1、病毒性肝炎合并脂肪肝的治療策略病毒性肝炎合并脂肪肝的治療策略NP-ESS-20170118-3目目 錄錄 病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病學病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病學 慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略 慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略全球和中國肝病的病因分布全球和中國肝病的病因分布Wang FS, et al. Hepatology. 2014 ;60(6):2099-108HBVHBV感染和脂肪肝是我國最主要的肝病病因。感染和脂肪肝是我國最主要的肝病病因。14%-71%的慢乙肝患者合并脂肪肝的慢乙肝患者合并脂肪肝Raluca Pais, et al. Clin Liver Dis

2、 18 (2014) 165178歐洲和中東地區歐洲和中東地區亞太地區亞太地區40-86%的的慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎患者合并脂肪肝患者合并脂肪肝T Asselah, et al. Gut 2006;55:123130中國慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者中國慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者脂肪肝的流行情況脂肪肝的流行情況Raluca Pais, et al. Clin Liver Dis 18 (2014) 165178合并脂肪肝合并脂肪肝對慢性病毒性肝炎患者臨床預后的影響對慢性病毒性肝炎患者臨床預后的影響肝硬化肝硬化風險風險肝細胞癌肝細胞癌風險風險范建高. 中華肝臟病雜志; 2009;17(11

3、):801-805問問 題題 如何如何正確理解病毒肝與脂肪肝之間的關系正確理解病毒肝與脂肪肝之間的關系？ 如何治療病毒肝合并脂肪肝的患者？如何治療病毒肝合并脂肪肝的患者？病毒性肝炎（乙型、丙型）病毒性肝炎（乙型、丙型） 脂肪肝脂肪肝 ？病毒性肝炎（乙型、丙型）病毒性肝炎（乙型、丙型） + + 脂肪肝脂肪肝 ？以治療脂肪肝為主？以治療脂肪肝為主？以治療病毒肝為主？以治療病毒肝為主？雙管齊下？雙管齊下？目目 錄錄 病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病學 慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略 慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略肝臟在肥胖相關并發癥發病機制中的肝臟在

4、肥胖相關并發癥發病機制中的關鍵角色關鍵角色Thomas Karlas, et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013; 27:195208HBV 感染與代謝綜合征：事實還是虛構？感染與代謝綜合征：事實還是虛構？Chia-Chi Wang, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug 5. doi: 10.1111/jgh.12700. Epub ahead of printHBV感染與代謝綜合征的相互關系：感染與代謝綜合征的相互關系：臨床研究

5、匯總臨床研究匯總研究設計研究設計樣本量樣本量結果結果Jarcuska PCross-section855A higher viral load in patient of chronic HBV infection with metabolic syndrome than those without.Chung THCross-section9474HBV infection was negatively associatedwith metabolic syndrome in men.Jinjuvadia RLarge population databaseChronicHBV: paste

6、xposure toHBV=593594:7280620Chronic HBV infection was inversely associatedwith metabolic syndromeLi WC2013Case series26305The prevalence of metabolic syndromewas not different between HBV and non-HBV patientsLi X2012Case series138Metabolic syndrome in HBV patientscorrelated with insulin resistance a

7、nd less effect of virusWong VW2012Case series1013HBV infection is associated with lower prevalence of metabolic syndrome than controls (11% vs. 20.2%; p=0.034)Jan CF 2006Population basedCross-sectional study53528There was an inverse association betweenmetabolic syndrome and HBV infection.Chia-Chi Wa

8、ng, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug 5. doi: 10.1111/jgh.12700. Epub ahead of print慢性慢性HBV感染與代謝綜合征相關性的薈萃分析感染與代謝綜合征相關性的薈萃分析Chia-Chi Wang, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug 5. doi: 10.1111/jgh.12700. Epub ahead of printOR= 0.82合并代謝綜合征合并代謝綜合征(包括脂肪肝包括脂肪肝)對對HBV肝病進展的影響肝病進展的影響肝纖維化肝纖維化肝硬化肝硬化研

