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文檔簡介

中華人民共和國衛生監督文書 No： Y-04 衛生許可證申請書 申請單位（簽章）： 申請日期： 中華人民共和國衛生部制申 請 單 位申請類別（）新辦 變更 （變法人 變單位名稱 變門牌號） 延續 注銷 補辦單 位 地 址法定代表人 負責人（請在相應的內打“”并填寫姓名）： 職 工 人 數應 體 檢 人 數電話使 用 面 積經濟性質原衛生許可證號申請許可項目： 申請單位簽字（蓋章）： 年 月 日衛生設施：主管部門意見（簽章）年 月 日收到申請書日期年 月 日衛生監督人員 經辦監督員意見衛生監督人員 年 月 日衛生監督機構審批許可項目 （簽章） 年 月 日發 證 日 期 及 編 號年 月 日 編 號 年 月 日有效期限 年 月 日衛生信譽等級： 填 寫 說 明1、填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現象，空格處以“無”字填寫。2、“申請許可項目”填寫申請生產經營范圍和種類。3、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報與受理規定。未按申報要求申報的產品，將不予受理。4、申請書一式二份。

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