1、小兒腎積水新進展腎積水 ，許多年輕準爸爸媽媽的苦惱，懷孕體檢腎盂擴張積水，怎么辦？孕期發現重度腎積水孩子要保嗎？孕期體檢發現產前畸形50%以上和腎有關，其中大部分是腎積水。臨床年輕醫生的煩惱：超聲波體檢小孩腎盂擴張分離，緊張的家長問，礙不礙事？要不要手術？ 先天性腎盂輸尿管連接部梗阻性積水(UPJO)是小兒泌尿生殖系中常見的畸形，隨著產前超聲檢查的普及和胎兒外科的發展, 近年來其發病率有明顯上升趨勢，其病因至今仍不十分清楚,但診治水平有明顯提高,療效滿意。 .發病率1/600-1/800，約占產前缺陷50%，妊娠發病率從0.02%上升到1%。病理及生理：1歲腎盂容量1-1.5ml,5歲以內，約

2、為1ml/歲，5歲以上5-7ml。腎盂積水約50%合并其他泌尿系畸形，主要為對側腎臟。 二、病因二、病因 1、腎盂、輸尿管連接部狹窄 為最常見的原因。 腎盂、輸尿管連接處或輸尿管起始段肌層增厚或纖維組織增生，并無明顯炎性變化； 腎盂、輸尿管連接處有大量膠元纖維介于肌細胞之間使肌細胞互相分離，不能傳遞來自起搏細胞的電活動，阻斷了正常蠕動的傳遞，產生腎積水。 2、腎盂、輸尿管連接處瓣膜、腎盂、輸尿管連接處瓣膜 形成一個內在性活瓣樣結構引起梗阻。 3、迷走血管壓迫、迷走血管壓迫 這種血管來自腎動脈或直接來自腹主動脈而供應腎下極的血循，使輸尿管跨過而受壓造成梗阻。 4、高位輸尿管、高位輸尿管 在正常情

3、況下輸尿管起始部連接腎盂的最低位形成漏斗狀，有利于尿液引流，若輸尿管起始部偏高則造成拆角或活瓣樣作用。 5、輸尿管起始部扭曲或粘連折迭。、輸尿管起始部扭曲或粘連折迭。 三、臨床表現三、臨床表現 輕度腎積水多無癥狀，中重度腎積水可出現腰部疼痛，小兒多數以腹部腫塊就診。 1、腹部包塊、腹部包塊 在大多數病例中為首要的早期癥狀。最易被家長發現和引起重視。腎積水包塊的特征：可時大時小，甚至完全消失。 2、腰部疼痛、腰部疼痛 由于腎臟擴大，包膜被牽拉，往往為鈍痛，位置不固定。 3、尿路感染、尿路感染 表現為膿尿和膀胱激惹征(尿頻、尿痛、尿急)， 嚴重時可出現全身癥狀，高熱、寒戰、敗血癥等。 4、血尿、血

4、尿 由于腎盂壓力升高，腎盞擴張、髓質血管拉長斷裂所致。局部損傷或并發結石也可產生血尿。 5、胃、腸道功能紊亂、胃、腸道功能紊亂 由于腎盂、腎盞擴張所引起的反射作用或內臟神經受壓所致。主要表現為食欲不振、發作性惡心、嘔吐等。 6、高血壓、高血壓 腎積水影響腎血流量、腎素分泌增加使，而產生高血壓。 7、尿毒癥、尿毒癥 雙側腎積水或孤立腎積水晚期，若不及時治療，腎功能嚴重破壞，甚至出現急性或慢性尿毒癥，產生腎性佝僂病、發育生長緩慢。 四、輔助檢查四、輔助檢查1、B超檢查超檢查 簡單、安全、無損傷、可反復進行。B超既可以判斷包快的性質(囊性或實質性)，又可判斷包快的位置和大小。 是腎積水首選的篩查方法

5、。 IVP (IVU)可以了解患側腎盂、腎盞擴張的情況；患側腎功能，據顯影時間判斷，正常腎一般35分鐘即顯影，顯影時間長、造影劑淡說明腎積水重、功能差；對側腎功能；可顯示梗阻部位。對輕-中度腎積水的診斷具有價值。磁共振水成像磁共振水成像(MRU) 是一種泌尿系三維成像，無輻射、無創傷、不是一種泌尿系三維成像，無輻射、無創傷、不需注射對比劑。適用于嬰幼兒、嚴重腎功能不良需注射對比劑。適用于嬰幼兒、嚴重腎功能不良和碘過敏者。和碘過敏者。 缺點是不能評估腎功能及掃描時間長。缺點是不能評估腎功能及掃描時間長。 核素腎圖核素腎圖(SPECT) 為為MRU檢查不足的補充。檢查不足的補充。 利用單位時間達到

