病種及定額標準。（病種及定額標準詳見附件1、2）今后將根據(jù)實際情況逐步增加實施病種。第四條實施單位大興安嶺地區(qū)內國有二級、三級定點醫(yī)療機構。第三章醫(yī)療費用定額標準第五條單病種醫(yī)療費用定額標準確定原則（一）根據(jù)全區(qū)醫(yī)療消費狀況，結合部分疾病的臨床治療特點，按照疾病診療路

3、徑相對類似，臨床操作相對規(guī)范的原則，由地區(qū)衛(wèi)計委組織專家組根據(jù)定點醫(yī)療機構級別及部分病種費用情況，通過臨床調查與綜合評估作由合理的定額參考金額，地區(qū)醫(yī)療保險局與醫(yī)療機構溝通后，按醫(yī)療機構類別分別確定各單病種醫(yī)療費用定額標準。（二）全區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別實行統(tǒng)一定額標準。（三）單病種醫(yī)療費用定額標準含各項藥品費、檢查費、手術費、麻醉費、材料費、治療費、護理費、化驗費、床位費、診療費等各項住院總醫(yī)療費用。第六條大興安嶺地區(qū)醫(yī)療保險局根據(jù)全區(qū)醫(yī)療消費水平變化情況，適時合理調整單病種醫(yī)療費用定額標準。第七條醫(yī)療保險經辦機構及定點醫(yī)療機構及時將單病種結算病種及醫(yī)療費用定額標準向社會公布。

4、第四章單病種費用結算第八條參保人員在醫(yī)院發(fā)生的單病種醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金和參保人員分別支付。城鎮(zhèn)職工發(fā)生的單病種醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金（統(tǒng)籌金）支付該病種的定額標準的75%城鄉(xiāng)居民發(fā)生單病種醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金支付該病種的定額標準的55%醫(yī)保基金支付部分，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構按月直接結算。參保人員支付政策規(guī)定的個人支付部分，參保人員按單病種結算的醫(yī)保基金支付費用，列入本人醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金累計（政策核銷范圍限額）支付統(tǒng)計。第九條參保人員按單病種結算方式住院治療的，實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過定額標準的，超過部分由定點醫(yī)院承擔，醫(yī)保基金和參保人員均不予支付。實際發(fā)生的醫(yī)療費用低于定額標準的，按

5、定額標準及支付比例結算。第十條醫(yī)保基金支付金額計算辦法為：定額標準x醫(yī)保報銷比例，報銷比例根據(jù)參保人員類別確定（職工、城鄉(xiāng)居民）。個人支付金額計算辦法為：醫(yī)療費用定額標準-醫(yī)保基金支付金額。第十一條治療過程可以不受基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務設施及支付范圍限制。第十二條參保人員患有兩種單病種付費病種需要同時住院治療時，第二種疾病（按住院診斷次序確定）的醫(yī)療費用定額標準按相應病種定額標準的60%+算，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按75%：付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按55%支付。第二病種定額標準計算方法為：該病種定額標準X60%第二病種醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付計算方法為：第二病種定額標準X75%（55%）第

6、十三條實行單病種結算的病種若由現(xiàn)一般并發(fā)癥，或伴有心腦血管、內分泌等系統(tǒng)一般常見疾病但不需要同時住院治療的，治療一般并發(fā)癥或常見疾病的醫(yī)療費用包括在定額標準范圍內。第十四條以下情況不列入單病種付費管理：（一）參保人員在本次住院治療前，本年度內醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付已達到政策核銷范圍內最高限額的。（二）參保人員因病情需要轉科或轉院治療，并符合轉科或轉院標準的。（三）參保人員患有單病種結算病種的同時，伴有其他嚴重疾病（或非單病種）并需住院治療的。（四）參保人員患有三種及以上單病種結算病種需要同時住院治療的。第五章醫(yī)療服務管理第十五條實行單病種結算的定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的疾病診療常規(guī)及相關要

