1、主題上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定1.提高病人交接班的準確率4.84.44.44.217.62 2.提高病例匯報的水平4.43.73.33.715.153.提高護理文件書寫水平4.43.83.83.715.744.提高靜脈穿刺成功率4.63.64.23.816.235.降低非計劃性拔管的發生率.4.84.45.03.818.016.提高尿、便標本及時送檢率3.83.03.22.812.86評分賦值說明 分數上級政策重要性迫切性圈能力1 1沒聽說過不可行一年后再說需多部門配合3 3偶爾為之較可行下次解決需一個部門配合5 5總常提醒可行盡快解決自行能解決非計劃性拔管非計劃性拔管 非計劃性拔

2、管（意外脫管）非計劃性拔管（意外脫管）(Unplanned Extubation(Unplanned Extubation，UEX)UEX)是指導是指導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔除，其中包括醫管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔除，其中包括醫護人員操作不當至拔管。護人員操作不當至拔管。非計劃性拔管發生率非計劃性拔管發生率 = =非計劃性拔管例數非計劃性拔管例數/ /置管總數置管總數* *100%100%選題理由病 人護 士醫 院提高護理質量，保證護理安全，減少醫提高護理質量，保證護理安全，減少醫療糾紛，增加患者對醫院的信任度和滿療糾紛，增加患者對醫院的信任度和滿意度，意度

3、，經濟效益與社會效益均得到提高經濟效益與社會效益均得到提高。減少工作量，提高工作效率，交接工作減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴謹更科學。更嚴謹更科學。減少患者痛苦與不適感，降低醫療成本，減少患者痛苦與不適感，降低醫療成本，保證病人就醫安全，減輕住院心理負擔，保證病人就醫安全，減輕住院心理負擔，利于疾病恢復。利于疾病恢復。 月份周次活動步驟2014 年 10 月2014 年 11 月2014 年 12 月2015 年 1 月2015 年 2 月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定- -冀迎辰活動計劃擬定- -許雙雙現狀把握- -王曉

4、琴目標設定- -王文芳解析- -張丁丁對策擬定- -姜文慧對策實施與檢討- - - - - - - - -孫作蘭效果確認- -李麗姝標準化- -忻婷婷檢討與改進- -李云成果發布注：- - - - - -為計劃線為實施線制作制作“非計劃性拔管非計劃性拔管”查檢表查檢表回顧性分析我科回顧性分析我科20142014年年6 6月至月至20142014年年1010月月8585例置管病人例置管病人共共有有1111例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關情況記錄于例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關情況記錄于查檢表，統計頻次，計算所占比例及累計百分比。查檢表，統計頻次，計算所占比例及累計百分比。 拔管

5、因素發生次數發生次數所占比例（所占比例（%）累計百分比（%）護士545.445.4患者436.481.8其它218.2100改善前柏拉圖要因篩查結果要因篩查結果拔管因素發生次數發生次數所占比例所占比例(%)護士545.4患者患者436.4根據根據80/2080/20原則（原則（80%80%的結果是由的結果是由20%20%的原因造成的）得出的原因造成的）得出：本圈改善的重點患者及護士因素所造成的非計劃性拔管。本圈改善的重點患者及護士因素所造成的非計劃性拔管。通過品管方法的目標值設定公式進行設定。通過品管方法的目標值設定公式進行設定。 目標值目標值現況值（現況值現況值（現況值改善重點改善重點圈能力

6、）圈能力） 現況值現況值= =發生例數發生例數/ /總插管例數總插管例數= =1111/ /8585= =12.912.9% % 改善重點累積百分比改善重點累積百分比= =患者因素造成意外拔管的發生患者因素造成意外拔管的發生率率+ +護士因素造成意外拔管的發生率護士因素造成意外拔管的發生率= =81.8%81.8%故本次活動的目標值：故本次活動的目標值： 12.9 （12.9% 81.8%60%）=6.6%患者因素患者因素導管因素導管因素 醫生因素醫生因素護士因素護士因素非非計計劃劃性性意意外外脫脫管管 相相關關因因素素 疾病疾病 變換體位不當變換體位不當 質量問題質量問題 躁動者躁動者 未鎮