9、究者研究者主要結論主要結論來源來源Mena , et al. 慢性非活動性HBV攜帶者，代謝綜合征與纖維化發展有關J Gastroenterol Hepatol. 2014 Jan;29(1):173-8.Wong GL, et al. 慢性乙肝患者合并代謝綜合征增加肝纖維化進展風險Aliment Pharmacol Ther. 2014 Apr;39(8):883-93.Wong GL, et al. 慢性乙肝患者，代謝綜合征增加肝硬化風險Gut. 2009;58(1):111-7.Huang YW, et al. 慢性乙肝合并新發糖尿病的患者，肝硬化和失代償風險增加Clin Infect

10、Dis. 2013. Epub ahead of print.Lin YC, et al. HBV攜帶者合并超聲下脂肪肝：對臺灣成年人的肝損傷有協同作用World J Gastroenterol. 2007;13(12):1805-10.風險風險HBV攜帶者合并攜帶者合并超聲下超聲下脂肪肝脂肪肝對肝臟損傷具有協同作用對肝臟損傷具有協同作用Yu-Cheng Lin, et al. World J Gastroenterol 2007 ; 13(12): 1805-1810A cross-sectional retrospective analysis of health records incl

11、uding medical history, physical examination, abdominal sonogram, blood biochemistry and hepatic virological tests. We utilized the Students t-test, chi-square, multivariate logistic regression and synergy index to assess risks for LD.合并合并NAFLD的的CHB患者肝酶和肝組織學患者肝酶和肝組織學分期比不合并分期比不合并NAFLD的的CHB升高升高Arezoo E

12、stakhri, et al. Open Journal of Gastroenterology, 2012, 2:18-21 retrospectively evaluated 94 “eAg” negative CHB patients (with NAFLD: 44, without NAFLD: 50). In the NAFLD group, increase in AST, ALT, stage (P = 0.002), grade, and total score of liver biopsy were independently related to non-alcoholi

13、c fatty liver disease, while HBV-DNA viral load did not correlate with the presence of a fatty liver. 慢性病毒性肝炎合并慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的治療策略脂肪肝的治療策略整體治療的前提：整體治療的前提：脂肪肝的基礎治療脂肪肝的基礎治療最根本的治療：最根本的治療：抗抗病毒治療病毒治療重要組成部分：重要組成部分：保肝藥物保肝藥物改變改變生活方式生活方式治療原發病和去除治療原發病和去除相關危險因素：肥相關危險因素：肥胖、胖、2型糖尿病型糖尿病抗病毒藥物抗病毒藥物保肝藥保肝藥物一般可選用物一般可選用多

14、烯磷酯酰膽堿、水多烯磷酯酰膽堿、水飛薊素等飛薊素等1-2種，治療種，治療半年至半年至1年以上。年以上。施軍平, 等. 實用肝臟病雜志, 2008; 11(4):278-280改變生活方式改變生活方式通過健康宣教以及心理和行為修正治療，做到“合理膳食、合理膳食、增加增加運動、節制飲酒、慎用肝毒運動、節制飲酒、慎用肝毒藥物以及避免接觸肝毒物質藥物以及避免接觸肝毒物質”。施軍平, 等. 實用肝臟病雜志, 2008; 11(4):278-280抗炎保肝類藥物治療病毒性肝炎合并脂肪肝抗炎保肝類藥物治療病毒性肝炎合并脂肪肝1. 應用IFN-類抗病毒治療時，ALT10ULN，TBIL50mol/L的患者；或

15、使用過程中ALT或AST繼續上升10ULN2. 應用NUCs過程中少數ALT持久波動或ALT復升（除外耐藥因素）者（必要時尋找其他病因，相應處置）3. 使用抗病毒藥物正規治療中，ALT、AST仍異常者（必要時尋找其他病因，相應處置）4. ALT、AST異常，但暫不宜應用IFN-及NUCs治療的CHB、CHC、肝硬化代償或失代償患者。中華醫學會感染病學分會，肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會. 中國實用內科雜志, 2014;34(2): 152-162針對病毒感染合針對病毒感染合并脂肪肝的患者，并脂肪肝的患者，是否適用？是否適用？抗炎保肝藥物顯著改善抗炎保肝藥物顯著改善乙肝合并乙肝合并脂肪肝患者

