1、血流儲備分數FFR在冠心病介入治療中的應用及配合 l一 什么是什么是FFR？1l冠脈造影及血管內超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產生了多大影響（功能評價）卻不得而知。l1993年Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(Fractional Flow Reserve, FFR)。經過長期的基礎與臨床研究，FFR已經成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。什么是FFR？2lFFR血流儲備分數是一個冠脈狹窄功能性評價指標。lFFR的定義:l指存在狹窄病變時，血管的最大血流量 比上假設不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量。

2、FFR = Fractional Flow Reservel 存在病變時血管的最大血流量lFFRmyo= -l 正常狀態下血管的血流量lPd為指引導管測量的主動脈壓，Pa為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力。）值得注意的是，FFR是指最大充血狀態下，不存在“靜息FFR”這個概念。什么是FFR？4l FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。l FFR=0.50 等同于 正常血管的最大血流量的50%。l 通過對狹窄病變置放支架，使FFR從0.50提高到0.95，意味著把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。l 我們是通過測量壓力，從而測量血流量。什么是FFR？6l在最大血管舒張

3、的情況下，心肌的微血管阻力被打掉，壓力和血流成正比。 l這就是FFR的確切定義：冠脈遠端的壓力和主動脈壓力的比值。l PdlFFRmyo= -l Pa什么是FFR？9lNormal FFR=1.0l Pa=Pdl Pdl FFRmyo= -=1l Pa什么是FFR？10l存在狹窄病變時FFRlPdPal Pdl FFRmyo= -1l Pa什么是FFR？11l是否具有臨床意義？ FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%)什么是FFR？12是否行介入治療？ FFR0.80最佳的藥物治療l0.75FFR0.80 加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR；l結合其他的指標及臨床情況

4、，綜合判斷；什么是FFR？13FFR解釋了以下的相互關系：l心外膜下血管狹窄的嚴重程度l 心肌灌注面積的范圍l 心肌血流量l 是否可誘導心肌缺血l二、為什么為什么FFR？1lIskander的研究已經表明患者的狹窄病變可誘發心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠遠高于帶有不誘發心肌缺血病變的患者。l所以識別這兩種狹窄病變是非常關鍵和重要的。為什么FFR？2l 在考慮對狹窄病變施行血運重建之前，必須找到心肌缺血的證據。l 如果一個狹窄病變引起心肌缺血，導致患者出現心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術可以緩解患者的癥狀、改善生活質量和降低長期心臟事件發生率的風險。對不誘發心肌缺血的狹窄病變進行處理，并不能改善

5、缺血、改善患者的癥狀和預后。lFFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。為什么FFR？3為什么在冠脈介入治療中結合測量FFR? l 圖像形態學的方法如血管造影術，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）, OCT（光學干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病變。l 圖像形態學方法可能高估或低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。l 圖像形態學方法沒有考慮側枝循環或心肌異常的情況。l無創評估通常不能給醫生病變的確切的信息。為什么FFR？4l DEFFER研究五年隨訪研究五年隨訪-針對單根血管針對單根血管l Percutaneous Coronary Intervention

6、of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.l 背景：對沒有缺血證據的中度狹窄的病變行PCI手術，其益處還沒有被證明過。目的是研究對沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當性。l 方法：325個有中度狹窄的患者。l 分成三個組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無心臟事件的生存率。為什么FFR？5DEFFER研究在確定冠脈狹窄病變是否是造成

7、遠端心肌缺血的原因，測量FFR具有重要的預示作用。FFR 0.75 介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面。為什么FFR？6l FAME研究研究l FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管多支血管l ”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日發表在l “The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213

8、-224.l 背景：在行PCI手術的多支病變患者中，冠脈造影是指導支架放置的標準方法。除了冠脈造影，FFR血流儲備分數的日常測量是否可以改善結果。l 方法：從2006年1月至2007年9月，在美國和歐洲的20個中心總計1005例多支血管病變擬植入DES行PCI術的患者被納入研究，至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上，以血管造影指導PCI組和FFR指導PCI組，當FFR=0.8時，行PCI手術。研究終點：一年后主要心臟不良事件發生率（MACE），定義為死亡、心梗、血運重建在內的復合事件。次級終點包括：操作時間、造影劑的使用劑量，DES使用量。為什么FFR？7l結果：結果：l和僅僅使用血管造影

9、引導的PCI相比較，FFR引導PCI：l1.使兩年之內的死亡率和心梗降低了35%。l2.節約了成本并且不會延長手術時間。l3.降低了造影劑的使用量。為什么FFR？8l 僅憑造影會有僅憑造影會有1/3的缺血病人被忽略的缺血病人被忽略l 僅憑造影會有僅憑造影會有20%的沒有缺血的病人被過度治療的沒有缺血的病人被過度治療l 在造影認為的在造影認為的3支病變中，經支病變中，經FFR測量測量 l l 14% 是是 3-VDl l 43% 是是 2-VDl l 34% 是是 1-VDl l 9% 是是 0-VDl 為什么FFR？9l無論狹窄病變看起來怎么l為了理解狹窄病變對于患者的意義，l僅僅需要知道的重

