1、病歷書寫規范病歷書寫規范皖北煤電集團總醫院腫瘤一科皖北煤電集團總醫院腫瘤一科杜小明杜小明1 12 2病歷書寫的種類病歷書寫的種類病歷的功能病歷的功能病歷書寫的基本要求和內容病歷書寫的基本要求和內容病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范病歷書寫的種類病歷書寫的種類住院病歷住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）門診病歷（包括急診病歷）3 3病歷的功能病歷的功能1.1. 診斷疾病的原始材料診斷疾病的原始材

2、料2.2. 醫學科研與教育的基礎資料醫學科研與教育的基礎資料3.3. 真實反映醫院的服務質量和醫療質量真實反映醫院的服務質量和醫療質量4.4. 醫療付費憑據醫療付費憑據5.5. 法律的可靠證據法律的可靠證據4 4病歷的擴展功能病歷的擴展功能6.6. 刑事或民事傷害案件中的證據刑事或民事傷害案件中的證據7.7. 商業保險理賠的依據商業保險理賠的依據8.8. 醫療鑒定依據醫療鑒定依據9.9. 醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要依據醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要依據5 5以法律法規為依據以法律法規為依據病歷書寫規范病歷書寫規范醫療護理常規醫療護理常規醫療事故處理條例醫療事故處理條例執業醫師法執業醫師法6

3、 6書寫病歷的基本要求書寫病歷的基本要求嚴肅認真，客觀如實嚴肅認真，客觀如實系統完整，條理清晰系統完整，條理清晰語言規范，描述準確語言規范，描述準確字跡清晰，切忌涂改字跡清晰，切忌涂改7 7病歷書寫的內容病歷書寫的內容一般項目一般項目8 8病歷書寫的內容病歷書寫的內容9 9病歷書寫的內容病歷書寫的內容主訴主訴是指促使患者就診的最主要原因是指促使患者就診的最主要原因作為某一系統疾病的診斷向導，要有一定意向性作為某一系統疾病的診斷向導，要有一定意向性主訴主訴= =主要癥狀主要癥狀+ +時間時間不超過不超過2020個字或三個主要癥狀個字或三個主要癥狀診斷名稱及體征一般不作為主訴，但手術或化療后再入診

4、斷名稱及體征一般不作為主訴，但手術或化療后再入院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱和診斷性術語院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱和診斷性術語1010病歷書寫的內容病歷書寫的內容現病史現病史起病情況與主要癥狀出現的時間：起病情況與主要癥狀出現的時間：包括發病緩急，有無包括發病緩急，有無前驅癥狀，有無病因和誘因前驅癥狀，有無病因和誘因主要癥狀的特點：主要癥狀的特點：包括部位、性質、程度和持續時間，包括部位、性質、程度和持續時間，以及緩解或加劇等變化以及緩解或加劇等變化病情發展和演變過程：病情發展和演變過程：主要癥狀的變化和新癥狀的出現，主要癥狀的變化和新癥狀的出現，癥狀是持續性還是間歇性，是進行性加

5、重還是逐漸好轉、癥狀是持續性還是間歇性，是進行性加重還是逐漸好轉、緩解，加重者是否有加重因素等。緩解，加重者是否有加重因素等。伴隨癥狀：伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過程，與其他癥狀之間的相互關系程，與其他癥狀之間的相互關系1111病歷書寫的內容病歷書寫的內容現病史現病史記錄與鑒別診斷有關的陰性資料記錄與鑒別診斷有關的陰性資料診治經過：診治經過：何時就診，檢查結論，診斷何病，經何種治何時就診，檢查結論，診斷何病，經何種治療，所用藥物名稱、劑量及療效療，所用藥物名稱、劑量及療效一般情況：一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、精神、體患病以來

6、的飲食、大小便、睡眠、精神、體力及體重變化等情況力及體重變化等情況其他：其他：凡與現患病直接有關的病史應包括在內。若存在凡與現患病直接有關的病史應包括在內。若存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史可分段敘述兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史可分段敘述1212病歷書寫的內容病歷書寫的內容現病史現病史現病史的時間應與主訴保持一致現病史的時間應與主訴保持一致既往所患疾病與本次疾病有關，記錄在現病史，無關，既往所患疾病與本次疾病有關，記錄在現病史，無關，記錄在既往史記錄在既往史時間用倒推法，數字前后一致時間用倒推法，數字前后一致應精煉，類同的癥狀不需反復描述，但癥狀的性質、程應精煉，類同的癥狀不需反復

