1、 心臟傳導系統由負責正常沖動心臟傳導系統由負責正常沖動 形成與傳導的特殊心肌組成。它形成與傳導的特殊心肌組成。它 分為竇房結，結間束，房室結，分為竇房結，結間束，房室結， 希氏束，左、右束支以及浦氏纖希氏束，左、右束支以及浦氏纖 維網等幾個部分。維網等幾個部分。 自律性自律性 興奮性興奮性 傳導性傳導性 心臟傳導系統接受副交感與交感神心臟傳導系統接受副交感與交感神 經支配。迷走神經興奮性增強能抑制竇經支配。迷走神經興奮性增強能抑制竇 房結的自律性和傳導性，延長竇房結與房結的自律性和傳導性，延長竇房結與 周圍組織的不應期，減慢房室結的傳導周圍組織的不應期，減慢房室結的傳導 并延長其不應期。交感神

2、經則發揮與副并延長其不應期。交感神經則發揮與副 交感神經相反作用。交感神經相反作用。定義定義 心臟的頻率、節律、起源部位、心臟的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。傳導速度與激動次序的異常。 1.1.沖動形成異常沖動形成異常 （1 1）竇性異常：竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停）竇性異常：竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏搏（2 2）異位心律：）異位心律：1 1）主動：期前收縮；陣發性心動過）主動：期前收縮；陣發性心動過速；速； 撲動；顫動撲動；顫動 2 2）被動：逸搏；逸搏心律）被動：逸搏；逸搏心律 2.2.沖動傳導異常沖動傳導異常 （1 1）生理性：干擾與房室分離）生理性：干擾

3、與房室分離 （2 2）病理性：各部位傳導阻滯（包括）病理性：各部位傳導阻滯（包括 竇房、房內、竇房、房內、 房室、室內）房室、室內） （3 3）房室間傳導途徑異常：預激綜合征）房室間傳導途徑異常：預激綜合征心律失常的發生機制心律失常的發生機制1.1.沖動形成異常沖動形成異常 （1 1）異常自律性：）異常自律性： 自主神經系統興奮性改變、心肌自主神經系統興奮性改變、心肌 缺血、電解質紊亂、藥物等均可缺血、電解質紊亂、藥物等均可 導致異常自律性。導致異常自律性。 特點：快速起搏不能誘發和終止特點：快速起搏不能誘發和終止（2 2）觸發活動（后除極）：）觸發活動（后除極）： 心房、心室與希氏束心房、心

4、室與希氏束浦肯野組織浦肯野組織 受到異常因素作用，可在動作電位受到異常因素作用，可在動作電位 后產生后除極。若后除極達到一定后產生后除極。若后除極達到一定 閾值，便可引起異常激動。閾值，便可引起異常激動。 特點：快速起搏的反應是心率加速特點：快速起搏的反應是心率加速2.2.沖動傳導異常：沖動傳導異常：（1 1）折返為快速性心律失常最常見的發生機制。）折返為快速性心律失常最常見的發生機制。 產生折返基本條件是：產生折返基本條件是：心臟有兩個以上心臟有兩個以上 傳導通道，相互連結形成一個閉合環；傳導通道，相互連結形成一個閉合環； 其中一條通道發生單向傳導阻滯；其中一條通道發生單向傳導阻滯；另一另一

5、 條通道傳導緩慢，使原先發生阻滯的通道條通道傳導緩慢，使原先發生阻滯的通道 有足夠時間恢復興奮性：有足夠時間恢復興奮性：原先阻滯的通原先阻滯的通 道再次激動，從而完成一次折返激動。道再次激動，從而完成一次折返激動。 特點：快速起搏能誘發和終止折返性心律失常。特點：快速起搏能誘發和終止折返性心律失常。（2 2）房室間傳導途徑異常：預激綜合征）房室間傳導途徑異常：預激綜合征（3 3）傳導障礙）傳導障礙由于生理性不應期所引由于生理性不應期所引 起，可行成生理性阻滯或干擾現象。起，可行成生理性阻滯或干擾現象。 由于非生理性不應期所引起者，由于非生理性不應期所引起者， 稱病理性傳導障礙稱病理性傳導障礙竇