10、要數字是：l 最大血管擴張時遠端灌注壓力和正常灌注壓力的比值。l這個比值決定了狹窄病變的生理學意義和其對患者的影響。為什么為什么FFRFFR？1010l FFR的特性：的特性：l 3.1 理論上，每個人、每支動脈、每個心肌床的FFR的正常值都為1；l 3.2 FFR有很清晰的閾值；l 3.3 FFR不受全身血流動力學的影響，測量重復性高；l 3.4 FFR把側枝循環的影響考慮在內；l 3.5 FFR評價狹窄程度與所支配灌注區的面積相關；l 3.6 FFR擁有極高的空間分辨率3。三、如何測量如何測量FFR？1l冠脈壓力測量的必備條件：冠脈壓力測量的必備條件：l壓力導絲（壓力感受器）l最大血管擴張

11、藥物lXpress機器如何測量FFR？2 冠脈的遠端壓力的測量時通過一根0.014” 導絲稱為PressureWire ，距離前端3cm處的一個微小的壓力感受器測得。如何測量FFR？3壓力導絲及分析儀2壓力導絲及分析儀3l 使用一根PressureWire壓力導絲和一臺儀器，可以測量FFR、CFR和溫度。l FFR是標準配置，CFR和溫度是可選配的。l 可移動、輕巧緊湊（4.4公斤）壓力導絲及分析儀4l 友好的圖形用戶界面，屏幕說明和分布指南使設置迅捷而又簡單。l 帶有顏色的快速鏈接頭使導線的連接很簡單。l 一個夾桿螺絲，使得靜脈輸液架安裝快速簡單。l 結構牢固適用于每個導管室的使用。壓力導絲

12、及分析儀5l 和大多數的主要生理檢測儀都可以兼容。l 高速PC連接傳輸數據至RadiView軟件。l 按鍵和無線遙控操作。壓力導絲及分析儀6PressureWire 壓力導絲連接處遙控接收器和待機顯示器壓力導絲及分析儀7遙控裝置固定鍵盤壓力導絲及分析儀8主動脈壓信號輸入口AO IN壓力導絲輸出PressureWire OUT主動脈壓信號輸出口AO OUT遙控裝置固定架夾桿螺絲電源進口電源開關通訊端口記憶卡固定架如何測量FFR？9AO transducerAO adapterAO transducerCathlab pressure input AOathlab pressure input P

13、resCsureWire如何測量FFR？10連接3：lAO IN AO OUTFFR測定中ATP的配制和準備l 1靜脈給藥，需使用高流量注射泵（流速999ML/小時。l 2 ATP初始濃度為20MG/2ML，需配制濃度為：1MG/MLl 3 配制方法：5支ATP（20MG/2ML)加入90ML生理鹽水，配制為1MG/ML.l 4 靜脈通路：肘正中靜脈或股靜脈（不能選擇外周靜脈，如手背靜脈，線路長，代謝快，使冠脈無法達到最大充血狀態，FFR值被高估，且FFR值會受呼吸影響，上下波動）l 5 針頭需選擇18-22G套管針，18G最佳。l 6 輸液泵流速換算公式l 建議為輸注速度140ug/kg/m

14、inl 經換算為l 體重（kg）*8.4=輸注速度（ml/小時）l 7 當FFR壓力導絲到達狹窄的最遠端時，開始打開輸液泵輸注，一般30-40秒起效，血壓下降10-15%.l 一般觀察2分鐘，輸注過程中，患者大多有憋氣的癥狀，（需提醒患者）。如何測量FFR？2指引導管測量主動脈壓Pa,壓力導絲測量冠脈遠端壓力Pd。FFRmyo = Pd/PaFFRmyo = 40/90 = 0.44如何測量FFR？3指引導管 (Pa)壓力導絲前端(radiopaque)PressureWire 壓力導絲感受器 (Pd)如何測量FFR？4l 測量步驟： l 連接電源線，連接AO IN(紅色連接線一端連接AO I

15、N，另一端連接壓力傳感器連接線），AO OUT（綠色連接線一端連接AO OUT，一端連接多導儀），打開電源開關。l 一、導管室壓力通道歸零（拿遙控器左鍵給200mmHg主動脈壓信號，此時FFR和多導儀同時顯示200mmHG壓力信號，此時說明FFR機器和多導儀串聯起來l 1.選擇ZERO CATHLAB，然后按ENTER。2.歸零完成后，選擇OK按ENTER。如何測量FFR？5l 二、校準AO主動脈壓壓力感受器l 1.選擇CAL AO，然后按ENTER。 2.打開AO主動脈壓壓力感受器，暴露于空氣中，然后按ENTER ，機器自動校對 關閉閥門，恢復壓力讀數。如何測量FFR？6l將床旁壓力傳感器通

