1、腹內疝影像診斷 腹內疝定義n腹內疝是指腹腔內臟器或組織通過腹膜或腸系膜正常或異常的孔道、裂隙離開原有位置而進入腹腔內的某一解剖間隙 。n其發病率低(約0.2%0.9%)，為小腸梗阻一少見病因（約5.8%）。然而，腹內疝易并發腸絞窄或缺血，致死率高（75%），因此早期診斷和手術治療至關重要，但由于缺乏特異性癥狀及體征，且多與性別和年齡無關，其術前診斷困難 腹內疝的分型n根據發生位置Meyers提出的腹內疝傳統分型已被廣泛接受，包括十二指腸旁疝（53%）、盲腸周圍疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、經腸系膜疝（8%）、乙狀結腸周圍疝（6%）、吻合口后方疝（5%）1。此外尚有較少見的經網膜疝及

2、發生在盆腔的膀胱上疝、經子宮闊韌帶疝、Douglas疝等。 根據發生原因n腹內疝又可分為先天性和后天性兩類：n先天性：是指因胚胎發育過程中腸管旋轉或腹膜附著異常等先天性因素所致腹膜隱窩大而深，腹膜、網膜或腸系膜存在缺損，或Winslow孔過大，腸管可經此疝入。包括十二指腸旁疝、Winslow孔疝、部分乙狀結腸周圍疝、部分盲腸周圍疝、部分經腸系膜疝等 n是指后天因素如手術、外傷、炎癥等所致腹膜或腸系膜的異常孔隙，腸管可經此疝入。包括部分經腸系膜疝、吻合口后疝、部分乙狀結腸周圍疝和部分盲腸周圍疝等。 根據疝的結構 n可按有無疝囊分為真疝和假疝 。n臟器疝至另一個腹膜囊隱窩，具有疝囊而稱真疝。 n先

3、天性腹內假疝指腸管經大網膜、腸系膜裂孔疝入的內疝，而后天性腹內疝均為假疝。 A:paraduodenal 十二指腸旁B:foramen of winslow 網膜孔C:intersigmoid 乙狀結腸間的D:pericecal 盲腸周圍E:transmesenteric 腸系膜缺口疝F:retroanastomotic 吻合口后間隙不同類型腹內疝的臨床和影像學表現n十二指腸旁疝此型為最常見類型，約占全部內疝的53%。與其他類型內疝不同，十二指腸旁疝的發生有性別傾向，男性發病率約為女性的3倍。包括左側及右側兩種亞型，其中前者常見（約占3/4），二者臨床表現相似，均為先天性疝，有疝囊，但胚胎學發

4、育病理基礎卻不同 。 左側十二指腸旁疝n為小腸腸袢經Landzerts陷窩（十二指腸旁隱窩）向后下疝至十二指腸升段的左側，可達左側結腸系膜深面。nLandzerts陷窩位于十二指腸升段的左后方，前界為覆蓋走行于陷窩左側的腸系膜下靜脈及左結腸動脈升支的腹膜皺襞，認為其形成與發育中降結腸系膜的先天性缺損有關 左側十二指腸旁疝示意圖左側十二指腸旁疝n臨床上，病人常表現為慢性食后腹痛、惡心，癥狀可追溯至兒時。十二指腸旁疝易自行緩解，癥狀間斷發作。n消化道造影檢查中，表現為左上腹十二指腸升段左側的小腸腸袢聚集成團，可致遠端橫結腸、十二指腸空腸曲向下移位，壓迫胃后壁使其呈鋸齒狀。n CT可更清楚顯示疝入腸

5、袢的位置，可位于Treitz韌帶左側、胃與胰腺之間，或胰腺后方，或橫結腸及左側腎上腺之間，腸系膜血管的改變包括供應疝入腸段的腸系膜血管向疝口處拉伸、糾集、擴張充血，腸系膜下靜脈及左結腸動脈升支位于疝囊頸前界并可向左側移位。 Axial CT scans demonstrate bowel whin the bowel loops interposed between the stomach and pancreas ,some mass effect on the posterior stomch wall ,thickened bowel wall,and engorged mesenter