16、脂肪肝患者的肝生化指標的肝生化指標選擇病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例對照組:一般治療+肝炎治療；治療組:一般治療+肝炎治療+多烯磷脂酰膽堿膠囊 2片/次 3次/日；療 程:3個月姜寧華.易善復治療病毒性肝炎合并脂肪肝臨床療效評估. 中國現代應用藥學.2004;21(3):235-7抗炎保肝藥抗炎保肝藥物治療物治療顯著改善乙肝合并顯著改善乙肝合并脂肪肝患者脂肪肝患者的影像學的影像學 選擇病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例 對照組:一般治療+肝炎治療；治療組:一般治療+肝炎治療+多烯磷脂酰膽堿膠囊 2片/次 3

17、次/日；療 程:3個月組組間比較間比較，p2 log 10n=17n=15All patients were offered standard combined antiviral therapy Peg-interferon alpha 2b 1.5 mg/kg body weight/weekly and ribavirin 10001200 mg/daily) for at least three months for non-responders (same virological load before and after) and for 12 months if responde

18、rs or partial responders (decrease in HCV-RNA 2 log 10)P=0.035 X2有效的有效的抗病毒治療抗病毒治療顯著改善基因顯著改善基因3型丙肝患者脂肪肝型丙肝患者脂肪肝情況情況L Castera, et al. Gut 2004;53:420424A total of 151 patients (37 with HCV genotype 3; 114 with HCV non-3 genotypes) were selected to study the relationship between steatosis evolution and

19、 HCV clearance after antiviral treatment in patients with chronic hepatitis C and paired liver biopsiesImprovement was defined as a decrease of at least one grade between the two biopsies; stability was defined as identical grades between the two biopsies; worsening of steatosis was defined as an in

20、crease of at least one grade between the two biopsies抗病毒治療后與脂肪肝改善相關的抗病毒治療后與脂肪肝改善相關的獨立影響因素獨立影響因素L Castera, et al. Gut 2004;53:420424A total of 151 patients (37 with HCV genotype 3; 114 with HCV non-3 genotypes) were selected to study the relationship between steatosis evolution and HCV clearance afte

21、r antiviral treatment in patients with chronic hepatitis C and paired liver biopsies服用胰島素服用胰島素增敏增敏劑二甲雙胍劑二甲雙胍有效改善基因有效改善基因1型丙肝型丙肝患者胰島素患者胰島素抵抗抵抗Peg 干擾素-+利巴韋林+二甲雙胍Peg 干擾素-+利巴韋林Jian-Wu Yu, et al. International Journal of Infectious Diseases 2012;16 :e436e441P50%有效有效P=0.016治療24周時，慢性丙肝患者的生化（ALT）應答率ALT降低50%

22、的病人比例71.4%50.9%0%10%20%30%40%50%60%70%80%IFN+PPC（n=70）IFN+安慰劑（安慰劑（n=59）試驗發現， IFN+PPC組比 IFN+安慰劑組可實現更好的ALT治療反應率。在 24周時，ALT降低50%的病人比例IFN+PPC組顯著多于IFN+安慰劑組。表明，多烯磷脂酰膽堿膠囊可以改善病毒性肝炎患者的肝功能水平改善病毒性肝炎患者的肝功能水平，有效治療病毒性肝炎?；A治療: a-干擾素Hep.B: 5 mio I.U. s.c. 3x 每周，24周，Hep.C: 3 mio I.U. s.c. 3x 每周，24周。試驗藥物:3 x 2 膠囊， PPC 每日使用 (1.8 g/天)或 3x 2 膠囊，安慰劑每日使用24周，有效者（ALT 下降 50）繼續治療24周，176 病人完成試驗: Hep.B. 22/25（47）， Hep.C