6、房結發放沖動障礙導致心房無去極化和周期性竇房結發放沖動障礙導致心房無去極化和周期性心室搏動停止心室搏動停止頻率頻率 = 75 bpm= 75 bpmPR PR 間期間期 = 180 = 180 毫秒（毫秒（0.18 0.18 秒）秒）2.8 2.8 秒停搏秒停搏2.8 秒停搏秒停搏竇房結發放沖動障礙竇房結發放沖動障礙2.1 秒間歇秒間歇竇房結沖動的短暫阻滯竇房結沖動的短暫阻滯頻率頻率 = 52 bpm= 52 bpmPR PR 間期間期 = 180 = 180 毫秒（毫秒（0.18 0.18 秒）秒）2.1 2.1 秒間歇秒間歇4.4.心電圖：心電圖：持續而顯著竇性心動過緩（持續而顯著竇性心動

7、過緩（5050次次/ /分以下）分以下）竇房竇房阻滯阻滯阻滯同時并存。阻滯同時并存。心動過速與心動過緩綜合癥心動過速與心動過緩綜合癥6. 6. 治療治療 無癥狀者：定期隨訪。無癥狀者：定期隨訪。 有癥狀者：有癥狀者： 藥物或安置心臟永久起搏器藥物或安置心臟永久起搏器 （雙腔起搏器）（雙腔起搏器）心動過速與心動過緩綜合癥心動過速與心動過緩綜合癥( (快快- -慢綜合癥慢綜合癥) )：不用洋地黃不用洋地黃, ,可用具有內在擬交感活性可用具有內在擬交感活性的的安置心臟安置心臟永久起搏器，再應用抗永久起搏器，再應用抗失常藥物。失常藥物。第三節：房性心律失常第三節：房性心律失常一、房性期前收縮一、房性期

8、前收縮1.ECG1.ECG診斷診斷: :提前出現的提前出現的P P波與竇性波與竇性P P波形態波形態 不同不同,PR,PR間期正常間期正常,QRS,QRS波群正波群正 常常, ,其后有不完全性代償間期。其后有不完全性代償間期。2.2.臨床意義：臨床意義：3.3.治療：治療：偶發無癥狀者偶發無癥狀者不需治療不需治療明顯癥狀者明顯癥狀者鎮靜劑、鎮靜劑、 1 1強度變化。強度變化。3.3.心電圖心電圖 ： （1 1）IIII I I型或型或 IIII II II 型型（二）臨床表現（二）臨床表現 如心率不快如心率不快無癥狀。無癥狀。 心率過快心率過快心絞痛與心衰可被誘發。心絞痛與心衰可被誘發。 當房

9、室傳導比率發生變化時，當房室傳導比率發生變化時，1 1強度變化。強度變化。 心房心房 率率250-350250-350次次/ /分，分， （2 2）心室率根據）心室率根據AVAV傳導比例決定，通傳導比例決定，通 為為2:12:1與與4:14:1傳導交替。傳導交替。QRSQRS波群形態正常，當出現室內波群形態正常，當出現室內 差異傳導時差異傳導時QRSQRS波群增寬波群增寬-阻滯劑阻滯劑如合并冠心病或心力衰竭時，應用如合并冠心病或心力衰竭時，應用aa、cc類藥可以導致嚴重的室性心律失常，應選類藥可以導致嚴重的室性心律失常，應選類藥物（胺碘酮）類藥物（胺碘酮）4 4、射頻消融術，頑固性、射頻消融術

10、，頑固性AFAF。 Af Af 的心室律變為規則時，要考慮為：的心室律變為規則時，要考慮為： （1 1）恢復竇性心律；）恢復竇性心律； （2 2）（三）（三）ECGECG：（1 1）f f 波），波），f f 波頻率為波頻率為 350600350600次次/ /分；分；（2 2）心室率極不規則，心室率通常為）心室率極不規則，心室率通常為 100160100160次次/ /分分（3 3）QRSQRS波群形態通常正常，當心室率波群形態通常正常，當心室率 過快，發生室內差異傳導時，過快，發生室內差異傳導時，QRSQRS 波群增寬變形波群增寬變形6.6.室上性快速心律失常的治療室上性快速心律失常的治療