7、描述，但癥狀的性質、程度等發生變化時，應記錄病情變化度等發生變化時，應記錄病情變化1313病歷書寫的內容病歷書寫的內容既往史既往史本次發病以前的健康狀況回顧本次發病以前的健康狀況回顧預防接種史及傳染病病史預防接種史及傳染病病史藥物及其他過敏史藥物及其他過敏史手術、外傷史及輸血史手術、外傷史及輸血史過去健康狀況及疾病的系統回顧過去健康狀況及疾病的系統回顧呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、造血系統、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、造血系統、內分泌及代謝系統、神經系統及精神狀態、肌肉骨骼系統內分泌及代謝系統、神經系統及精神狀態、肌肉骨骼系統1414病歷書寫的內容病歷書寫的內容既往史既往

8、史按時間先后順序記錄按時間先后順序記錄診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態狀態診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉歸診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉歸1515病歷書寫的內容病歷書寫的內容個人史個人史出生地及居留地區：出生地及居留地區：居留時間，有無血吸蟲病疫水接觸居留時間，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區及接觸情況史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區及接觸情況職業及工作條件：職業及工作條件：工種、勞動環境、毒物的接觸情況和工種、勞動環境、毒物的接觸情況和時間時間冶游史：冶游史：有無婚外性行為，是否患過淋病性

9、尿道炎、尖有無婚外性行為，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣及下疳等銳濕疣及下疳等習慣和嗜好：習慣和嗜好：生活、飲食習慣，煙、酒嗜好（量和時生活、飲食習慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品間），其他異嗜物和麻醉毒品1616病歷書寫的內容病歷書寫的內容個人史個人史月經史：初潮年齡月經史：初潮年齡 行經期（天）行經期（天） 末次月經時間（或末次月經時間（或閉經年紀）閉經年紀） 月經周期（天）月經周期（天）婚育史：婚姻狀況，結婚、離婚年齡，對方狀況，夫妻婚育史：婚姻狀況，結婚、離婚年齡，對方狀況，夫妻關系，妊娠與生育次數和年齡，生產情況，流產次數，關系，妊娠與生育次數和年齡，生產情況，流產次

10、數，兒女健康情況兒女健康情況1717病歷書寫的內容病歷書寫的內容家族史家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否患有與父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否患有與患者相同的疾病，如有死亡者，應記錄其死亡原因患者相同的疾病，如有死亡者，應記錄其死亡原因及年齡及年齡家族中有無患結核、肝炎、性病等傳染性疾病患者家族中有無患結核、肝炎、性病等傳染性疾病患者家族中有無遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等家族中有無遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等1818病歷書寫的內容病歷書寫的內容體格檢查體格檢查1919病歷書寫的內容病歷書寫的內容體格檢查體格檢查2020病歷書寫的內容病歷書寫的內容- -專科情況專科情況主要記

11、錄與本專科有關的體征主要記錄與本專科有關的體征對可捫及的體表腫塊、全身淋巴結應進行認真仔細檢對可捫及的體表腫塊、全身淋巴結應進行認真仔細檢查，并進行詳細描述（腫塊或淋巴結部位、大小、數查，并進行詳細描述（腫塊或淋巴結部位、大小、數量、質地、活動度觸痛，腫塊表面皮膚的改變）量、質地、活動度觸痛，腫塊表面皮膚的改變）對胃腸道、盆腔以及前列腺的腫瘤必要時要行肛檢對胃腸道、盆腔以及前列腺的腫瘤必要時要行肛檢2121病歷書寫的內容病歷書寫的內容輔助檢查輔助檢查實驗室及器械檢查：實驗室及器械檢查：記錄與診斷相關的門診和其他醫院記錄與診斷相關的門診和其他醫院檢查的結果，并注明檢查醫院及日期檢查的結果，并注明