6、ic vessels.A:axial contrast-enhanced CT scan in 11-year-old boy shows small-bowel loops(arrow) between stomach and pancreas.B: A:axial contrast-enhanced CT scan in 28-year-old man shows small-bowel loops(white arrow) behind pancreas(P) black arrow indicates stomach .C:axial contrast-enhanced CT scan

7、 in 36-year-old man shows small-bowel loops(arrow) displaying inferior mensteric vein(arrowhead) to left .D:coronal construction of contrast-enhanced CT deta set in 28-year-old man shows small-bowel loops between transverse colon(T) and left adrenal gland(arrow).A: contrast-enhanced CT scan of the u

8、pper abdomen shows a saclike mass of dilated jejunal loops between the pancreatic head (P) and stomach.The descending mesocolon(D) and stomach are displaced laterally.The dilated inferior mesenteric vein is located at the anterior border of the encapsulated loops.B:CTscan obtained 20mm a shows crowe

9、d and engorged mesenteric vessels(arrow) at the fossa of Landzert(L) 。J(jejunal loops),S(stomach),arrowhead(the inferior mesenteric vein )C:CT scan of the midabdomen shows the inferior mesenteric vein(arrowhead).This vessel is a landmark for the inferior mesocolon.Which is located at the anteromedia

10、l border of the encapsulated jejunal loops(J).D:diagram(coronal view) of the surgical findings shows that the fossa Landzert is 4cm in diameter(arrowhead)E:unenhanced axial CT scan in 35-year-old men show envidence of small-bowel obstruction of herniated contents as multiple loops of dilated small b

11、owel(arrow)with fluid-fluid levels noted.D:纜繩征右側十二指腸旁疝 n為小腸腸袢經Waldeyers陷窩（十二指腸結腸系膜隱窩）疝至十二指腸降段后下方，可達右側結腸系膜深面。n該陷窩位于十二指腸降段下方、腸系膜上動脈后方，為空腸系膜起始部的缺損，認為與胚胎發育中中腸旋轉異常有關，見于小于1%的人群。n臨床表現與左側十二指腸旁疝相似，可表現為慢性食后痛。n消化道造影顯示位于十二指腸降段后下方的由小腸腸管聚集而成的較大且固定的卵圓形團塊。 右側十二指腸旁疝示意圖 CT表現 n右中腹部一簇小腸腸袢被膜性結構包繞所形成的團塊，可見腸梗阻表現 。n血管的改變包括

12、腸系膜血管充血，腸系膜上動、靜脈的空腸支環繞至主干的右后方，以供應疝入的空腸，還可見腸系膜上動脈、右結腸靜脈位于疝囊頸的前界，且受推壓向前移位。 n還可發現其他發育異常如腸系膜上靜脈位于腹側或左側，或無十二指腸水平段，從而有利于此型疝診斷。 c b aa:enhanced axial CT scan of upper abdomens suggest presence or right-side paraduodenal hemia :distended small-bowel loop with air-fluidlevel protrudes behind second portion d

13、uodenum.b:arrowhead,herniated loops.c:arrow,superior mesenteric artery located at anterior margin or neck of hernial sac.右側十二指腸旁疝 A:abdomen reveals presence of large right-side paraduodenal hemia marked by clustering encapsulation of small bowel loops in right midabdomen.B:arrowhead,superior mesente

14、ric artery.盲腸周圍疝 n約占全部內疝的13%，可為先天性或后天性 。n盲腸周圍的腹膜皺襞形成四個不同的隱窩，分別為位于升結腸內側回腸上方的回盲上隱窩，回盲部下方的回盲下隱窩，盲腸后下方的盲腸后隱窩，以及位于盲腸外側的結腸旁溝，腸管可向以上4個隱窩疝入。n臨床表現為反復發作的劇烈右下腹痛，易與腸炎性疾病、闌尾病變或其他原因導致的腸梗阻相混淆，臨床診斷難。n平片示小腸梗阻及位于盲腸后外方擴張的回腸袢，消化道造影示回腸位置異常，斜位及側位顯示回腸固定在盲腸的后外方。n CT表現為盲腸及升結腸后外方的一簇固定擴張的小腸腸袢，可占據右結腸旁溝，可見腸梗阻征象，盲腸受壓向前內方移位。 盲腸周圍