6、腎臟的標記物來估計腎臟的利用單位時間達到腎臟的標記物來估計腎臟的血運情況以及吸收、分泌、排泄功能。血運情況以及吸收、分泌、排泄功能。CTU 是快速容積掃描、靜脈注射對比劑、計算是快速容積掃描、靜脈注射對比劑、計算機三維重建三者的結合。機三維重建三者的結合。 可獲得包括腎實質整個尿路的三維立體圖像。具可獲得包括腎實質整個尿路的三維立體圖像。具有分辨力高，圖像清晰、直觀的特點。不僅能提有分辨力高，圖像清晰、直觀的特點。不僅能提供尿路形態學資料供尿路形態學資料,了解梗阻部位了解梗阻部位,可根據患腎有無可根據患腎有無強化、強化程度、腎盂內對比劑的濃度等判斷腎強化、強化程度、腎盂內對比劑的濃度等判斷腎功

7、能功能,為治療方案的確定和預后的判斷提供可靠的為治療方案的確定和預后的判斷提供可靠的依據。依據。64層螺旋層螺旋CT的出現的出現,已成為一種新的非侵已成為一種新的非侵入性的檢查方法。入性的檢查方法。 2、CT檢查檢查 CT掃描可以確定包塊的具體解剖位置、范圍、形態、大小及性質： 腹部CT強化：左腎盂明顯擴張，呈球樣擴張，腎盂與輸尿管交界處以下中上段輸尿管排泄期未見顯影，雙腎上腺，右腎大小、形態及密度未見異常，腹膜后未見腫大淋巴結。提示：左腎積水，左腎盂與輸尿管交界處狹窄不除外。 六、治療六、治療 治療原則治療原則 解除梗阻盡可能保留患腎，行腎盂成解除梗阻盡可能保留患腎，行腎盂成形術。形術。 手

8、術時間的選擇：手術時間的選擇： (1)暫觀察、定期復查暫觀察、定期復查 對沒有癥狀的輕度腎積對沒有癥狀的輕度腎積水可暫不手術，嚴密觀察、定期復查。水可暫不手術，嚴密觀察、定期復查。 (2)盡早手術盡早手術 凡是中度以上的腎積水或觀察病凡是中度以上的腎積水或觀察病例經定期復查發現腎積水加重，并發感染、結石例經定期復查發現腎積水加重，并發感染、結石者均應盡早手術治療。者均應盡早手術治療。 對學齡兒童如出現反復發作性腰腹部疼痛伴尿對學齡兒童如出現反復發作性腰腹部疼痛伴尿路感染，路感染，B超和影像學檢查提示為輕度腎積水或超和影像學檢查提示為輕度腎積水或有輸尿管上段擴張，往往是輸尿管炎性息肉，應有輸尿管

9、上段擴張，往往是輸尿管炎性息肉，應盡快手術。盡快手術。新生兒腎積水的治療妊娠發現腎積水，應該在生后1-3周復查。新生兒單側腎積水是良性疾病，而真性交接部梗阻引起腎積水小于15%。新生兒腎積水有自行改善，腎積水不繼續加重，腎功能不繼續受損，絕大多數不需要手術。80%腎積水不會繼續加重 多于新生兒腎積水，首先要確定是否有梗阻。超聲波和利尿性腎圖隨訪如果分腎功能大于40%或者逐漸改善，超聲波腎積水無進行性加重。新生兒雙側腎積水也存在自行改善的可能性，大多數患兒只需保守治療。Minu bajpai等16例雙側中重度新生兒腎積水進行隨訪，證實對新生兒雙側患兒保守是安全的，78%腎積水有改善，10%無變化

10、，僅12%腎積水加重或有癥狀需要手術。國內外對于新生兒腎積水手術時機觀點相同，Dhillon推薦3月，有人推薦6月，還有1歲，但一致原則是避免進行性腎功能損害或積水加重 一般來講，生后3-6月，腎盂前后徑小于20mm,很少出現腎損害，腎盂前后徑小于30mm，腎功能損害小于60%，當腎盂前后徑大于50mm，損害可達100%。新生兒期超聲診斷標準新生兒期超聲診斷標準美國小兒泌尿學會確定了一種簡單、標準化的分美國小兒泌尿學會確定了一種簡單、標準化的分度方法度方法,分為四級：分為四級： 1級：腎盂輕度分離；級：腎盂輕度分離； 2級：除腎盂擴張外，一個或幾個腎盞擴張；級：除腎盂擴張外，一個或幾個腎盞擴張