12、檢查醫院及日期2222病歷書寫的內容病歷書寫的內容診斷診斷診斷名稱應確切規范，分清主次，按順序排列，主要疾病在診斷名稱應確切規范，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，伴發病在最后。診斷應盡量包括病因診前，次要疾病在后，伴發病在最后。診斷應盡量包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期初步診斷：初步診斷：入院時的診斷一律寫初步診斷入院時的診斷一律寫初步診斷入院診斷：入院診斷：即患者住院后，主治醫師第一次檢查患者所確定即患者住院后，主治醫師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后的診斷，必須在入院后4848小時內完成小時內完成修正診

13、斷（包括補充診斷）：修正診斷（包括補充診斷）：凡以癥狀或體征待診的診斷以凡以癥狀或體征待診的診斷以及初步診斷，入院診斷不完善或不符合的，上級醫師應做出及初步診斷，入院診斷不完善或不符合的，上級醫師應做出修正診斷修正診斷2323病歷書寫的內容病歷書寫的內容診斷診斷臨床診斷的內容與格式臨床診斷的內容與格式病因診斷病因診斷 風濕性心臟病風濕性心臟病病理診斷病理診斷 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病生診斷病生診斷 心功能心功能IIII級級并發癥并發癥 心房顫動心房顫動伴隨癥伴隨癥 肺炎肺炎2424病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范書寫過程中錯誤可用雙線劃在錯字上書寫過程中錯誤可用雙線劃在錯字上 體檢體檢 健健 某

14、某某某某某20112011年年6 6月月2828日日時間時間2424小時制小時制 2525病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范每個醫囑應當只包含一個內容，時間具體到分鐘每個醫囑應當只包含一個內容，時間具體到分鐘搶救記錄、搶救醫囑應當在搶救結束后，搶救記錄、搶救醫囑應當在搶救結束后，6 6小時內據實補小時內據實補記，并加以注明記，并加以注明急診病歷記錄、病危患者的病程記錄時間，搶救記錄中急診病歷記錄、病危患者的病程記錄時間，搶救記錄中的搶救時間，要具體到分鐘的搶救時間，要具體到分鐘醫囑單上要有醫囑醫生和執行護士的親筆簽名醫囑單上要有醫囑醫生和執行護士的親筆簽名2626病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范

15、入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫師于患者入院入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫師于患者入院2424小時內完成小時內完成首次病程由經治醫師或接診醫師在患者入院首次病程由經治醫師或接診醫師在患者入院8 8小時內完成小時內完成主治醫師查房記錄應當在患者入院主治醫師查房記錄應當在患者入院4848小時內完成小時內完成出院記錄由經治醫師在患者出院出院記錄由經治醫師在患者出院2424小時內完成小時內完成2727病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應當特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備行為能力時，由患者本人簽署知情

16、同意書。患者不具備行為能力時，由法定代理人簽字；患者無法簽字，應由其近親屬簽字，由法定代理人簽字；患者無法簽字，應由其近親屬簽字，沒有近親屬的，應由關系人簽字；為搶救患者，在法定沒有近親屬的，應由關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字2828病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范死亡記錄由經治醫師在患者死亡死亡記錄由經治醫師在患者死亡2424小時內完成小時內完成死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成手術記錄由術者

17、于手術記錄由術者于2424小時內完成，特殊情況由第一助手書寫小時內完成，特殊情況由第一助手書寫時，要有術者簽名時，要有術者簽名術后首次病程記錄應當由手術醫師在患者術后即刻書寫完成術后首次病程記錄應當由手術醫師在患者術后即刻書寫完成2929病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范病危患者根據病情變化，隨時書寫病程記錄，每天至少病危患者根據病情變化，隨時書寫病程記錄，每天至少1 1次，次，記錄時間具體到分鐘記錄時間具體到分鐘病重患者至少病重患者至少2 2天一個病程天一個病程病情穩定患者，至少病情穩定患者，至少3 3天一個病程天一個病程病情穩定慢性患者，至少病情穩定慢性患者，至少5-75-7天一個病程天一個病程3030病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范病程記錄須包括：病程記錄須包括：病人的一般情況及主訴不適癥狀、體檢的病人的一般情況及主訴不適癥狀、體檢的重要發現或變化、輔助檢查的結果回示及其判斷、診治工作重要發現或變化、輔助檢查的結果回示及其判斷、診治工作的進展情況、分析病人病情變化可能的原因及處理意見的進展情況、分析病人病情變化可能的原因