15、疝示意圖盲腸周圍疝A:single anteroposterior radiograph from barium enema study shows retrograde filling of herniated distalileum(arrow) as loop of ileum pass posterior to cecum(C) through defect ileocecal.B:arrowhead, small bowel loops .asterisk,cecumWinslow孔(網膜孔)疝 n為小腸或其他臟器經Winslow孔疝入網膜囊內，為先天性，約占全部內疝的8%。 nWi

16、nslow孔（網膜孔）為一正常解剖結構，位于小網膜游離緣后方，上界為肝尾葉，下界為十二指腸上部，前界為肝十二指腸韌帶及其內走行的膽總管、肝固有動脈及肝門靜脈，后界為腹膜覆蓋的下腔靜脈，網膜囊借此孔與腹膜腔其余部分相通。此型疝約2/3疝內容物只包含小腸，剩余1/3尚可包括盲腸和升結腸，偶有膽囊、橫結腸及網膜疝入。 n臨床多為中年患者，典型表現為突發的嚴重、進展性腹痛及腸梗阻體征，也可因疝內容物壓迫胃而產生相應癥狀，偶見因疝內容物壓迫膽總管導致的黃疸或膽囊擴張。癥狀發作前常有腹內壓增高，如分娩、排便等。n平片典型表現為上腹胃后內方有聚集的局限性含氣腸袢，伴小腸梗阻。 Winslow孔(網膜孔)疝

17、立位平片Winslow孔(網膜孔)疝CT表現n門腔靜脈間隙、胃與胰之間多發充氣的腸袢，管腔內可見氣液平面，朝向Winslow孔的腸袢逐漸變尖呈“鳥嘴征”，且腸系膜血管拉直、進入網膜孔內，胃受壓向前移位。 n如果胃結腸韌帶或肝胃韌帶存在缺損，疝入網膜囊內的腸管可再次疝入腹膜腔，此時易致腸絞窄、缺血。因盲腸及膽囊可疝入，所以必須確定二者的位置，以防漏診。n Winslow孔疝的影像學表現常與左側十二指腸旁疝相似，二者之間重要的鑒別點為后者有包繞疝入腸管的膜性結構，而前者則無；此外前者疝入點相對較高，且位于脊柱的右側，前方有肝門，而后者疝入點相對較低，且位于脊柱的左側，前方有腸系膜下靜脈及升結腸動脈

18、左支，而橫結腸受壓向下移位更多見于左側十二指腸旁疝。 Winslow孔疝示意圖 Winslow孔(網膜孔)疝經腸系膜疝 n為腸管經小腸系膜或結腸系膜缺孔的疝出，為后天性，無疝囊，約占全部內疝的8%。n近年來隨原位肝移植及胃分流術等伴有Roux-en-Y吻合術式的廣泛應用，經腸系膜疝發病率增加，在某一研究中已超過十二指腸旁疝。n在兒童中，經腸系膜疝為腹內疝的最常見類型，約占35%，多起因于靠近Treitz韌帶或回盲部的小腸系膜局部先天性缺損 。n臨床多表現為腸梗阻癥狀和體征，包括臍周痛、腹絞痛、惡心、腹脹，因殘胃分泌少且Roux腸袢可接受梗阻上方的分泌物，嘔吐較少見。癥狀發生較其他類型內疝迅速，

19、經腸系膜疝多數發生于術后1個月之后，而不同于術后第一個月內最常見并發癥的腸粘連。 經腸系膜疝影像學表現n平片可顯示腸梗阻。n CT表現為疝入的腸袢緊鄰腹壁，無網膜脂肪被覆，聚集成簇，位于結腸外側，致鄰近結腸向中央移位（如橫結腸向背側和/或尾側移位，升、降結腸向內側移位） 。n輸入及輸出段腸管在疝口處受壓、擁擠、可呈“鳥嘴征”改變；并可見腸梗阻征象，近段腸管擴張，遠端腸管萎陷；腸系膜血管改變包括腸系膜動、靜脈主干向右側移位，系膜血管向疝口糾集、充血、拉伸、移位。疝入的腸袢可發生扭轉，形成閉袢性腸梗阻，易致腸缺血，出現相應表現。此型疝與腸管自粘連帶下方脫出形成的閉袢性腸梗阻鑒別困難。 經腸系膜疝示意圖經腸系膜疝CT表現a:S:dilated and fluid-filled small bowel loops.arro