11、 房室結折返性心動過速，多時間短、房室結折返性心動過速，多時間短、 可由興奮迷走神經而終止，持久者需可由興奮迷走神經而終止，持久者需 藥物，很少需電轉復。藥物，很少需電轉復。1 1）刺激迷走神經方法：血壓和心功能好）刺激迷走神經方法：血壓和心功能好 時，按摩頸時，按摩頸A A 竇（仰臥位，單側，每竇（仰臥位，單側，每 次次5-10s5-10s），刺激咽喉，體位改變等。），刺激咽喉，體位改變等。2）藥物：）藥物：a. 一般異搏定及普羅帕酮首選：起效快幾秒至一般異搏定及普羅帕酮首選：起效快幾秒至幾分，療效高。異搏定：幾分，療效高。異搏定：5-7.5mg/次，次，iv 較安較安全。無效時隔全。無效時

12、隔10再再iv 5mg（15分鐘內分鐘內55次次/ /分）成對室性期前收縮；分）成對室性期前收縮；多源室性期前收縮；短陣室速；多源室性期前收縮；短陣室速；R-on-TR-on-T。 有發生室顫的危險性。首選利多卡因有發生室顫的危險性。首選利多卡因1-1-2mg/kg iv2mg/kg iv，5-105-10可重復，總量可重復，總量300 mg 0.20 0.20 秒。秒。房室傳導延遲，而且房室傳導延遲，而且PRPR間期延長間期延長（ 200 200 毫秒毫秒 或或 0.2 0.2 秒）秒）頻率頻率 = 79 bpm= 79 bpmPR PR 間期間期 = 340 = 340 毫秒（毫秒（0.3

13、4 0.34 秒）秒）340 毫秒毫秒（2）第二度）第二度AVBII I型：型：1）PR間期進行性延長間期進行性延長,直到一個直到一個P波波 后脫落后脫落 一個一個相鄰相鄰間期進行性縮短，直到一間期進行性縮短，直到一 個個P波不能下波不能下 傳心室傳心室 3) 包含受阻包含受阻P波在內的波在內的間期小于正間期小于正 常竇性常竇性間期的兩倍。間期的兩倍。 常見的常見的 A.V傳導比率為傳導比率為3:2或或5:4.PR PR 間期逐漸延長直到心室跳動脫落間期逐漸延長直到心室跳動脫落 心室頻率心室頻率 = = 不規律不規律心房頻率心房頻率 = 90 bpm= 90 bpmPR PR 間期間期 = =

14、 逐漸延長直到逐漸延長直到 P P 波不能傳導波不能傳導200360400毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒無無QRSII II 型型:PR間期恒定（正常或延長），間期恒定（正常或延長）， 部分部分P波后無波后無有規律的心室跳動的脫落有規律的心室跳動的脫落2:12:1阻滯（阻滯（2 2個個P P波至波至1 1個個QRSQRS復合波）復合波）心室頻率心室頻率=60 bpm=60 bpm心房頻率心房頻率=110 bpm=110 bpmP P QRS（3）第三度）第三度AVB（完全性（完全性 AVB） 1） P波與波與PR間期不固定）；間期不固定）； 2）心房率大于心室率；）心房率大于心室率；PP間期相等，間

15、期相等，RR間期相等；間期相等； 3）QRS波群形態正常波群形態正常,阻滯位于希氏束及其鄰近阻滯位于希氏束及其鄰近, 室率室率40-60次次/min; QRS波群增寬變形波群增寬變形,阻滯位于室內傳導系統遠端阻滯位于室內傳導系統遠端, 室率室率40次次/min。4.治療：治療：(1)病因治療病因治療(2)I、III型型AVB,室率不太慢，室率不太慢， 不需治療。不需治療。(3)IIII型、型、 AVB，室率慢伴，室率慢伴 血液動力學障礙需治療血液動力學障礙需治療1）藥物：）藥物：阻滯位阻滯位 于房室結患者。于房室結患者。 /min靜靜 滴），滴），安置起搏器：室率慢癥狀明顯者，安置起搏器：室率慢癥狀明顯者， 及早起搏器治療。及早起搏器治療。 （心率加快，心臟搏出量最大化，（心率加快，心臟搏出量最大化， 基于心房的起搏，正常的心室活基于心房的起搏，正常的心室活 化順序）化順序）心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物的分類 (Vaughan Williams分類分類) 及其主要代表藥物及其主要代表藥物 （抗快速性心律失常）（抗快速性心律失常）類藥：阻斷快速鈉通道類藥：阻斷快速鈉通道a 延長動作電位延長動作電位,代表藥有奎尼丁、代表藥有奎尼丁、 普魯卡因酰胺等普魯卡因酰胺等b 縮短動作電位縮短動作電位,代表藥有利多卡因