7、求，制定本單位單病種結算相關管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保治療效果。如治療中發(fā)生意外，經鑒定為醫(yī)療事故的，相關責任和醫(yī)療費用由醫(yī)療機構自行承擔。第十六條定點醫(yī)療機構要建立單病種結算公示制度。將實行的單病種結算病種及醫(yī)療費用定額標準等有關政策，在顯著位置進行公示引導患者合理就醫(yī)。第十七條定點醫(yī)療機構應嚴格按照物價部門核定的醫(yī)療價格收費。不得進行與本次住院疾病無關的檢查和治療，如另有病情確需進行相關診療的，必須有病程記錄等有關依據(jù)；不得將住院手術前按單病種診療規(guī)范所要求的必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費；不得讓患者外購或在門診購買住院診療所需的藥品和材料；不得另行收取或變相收取其他醫(yī)療費

8、用。第十八條定點醫(yī)療機構不得推諉重癥病人，不得將未達到由院標準或治療尚未完成的病人催趕由院（患者主動要求生院的除外），或將本院有能力治療的患者動員其轉外地就醫(yī)；不得讓未痊愈患者由院再按其他疾病辦理入院治療而分解病人住院次數(shù)。上述情況如經發(fā)現(xiàn)并查實，醫(yī)保基金不予支付。第十九條定點醫(yī)療機構應當在病人辦理入院手續(xù)48小時內，將病人就醫(yī)信息上傳經辦機構確認，嚴禁由院當天確認。準確錄入入生院診斷病種，防止因信息失真造成結算錯誤。第二十條參保人員由院后15天內又因相同疾病或相同疾病并發(fā)癥、繼發(fā)癥再次住院的（胰腺炎、肝硬化的肝性腦病、癲癇、肺心病的肺性腦病、慢性肺源性心臟病（n以上心衰）、心力衰竭病種除外）

9、，上次發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構承擔，醫(yī)保基金不予支付。已經按單病種結算的，醫(yī)療保險經辦機構將在下一個結算日扣回該病種統(tǒng)籌金支付金額。第二十一條醫(yī)療保險經辦機構對發(fā)現(xiàn)有嚴重違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構取消單病種結算資格，并按單病種結算定額標準處以3-5倍罰款，同時向社會公布。第六章就醫(yī)管理第二十二條定點醫(yī)療機構應將患有單病種結算病種的并符合管理規(guī)定的所有參保人員，納入單病種結算服務范圍，應當按照單病種結算方式結算，經查實如有無故剔除，醫(yī)保基金不予支付。第二十三條參保人員以單病種結算住院的，定點醫(yī)療機構應及時向病人分發(fā)大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險單病種結算服務告知書，并詳細說明有關內容。第二十四條定點醫(yī)

10、療機構應加強單病種結算的管理和培訓，建立單病種結算的準入和退由機制（一）參保人員以單病種結算方式住院的，定點醫(yī)療機構根據(jù)本辦法第十四條規(guī)定，如發(fā)現(xiàn)該患者不符合單病種結算管理的，審核后該病人可退由單病種結算管理，改按普通病種結算管理；患者無故不愿退由的，醫(yī)院有權按病情需要退由單病種結算，按普通病種結算。（二）單病種結算退由時應由經治科室填寫大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險住院病人退由單病種結算申報表，經定點醫(yī)療機構醫(yī)務科審批同意，醫(yī)保科在每月初結算時向所屬地醫(yī)療保險經辦機構上報大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險住院病人退由單病種結算匯總表（附件5）,以便于醫(yī)療保險經辦機構結算和備案。（三）定點醫(yī)療機構在一個醫(yī)保年度內，退由單病種付費管理的病例數(shù)量，不能超過以單病種結算收入住院的5%本辦法試行期內退由病例數(shù)量可控制在20%退由病例數(shù)超過規(guī)定的，具超過部分發(fā)生的醫(yī)療費用仍按單病種付費定額標準支