16、大氣，按遙控器ENTER進行校零，此時屏幕右上角紅色平均壓下面出現CAL OK的綠色框，將傳感器通大氣閥門關閉，此時FFR屏幕上出現紅色主動脈波形。如何測量FFR？7l 三、校準PressureWire壓力導絲l 把導絲托盤從消毒袋中拿出，取出套管蓋子，將導絲末端灰色的連接器連接到FFR顯示屏前端連接口。l 1.連接壓力導絲，選擇CAL WIRE,后按ENTER。 2.用50ML的注射器充滿生理鹽水，充盈壓力導絲外套管，并平放之，使導絲漂浮在生理鹽水中，模擬血液的環境。然后按ENTER, 機器自動校對。直到屏幕PD（綠色）為0.如何測量FFR？7l 四、驗證AO和PressureWire壓力是

17、否相等l 1.置入壓力導絲，將壓力導絲頂端3cm處（不透X光）的壓力感受器（2毫米長，透X光）剛好暴露出導引導管頂端開口處外。撤出導引針，擰緊Y閥。l 2.驗證AO主動脈壓（Pa)和PressureWire(Pd)壓力在導引導管頂端開口處外位置是否相等。l 3.如果Pa和Pd相差大于9mmHg之內,確保AO主動脈壓換能器的固定位置與心臟持平,檢查指引導管和壓力導絲。沖洗導引導管，擰緊Y 閥，減少差值。l 4.按EQUALIZE 3秒鐘，消除任何階差。如何測量FFR？8l 五、記錄并計算FFRl 1.推進壓力導絲使其頂端3cm處壓力感受器置于狹窄處遠端。放置過程中將導絲放到位后，再連接（連接時，

18、用濕紗布擦三次，干紗布擦三次，消除雜質信號干擾，再連接）l 2.等待基準壓力讀數保持穩定。l 3.撤出導引針，擰緊Y閥，采用導管室標準規程給硝甘200ug，然后靜脈給予ATP,實現最大充血狀態，I.V.或I.C.快打快沖。l 4. 數3次心跳后，按REC開始記錄。l 5.到達最大充血狀態并完成測壓時靜脈給藥30-40秒，藥物起效，患者有憋氣等不適反應，血壓下降10-15%，觀察2分鐘按STOP/VIEW停止記錄。儀器自動顯示FFR最低值。如何測量FFR？7l 七、完成測壓后-驗證AO和PressureWire壓力是否相等l 1.回撤壓力導絲PressureWire，使壓力導絲頂端3cm處壓力感

19、受器剛好位于指引導管頂端開口處外位置。和EQUALIZE時位置一致，撤出導引針，擰緊Y閥。l 2.驗證AO（Pa）和PressureWire(Pd)壓力在該位置是否相等（階差PD9mmHg，先往上移動壓力傳感器的位置，使其差距縮小到9mmHg范圍內，再同步，反之，向下移動傳感器位置。l 4 在EQUALIZE和測定FFR時，一定要回撤導引針，擰緊Y閥。l 5 如果誤將導絲抽出，或者需要重新校零，用一個注射器抽吸鹽水后，導絲傳感器從注射器頭端放入，讓壓力傳感器漂浮在水中，把注射器水平放置，進行導絲校零。l 6 不能使用帶側孔的Guilding.如何測量FFR？10l副作用：l 房室傳導阻滯，竇緩

20、，竇停，冠脈給藥幾率高于靜脈給藥。l禁忌癥：l IIAVB或IIIAVBl 竇房結疾病l 氣管或支氣管哮喘l 對腺苷過敏如何測量FFR？11l處理方法：l 立即停藥l 讓患者咳嗽可以消除l 腺苷受體拮抗劑：氨茶堿5-15ML在1-2分鐘內注入，或250MG稀釋成20ML在5分鐘內注入。或氨茶堿不能消除缺血反應，應使用硝酸酯類藥物。FFR的應用 12l FFR應用于以下病變的意義:l 中度狹窄的病變：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）lFFR為檢測心肌缺血提供了一種非常好的方法。l 連續的病變 （單根血管多處病變，罪犯病變？累積效應？） 在同一冠脈中有多處狹窄時，FFR可以評估全部狹窄的共同影

21、響。可以像對彌漫性病變 一樣，緩慢回撤壓力導絲，連續記錄FFR，來評價狹窄的功能學意義。l 彌漫性病變（壓力回撤曲線，找出血流限制性病變所在部位，為點支架策略指導）l唯一證實彌漫性病變對血流動力學影響的方法是保持最大充血狀態的同時緩慢回撤壓力導絲，連續記錄全血管段FFR。FFR的應用 13l 左主干開口或遠端病變 （是否有臨床意義？）l 左主干病變影響重大，一旦閉塞后果嚴重。左主干病變造影較難評價，且非侵入性檢查對左主干病變作用有限。許多研究證實FFR可安全的用于評價左主干狹窄，對FFR0.75的左主干狹窄不做手術是安全的。FFR對左主干病變血運重建的臨床決策有重要指導意義。FFR的應用14l 分叉病變 （是否有臨床意義？）l分叉處病變解剖上較為復雜，在血管造影下分叉病變由于血管節段的重疊及偽像，分叉處的狹窄比較難評估，況且分叉病變的PCI較規則的狹窄更為復雜。FFR既反映狹窄程度又反映血流灌注，在評價分叉病變的作用也受到重視。FFR指導下的分叉處病變PCI策略的臨床預后更好