11、； 3級：所有腎盞均擴張；級：所有腎盞均擴張； 4級：腎盞擴張伴有腎實質變薄。級：腎盞擴張伴有腎實質變薄。 新生兒腎積水新生兒腎積水 手術時間及必要性仍存在爭論，手術時間及必要性仍存在爭論，近年來我科采取的方法為：產前診斷的胎兒腎積近年來我科采取的方法為：產前診斷的胎兒腎積水出生后水出生后710d應做超聲檢查，出生后仍有明顯應做超聲檢查，出生后仍有明顯積水者，應進一步檢查評價其預后及決定處理措積水者，應進一步檢查評價其預后及決定處理措施。施。 對于腎盂直徑較大、積水程度嚴重對于腎盂直徑較大、積水程度嚴重(34級級)、相、相對腎功能降低或者癥狀十分明顯者則應盡快手術對腎功能降低或者癥狀十分明顯者

12、則應盡快手術。而對于腎積水程度較輕，一般。而對于腎積水程度較輕，一般23月復查一次月復查一次超聲波，在隨訪過程中積水無加重者，則不急于超聲波，在隨訪過程中積水無加重者，則不急于手術干預，應繼續觀察至積水減輕或消失。手術干預，應繼續觀察至積水減輕或消失。治療離斷性腎盂成形術是較理想的術式離斷性腎盂成形術是較理想的術式,被譽為被譽為治療治療PUJO的的“金標準金標準”。 開放性手術開放性手術 腹腔鏡手術腹腔鏡手術 微創開放手術微創開放手術 開放手術開放手術 方法簡單、直接、吻合準確，療效肯定。方法簡單、直接、吻合準確，療效肯定。 切口的選擇：傳統腰部斜切口切口的選擇：傳統腰部斜切口 適用于大齡兒童

13、和肥胖適用于大齡兒童和肥胖兒；兒； 腰腹部橫切口腰腹部橫切口 適用于適用于3歲以下嬰幼兒為宜；歲以下嬰幼兒為宜； 腰背部小切口腰背部小切口 適用于小齡兒腎外型腎盂者。適用于小齡兒腎外型腎盂者。 手術方法：手術方法： 切除病變后將殘留腎盂低位與輸尿管斜吻切除病變后將殘留腎盂低位與輸尿管斜吻合，術中合，術中 應盡量切除擴張的腎盂，以免影響手術效果。應盡量切除擴張的腎盂，以免影響手術效果。 引流選擇：引流選擇： 傳統的置腎盂造瘺和支架管，同時放置腎傳統的置腎盂造瘺和支架管，同時放置腎周引流；周引流； 置雙置雙J管同時置腎周引流；管同時置腎周引流； 僅放置腎周引流。僅放置腎周引流。腹腔鏡手術: 是治療

14、是治療PUJO的微創外科新技術，與開放手術相比的微創外科新技術，與開放手術相比,它具有創傷小和術后恢復快等優點，但腔鏡手術既要有腹它具有創傷小和術后恢復快等優點，但腔鏡手術既要有腹腔鏡的設備，要熟練的腔鏡技術，技術操作較復雜，尤其腔鏡的設備，要熟練的腔鏡技術，技術操作較復雜，尤其是重度腎積水處理較困難是重度腎積水處理較困難(學習曲線學習曲線) 、另外其手術效果需、另外其手術效果需長期隨防觀察，費用較高，目前仍沒有完全普及。多人提長期隨防觀察，費用較高，目前仍沒有完全普及。多人提出腹腔鏡在小兒，特別是出腹腔鏡在小兒，特別是10歲以下小兒優勢不明顯，一些歲以下小兒優勢不明顯，一些學者提出，學者提出

15、，6月以下小兒。禁止使用腹腔鏡，同時指出，月以下小兒。禁止使用腹腔鏡，同時指出，嬰幼兒腹腔鏡腎盂成形術，需要更多前瞻性研究。嬰幼兒腹腔鏡腎盂成形術，需要更多前瞻性研究。 微創小切口開放手術2006年，美國丹佛兒童醫院的Jobk Chacko等報道了74例采用微創小切口治療UPJO所致腎盂積水的患兒 。5歲以下采用切口治療腎積水。2009年，在四川全國小兒泌尿外科會議上，我們報道了我們采用的微創小切口術式，切口1.5-3cm。CommandBu預后單側腎積水預后良好，如在嬰兒期手術對側腎還沒有產生單側腎積水預后良好，如在嬰兒期手術對側腎還沒有產生代償性肥大前，解除梗阻后只要腎發育正常，患腎能獲得代償性肥大前，解除梗阻后只要腎發育正常，患腎能獲得良好的功能和