7、靜未鎮靜拔管風險評估不到位拔管風險評估不到位宣教不到位宣教不到位 延遲拔管延遲拔管固定欠妥固定欠妥咳嗽、打咳嗽、打噴嚏噴嚏認識不足認識不足 約束不當約束不當 交班內容不詳細交班內容不詳細 舒適度知識缺乏譫妄、躁動宣教接受力差 膠布質量問題膠布質量問題 固定方法欠佳固定方法欠佳 宣教力度不夠宣教力度不夠 宣教內容不詳細宣教內容不詳細約束器具不舒適約束器具不舒適 約束方法不約束方法不當當問題點原因分析對策方案評價總分采納提案人負責者原因說明可行性圈能力為何胃管拔管發生率高導管固定方法不妥未進行規范化的培訓統一培訓各導管的固定方法504090忻婷婷忻婷婷拔管風險評估不到位護士對有拔管風險認識不足制定

8、拔管風險評估表404080許雙雙姜文慧約束不及時、到位未按規范化操作更改約束工具、 制定規范化約束流程403676王文芳王文芳健康宣教不到位護士缺乏主動溝通意識建立置管告知制度504090李麗姝王曉琴交接班不到位未進行床頭交接重新修訂管路交接內容404282冀迎辰張丁丁 住院患者管路滑脫危險因素評估表科室 姓名 性別 年齡 住院號 診斷危 險 因 素對應分值日期日期日期日期日期日期日期日期分值分值分值分值分值分值分值分值年齡70歲以上270歲以下1意識模糊3嗜睡2昏迷1情緒煩躁3焦慮2恐懼1活動術后3天內3行動不穩、使用助行器2不能自主活動1管道種類空腸營養管、氣管導管、胸、腹腔引流管3 術區

9、引流管、中心靜脈導管、PICC管2 導尿管、胃管、其他管道等1 疼痛難以耐受3可耐受1溝通差、不配合3部分配合1 總 分預防措施懸掛警示標識加強宣教妥善固定管道嚴格交接班適當約束加強巡視及護理其他評估者簽名備注：1、評估要求：留置各種導管的住院患者，當班護士均應進行首次管路滑脫危險因素評估，評分8分者，每天評估1次，病情變化，隨時評估，直至患者拔管或出院（死亡）。2、導管滑脫危險度分為：度、度、度，多條管道按危險度累加，度：評分8分，有發生導管滑脫的可能，度：8-12分，容易發生導管滑脫，度：評分12分，隨時會發生導管滑脫。管路滑脫危險因素評估表 圖 一 圖二 圖三 圖四 管路固定方法 1.選

10、擇帶有棉襯墊的約束帶，增加 約束肢體的舒適度。 2.對于手指關節過度活動，有可 能解開約束帶者，給予透氣性 好的約束手套。 3.科室示范約束的方法并進行 考核。改進約束工具規范約束方法交接班內容交接班內容 交接內容 1.置管時間 2.置管長度 3.固定是否穩妥 4.拔管風險 5.目前預防措施 6.患者對宣教內容的 理解和配合程度 留置胃管告知書留置胃管告知書 目的：保證攝入足夠的營養、水分、藥物，利于疾病 早日康復。 注意事項：1.指導患者及家屬在活動或翻身時，應先將胃管 放在合理位置，以防牽拉脫出。 2.告知患者如有打噴嚏、咳嗽先兆時，應先用 手將胃管固定，以防腹壓增大，將胃管噴出。 3.患

11、者約束期間家屬不得擅自松解約束帶，以 防不慎患者將胃管拔出。 改善后數據收集改善后數據收集 2014年年10月至月至2015年年2月月92例例置管病人置管病人共共有有4 4例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，統計如下例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，統計如下拔管因素發生次數發生次數所占比例（所占比例（%）累計百分比（%）護士25050患者12575其它125100效果確認- -有形成果改善前改善前改善后改善后改善前后柏拉圖對比改善前后柏拉圖對比效果確認目標達成率=（改善后數據-改善前數據）（目標設定值-改善前數據）100% =（4.3%-12.9%）（6.6%-12.9%）100% = 136進

12、 步 率=【（改善前數據-改善后數據）改善前數據】100% =【（12.9%4.3%）12.9%】100% =（8.6%12.9%）100% = 66.7%效果確認- -無形成果評價項目活動前活動后活動成長解決問題能力1.431.6責任心2.13.91.8團隊凝聚力1.83.82積極性1.73.21.5品管手法1.22.71.5發掘問題1.93.41.5類別 流程改善提升質量臨床路徑名稱：置管患者意外拔管風險評估編號：QCC-01主管部門：神內一病區一、 目的對置管患者及時評估，根據評估結果，及時采取預防措施，降低非計劃性拔管率。二、 適用范圍神內一病區三、 說明（一）內容1.根據患者的年齡、

13、意識、情緒、肢體活動度、對疼痛的耐受性、管道的類型及患者的配合力進行評估。2.根據評估結果，采取預防措施，并根據風險程度，不斷地進行評估。四、附則1.實施日期該標準化于 2015 年 2 月 3 日正式全面實施2.修訂依據若工作流程有所變更，則標準隨時變更。修訂次數：核定李麗姝審核劉海蘭責任人忻婷婷修訂日期：制定日期：2015.2.3類別 流程改善 提升質量 臨床路徑名稱：胃管的固定方法編號：QCC-02主管部門：神內一病區一、目的統一規范固定胃管的操作流程及方法，保證胃管固定的有效性，降低非計劃性拔管率。病房。二、適用范圍神內一病區三、說明（一）操作流程（二）內容1、用溫水清潔患者鼻尖部位皮

14、膚2、裁剪一條長 8cm、寬 2.5cm 新型彈力膠布，中間剪成 Y 形，上方留 3cm。3、未分離段固定在鼻尖部，分離部分左右分別環繞胃管。4.距鼻腔外露 10 cm 的胃管處再用高舉平臺的方法固定在患者臉頰，注意保持胃管合適的弧度，避免管道上翹對鼻腔造成壓迫。四、附則1.實施日期該標準化于 2015 年 2 月 3 日正式全面實施2.修訂依據若工作流程有所變更，則標準隨時變更。修訂次數：核定李麗姝審核劉海蘭責任人忻婷婷修訂日期：制定日期：2015.2.31.清潔患者鼻尖部皮2.選擇并裁剪膠布3.固定鼻腔部胃管4.固定胃管延長管類別 流程改善 提升質量 臨床路徑名稱：患者約束操作流程編號：Q

15、CC-03主管部門：神內一病區一、目的規范護理人員約束流程，保證約束的有效性，降低非計劃性拔管率。二、適用范圍神內一病房三、說明（一）操作流程（二）內容1.向患者及家屬講解約束的目的，患者及家屬同意后簽訂約束知情同意書、2.選擇帶有棉襯墊的約束帶，手指關節活動靈活者選擇約束手套。3.為患者實施約束，在保證患者約束肢體功能位的同時，注意約束肢體夠不著胃管，以防意外拔管。四、附則1.實施日期該標準化于 2015 年 2 月 3 日正式全面實施2.修訂依據若工作流程有所變更，則標準隨時變更。修訂次數：核定李麗姝審核劉海蘭責任人忻婷婷修訂日期：制定日期：2015.2.31.向患者講解約束的目的， 并簽

16、訂約束知情同意書2.選擇合適的約束器具3.為患者實施約束類別 流程改善提升質量臨床路徑名稱：交接班內容編號：QCC-04主管部門：神內一病區一、 目的讓接班護士掌握置管患者相情況，加強巡視，降低非計劃拔管性拔管率。二、 適用范圍神內一病區三、 說明（一）交接班程序凡是置管患者都要進行床頭交接。（二）內容1.交接置管長度、固定是否穩妥，管路周圍皮膚情況。2.交接患者是否存在意外拔管風險，目前采取的措施。3.交接患者及家屬對健康宣教的理解及配合程度。四、附則1.實施日期該標準化于 2015 年 2 月 3 日正式全面實施2.修訂依據若工作流程有所變更，則標準隨時變更。修訂次數：核定李麗姝審核劉海蘭

17、責任人忻婷婷修訂日期：制定日期：2014.2.3類別 流程改善提升質量臨床路徑名稱：留置胃管告知書編號：QCC-05主管部門：神內一病區一、 目的讓患者及家屬充分了解置管的目的及注意事項，提高防范意識和配合力，降低非計劃性拔管率。二、 適用范圍神內一病區三、 說明（一）告知程序1.置管前告知患者及家屬留置胃管的目的。2.置管后告知患者及家屬留置胃管的相關注意事項。3.留置胃管期間不斷向患者進行告知，并評價患者及家屬的理解程度。（二）內容1.置管目的：保證攝入足夠的營養、水分和藥物，利于早日康復2.注意事項：為患者演示并指導正確的活動翻身流程，防止因牽拉將胃管脫出。告知患者有打噴嚏、咳嗽先兆時，應用手先將胃管固定。四、附則1.實施日期該標準化于 2015 年 2 月 3 日正式全面實施2.修訂依據若工作流程有所變更，則標準隨時變更。修訂次數：核定李麗姝審核劉海蘭責任人忻婷婷修訂日期：制定日期：2015.2.3 活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定圈員能從各方面提出問題，積極性很高選題時要更貼近臨床工作，與存在的護理問題相結合活動計劃